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Update Neurofisiologico nello studio di nervo e muscolatura facciale R e n z o B a s s i La diagnostica neurofisiologica per quanto raffinata è una estensione.

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Presentazione sul tema: "Update Neurofisiologico nello studio di nervo e muscolatura facciale R e n z o B a s s i La diagnostica neurofisiologica per quanto raffinata è una estensione."— Transcript della presentazione:

1 Update Neurofisiologico nello studio di nervo e muscolatura facciale R e n z o B a s s i La diagnostica neurofisiologica per quanto raffinata è una estensione dellesame fisico e va sempre rapportata con la clinica

2 Patologie del distretto facciale Paresi/paralisi periferica VII° Paresi/paralisi periferica VII° Sincinesie facciali post-paralitiche Sincinesie facciali post-paralitiche Emispasmo facciale Emispasmo facciale Distonia facciale (blefarospasmo, ecc.) Distonia facciale (blefarospasmo, ecc.) Miochimie Miochimie Aprassia apertura palpebre Aprassia apertura palpebre Miastenia oculo-facciale Miastenia oculo-facciale Miopatie a coinvolgimento facciale Miopatie a coinvolgimento facciale La complessità del decorso anatomico rende il VII° particolarmente suscettibile nei confronti di lesioni chirurgiche e iatrogene

3 Eziologia della paralisi VII° 5 gruppi principali di patologie : congenite congenite infiammatorie infiammatorie iatrogene (causate da interventi chirurgici a carico dell'orecchio medio e/o interno, della base cranica e della parotide) iatrogene (causate da interventi chirurgici a carico dell'orecchio medio e/o interno, della base cranica e della parotide) traumatiche traumatiche tumorali tumorali > In molti articoli di riviste ORL non è citata la ElettroNeuroMiografia tra gli esami diagnostici

4 Nerve Injury and Regeneration Sunderland classification of nerve injury: Neuropraxia: reversible conduction block (1° damage) Axonotmesis: loss of structural continuity of axon with intact endoneurial sheath (2° damage). Neurotmesis: 3°: loss of continuity of axons end endon. sheaths 4°: loss of continuity of axons, sheaths, funiculus 5°: complete loss of nerve continuity

5 Degeneration Interruption of the continuity of the axon separates the distal axon from its metabolic source, the neuron or cell body. Wallerian degeneration of the distal axon and myelin sheath begins within 24 h Regeneration Neuron metabolism leads to increases in mRNA, enzymes, and structural proteins. Neuron metabolism leads to increases in mRNA, enzymes, and structural proteins. Axonal stumps swell with axoplasm and proliferation of neurofilaments. Axonal stumps swell with axoplasm and proliferation of neurofilaments. Conditions at the site of injury govern the fate and organization of the sprouts. Conditions at the site of injury govern the fate and organization of the sprouts. Simple misdirection: the entry of one axon into a tubule destined for a muscle other than the one previously innervated. Clinical expression: synkinesis or associated movement. Simple misdirection: the entry of one axon into a tubule destined for a muscle other than the one previously innervated. Clinical expression: synkinesis or associated movement. Complex misdirection: a single axon through branching innervates tubules to different muscles. Clinical expression: mass movement. Complex misdirection: a single axon through branching innervates tubules to different muscles. Clinical expression: mass movement. Other sequelae of faulty regeneration: tics, spasms, contractures, weakness, and gustatory lacrimation. Other sequelae of faulty regeneration: tics, spasms, contractures, weakness, and gustatory lacrimation.

6 (1) Paresi Periferica VII n.c. Protocollo datato : Analisi C-MAP n. facciale (comparativo) Analisi C-MAP n. facciale (comparativo) Analisi Blink Reflex Analisi Blink Reflex Analisi EMG ad ago-concentrico Analisi EMG ad ago-concentrico (entro 10gg, entro 30 gg, a 3-6 mesi)

7 (1)Paresi Periferica VII n.c. tecniche neurografiche Valutazione comparativa CMAP elettrodi di superficie elettrodi di superficie stim. forame stilo- mastoideo stim. forame stilo- mastoideo valutazione diff. Amp. PP e/o Lat.dist. valutazione diff. Amp. PP e/o Lat.dist. Dati discordanti Letteratura Dati discordanti Letteratura

8 (1)Paresi Periferica VII n.c. tecniche riflessologiche BLINK REFLEX

9 (1)Paresi Periferica VII n.c. tecniche e-miografiche EMG: rilievo attività spontanea da denervazione rilievo attività spontanea da denervazione valutazione PUM valutazione PUM registrazione simultanea da più distretti (co- attivazione) registrazione simultanea da più distretti (co- attivazione)

