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La documentazione sanitaria: cartella clinica registri nosologici Registri di pronto soccorso Scheda dimissione ospedaliera Cartella infermieristica Registro.

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Presentazione sul tema: "La documentazione sanitaria: cartella clinica registri nosologici Registri di pronto soccorso Scheda dimissione ospedaliera Cartella infermieristica Registro."— Transcript della presentazione:

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2 La documentazione sanitaria: cartella clinica registri nosologici Registri di pronto soccorso Scheda dimissione ospedaliera Cartella infermieristica Registro dei rapporti registro delle consegne Scheda delle consegne personalizzate Registro carico e scarico stupefacenti

3 Cartella clinica atto pubblico di fede privilegiata Cass n. 9872, IV Sez. 1975: Sono da considerarsi atti pubblici di fede privilegiata tutti quelli che, indipendentemente dalla loro revocabilità o non definitività, il pubblico ufficiale forma nellesercizio di una speciale potestà di accettazione conferitagli dalla legge, dai regolamenti e dallordinamento interno dellente nel cui nome e conto latto è formulato …

4 La cartella clinica scopo principale: documentare landamento della malattia, i medicinali somministrati e le terapie praticate, lesito della cura, la data di ricovero e la dimissione. Responsabile è il Primario Art. 7 DPR , n 128: è responsabile della regolare compilazione delle cartelle cliniche, dei registri nosologici e della loro conservazione (fonte normativa non più in vigore però mai sostituita). Va conservata PER SEMPRE (Circ. Min. Sanità del 19 dic 1996) Compito dellInfermiere la custodia sino alla consegna agli archivi centrali

5 Responsabilità Il Primario è responsabile dellesattezza e sufficienza della cartella Le singole verbalizzazioni sono di responsabilità dellautore delle stesse

6 Corte Cassazione La cartella clinica acquista il carattere di definitività in relazione ad ogni singola annotazione ed esce dalla sfera della disponibilità del suo autore nel momento stesso in cui ogni singola annotazione viene registrata Pertanto: ogni singola annotazione assume autonomo valore documentale e ogni alterazione del contenuto esporrebbe a responsabilità penale lautore

7 Competenze Infermiere Il mansionario disponeva che infermieri dovevano: a) Annotare sulle schede cliniche gli abituali rilievi di competenza (temperatura, polso, respiro, pressione, secreti, escreti); b) Conservare tuta la documentazione clinica, sino alla consegna agli archivi centrali. c) Linfermiere si ritiene possa anche compilare il frontespizio (dati anagrafici).

8 Art. 476 c.p. Falso materiale Falso materiale: contraffazione di documento, cancellando o alterando il documento stesso (es. cancellare un dato valore che si era rilevato).

9 Art. 479 c.p. Falso ideologico Falso ideologico: attestazione di cose false od omissione di cose che si dovevano annotare (es. annotare un dato che non si è rilevato).

10 Documento personale riservato e segreto Art. 622 codice penale (rivelazione di segreto) Legge 676/1996 (legge sulla privacy) D.Lgs 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali)


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