10 La stimolazione del nervo facciale è stata estesamente studiata. Il nervo viene facilmente stimolato posizionando un coil circolare sulla parte laterale dello scalpo. Registrando dal m. orbicolare dellocchio, la latenza del PEM è circa msec più lunga rispetto al potenziale ottenuto dalla stimolazione elettrica del nervo al trago. Considerando che la velocità di conduzione del nervo è m/sec, il sito di attivazione avviene in corrispondenza dellingresso del nervo nel meato acustico interno. Although magnetic stimulation remains inferior to electric stimulation and requires further study, this method is potentially useful because it can stimulate the facial continuously from the cortex and intracranial to the periphery and can effectively evoke responses Diagnostica della funzionalità del facciale e di altri muscoli cranici con una nuova metodica indolore : Stimolazione Magnetica Transcranica (TMS)

11 (2) Sincinesie facciali post- paralitiche EMG: registrazione poligrafica con aghi monopolari e/o concentrici registrazione poligrafica con aghi monopolari e/o concentrici attività fasica (clonica) e/o tonica attività fasica (clonica) e/o tonica varie combinazioni (occhio-bocca, bocca- naso, ecc.) varie combinazioni (occhio-bocca, bocca- naso, ecc.)

12 (2) Sincinesie facciali post- paralitiche EMG-ENG: registrazione simultanea da orbicolare OD e OS + orbicolare bocca dx (o sn) registrazione simultanea da orbicolare OD e OS + orbicolare bocca dx (o sn) evidenzia tipo di pattern EMG (tonico-fasico) evidenzia tipo di pattern EMG (tonico-fasico) diffusione risposte riflesse R1 del Blink reflex diffusione risposte riflesse R1 del Blink reflex

13 (2) Sincinesie facciali post- paralitiche Protocollo: Analisi Blink Reflex (deficit efferenza) Analisi Blink Reflex (deficit efferenza) Analisi EMG ad ago-concentrico (attività tonica e/o fasica) Analisi EMG ad ago-concentrico (attività tonica e/o fasica) Analisi Poligrafica-EMG Analisi Poligrafica-EMG

14 (3) Emispasmo facciale idiopatico EMG-ENG: registrazione simultanea da orbicolare OD e OS + orbicolare bocca dx (o sn) registrazione simultanea da orbicolare OD e OS + orbicolare bocca dx (o sn) evidenzia tipo di pattern EMG (tonico-fasico) evidenzia tipo di pattern EMG (tonico-fasico) diffusione risposte riflesse R1 del Blink reflex diffusione risposte riflesse R1 del Blink reflex non segni sofferenza neurogena o altro non segni sofferenza neurogena o altro

15 (3) Emispasmo facciale idiopatico ALTRE TECNICHE EDX: ciclo di recupero R2 del blink reflex ciclo di recupero R2 del blink reflex lateral spread lateral spread

16 (3) Emispasmo facciale idiopatico Protocollo: Analisi Blink Reflex (normale, con diffusione R1 distretto inferiore) Analisi Blink Reflex (normale, con diffusione R1 distretto inferiore) Analisi Poligrafica-EMG (attività tonica e/o fasica) Analisi Poligrafica-EMG (attività tonica e/o fasica) (eventuale lateral spread) (eventuale lateral spread)

17 (4) Distonie facciali (4) Distonie facciali Blefarospasmo Blefarospasmo Aprassia oculo-palpebrale Aprassia oculo-palpebrale ecc. ecc.

18 (4) Distonie facciali (4) Distonie facciali Protocollo: Analisi Blink Reflex (normale, con eventuale anomalia del ciclo di recupero R2) Analisi Blink Reflex (normale, con eventuale anomalia del ciclo di recupero R2) Analisi Poligrafica-EMG (attività tonica e/o fasica) Analisi Poligrafica-EMG (attività tonica e/o fasica) EMG ad ago-concentrico a norma EMG ad ago-concentrico a norma

19 Miochimie facciali Affected muscles show slow, undulating, fine movements on the surface of the skin due to activation of the most superficial muscle layers. Facial weakness can be present in the involved muscles. Affected muscles show slow, undulating, fine movements on the surface of the skin due to activation of the most superficial muscle layers. Facial weakness can be present in the involved muscles. EMG study shows typical myokymic discharges of spontaneous, rhythmic/semirhythmic bursts of normal-appearing potentials of Hz. The bursts of each group of potentials are followed by a period of silence, with subsequent repetition of grouped discharges of identical potentials. The spontaneous activities are not altered by voluntary activation of the muscles EMG study shows typical myokymic discharges of spontaneous, rhythmic/semirhythmic bursts of normal-appearing potentials of Hz. The bursts of each group of potentials are followed by a period of silence, with subsequent repetition of grouped discharges of identical potentials. The spontaneous activities are not altered by voluntary activation of the muscles Facial myokymia has been reported to be associated with inflammatory demyelinating diseases, brainstem neoplasms, Guillain-Barré syndrome, or other intramedullary pontine lesions. Facial myokymia also has been reported in patients with history of radiotherapy, as in brachial or lumbar radiation plexopathies Facial myokymia has been reported to be associated with inflammatory demyelinating diseases, brainstem neoplasms, Guillain-Barré syndrome, or other intramedullary pontine lesions. Facial myokymia also has been reported in patients with history of radiotherapy, as in brachial or lumbar radiation plexopathies

20 (5) Miochimie PROTOCOLLO Blink reflex (a volta evidenza di anomalia) Blink reflex (a volta evidenza di anomalia) EMG ad ago-concentrico (caratterizzazione + sensibilizzazione) EMG ad ago-concentrico (caratterizzazione + sensibilizzazione) (Tests con Ca 2 -Cl e.v.) (Tests con Ca 2 -Cl e.v.)

21 (6) Miastenia oculo-facciale EMG ad ago-concentrico (valutazione PUM) EMG ad ago-concentrico (valutazione PUM) Stimolazione nervosa ripetitiva n.facciale Stimolazione nervosa ripetitiva n.facciale EMG di Singola Fibra EMG di Singola Fibra

22 (7) Miopatie a coinvolgimento facciale EMG ad ago-concentrico EMG ad ago-concentrico Blink reflex (x esclusione) Blink reflex (x esclusione) SFEMG (se necessario) SFEMG (se necessario)

23 Riflesso T masseterino

24 Periodo Silente Masseterino

25 T rancranial M ag S tim massetere

26 Gli scopi del monitoraggio intraoperatorio del nervo facciale sono di identificare il nervo, di ridurne al minimo i traumatismi chirurgici ed infine di prevedere il risultato funzionale alla fine dell'intervento. L'identificazione del nervo si effettua con degli appositi stimolatori che trasmettono impulsi elettrici. Tali impulsi provocano la risposta di sistemi di allarme sonori quando applicati in contatto con le fibre nervose. La riduzione del rischio di ledere il nervo si ottiene attraverso il continuo feed-back sonoro in relazione alle manovre chirurgiche

27 INTRAOPERATIVE FACIAL MONITORING PROBLEMI CURRENT JUMP BIPOLAR STIMULATOR CURRENT SHUNTING INSULATED STIMULATOR CAUTERY ARTIFACT NOISE MUTING CIRCUIT CAUTERY PRECLUDES MONITORING VISUALIZE FACE LASER HEATING EFFECT MONITOR BASELINE AMPLITUDE SALINE COOLING USE BLOOD WARMER STIMULUS ARTIFACT INCREASE "STIMULUS IGNORE" TIME STATIC DISCHARGE INSULATED INSTRUMENTS NO RESPONSE TO STIMULATION 1) POWER OFF - CURRENT INTENSITY TOO LOW 3) CURRENT MEASURED TOO LOW 4) ELECTRODE IMPEDANCE TOO HIGH 5) ELECTRODE DISCONNECT- CURRENT SHUNTING 6) THRESHOLD SETTING TOO HIGH 7) VOLUME TOO LOW 8) MUSCLE RELAXANT USED 9) STIMULUS IGNORE TOO LONG 10) VII NERVE NOT CONTACTED 11) OTHER CRANIAL NERVE/TISSUE 12) FACIAL NERVE INJURED INTRAOPERATIVE FACIAL MONITORING PROBLEMI CURRENT JUMP BIPOLAR STIMULATOR CURRENT SHUNTING INSULATED STIMULATOR CAUTERY ARTIFACT NOISE MUTING CIRCUIT CAUTERY PRECLUDES MONITORING VISUALIZE FACE LASER HEATING EFFECT MONITOR BASELINE AMPLITUDE SALINE COOLING USE BLOOD WARMER STIMULUS ARTIFACT INCREASE "STIMULUS IGNORE" TIME STATIC DISCHARGE INSULATED INSTRUMENTS Am J Otol Sep;20(5): A complication of intraoperative facial nerve monitoring: facial skin burns. Haenggeli A, Richter M, Lehmann W, Dulguerov P. NO RESPONSE TO STIMULATION 1) POWER OFF - CURRENT INTENSITY TOO LOW 3) CURRENT MEASURED TOO LOW 4) ELECTRODE IMPEDANCE TOO HIGH 5) ELECTRODE DISCONNECT- CURRENT SHUNTING 6) THRESHOLD SETTING TOO HIGH 7) VOLUME TOO LOW 8) MUSCLE RELAXANT USED 9) STIMULUS IGNORE TOO LONG 10) VII NERVE NOT CONTACTED 11) OTHER CRANIAL NERVE/TISSUE 12) FACIAL NERVE INJURED Haenggeli ARichter MLehmann WDulguerov P

28 NHS EED abstract Cost-effectiveness of intraoperative facial nerve monitoring in middle ear or mastoid surgery Wilson L, Lin E, Lalwani A. Cost-effectiveness of intraoperative facial nerve monitoring in middle ear or mastoid surgery. Laryngoscope, 2003;113(10): Facial nerve monitoring was cost-effective compared with no monitoring. Intraoperative facial nerve monitoring (IFNM) in all patients undergoing middle ear or mastoid surgeries was cost-effective compared with facial nerve monitoring in revision patients only. Facial nerve monitoring was cost-effective compared with no monitoring. Intraoperative facial nerve monitoring (IFNM) in all patients undergoing middle ear or mastoid surgeries was cost-effective compared with facial nerve monitoring in revision patients only.


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