ADENOCARCINOMA DEL TRATTO GASTRO-ENTERICO (ESOFAGO, STOMACO, COLON, PANCREAS)

Istologia: Carcinoma squamoso Adenocarcinoma da Barrett ESOFAGO Epidemiologia: 4-8/100000 Italia 40/100000 Asia Anatomia Patologica: Istologia: Carcinoma squamoso Adenocarcinoma da Barrett Diffusione: Contiguità Linfatica linfonodi celiaci, mediastinici, laterocervicali Ematica fegato, ossa, polmoni, cervello

ESOFAGO

Stadiazione dei tumori dell’esofago potenzialmente operabili APPROPRIATA INDICAZIONE: Stadiazione dei tumori dell’esofago potenzialmente operabili T staging La sensibilità della 18F-FDG PET nell’identificazione del tumore primitivo è variabile e dipende da: - Profondità di invasione della parete dell’esofago da parte del tumore - Stadio (in particolare, coinvolgimento linfonodale) - Dimensioni 18F-FDG PET è complementare ad altre tecniche diagnostiche per il T staging  possibilità di individuare il tumore prima che risulti evidente alla TC Sensibilità: 50% Specificità: 80% Limiti: valutazione della profondità di invasione nella parete esofagea ed invasione delle strutture adiacenti Bombardieri E. The added value of metabolic imaging with FDG-PET in oesophageal cancer: prognostic role and prediction of response to treatment. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2006 Ott K et al. The importance of PET in the diagnosis and response evaluation of esophageal cancer. Dis Esophagus, 2006

TUMORI DELL’ESOFAGO stadiazione N staging INDICAZIONE: APPROPRIATA N staging Molti studi hanno dimostrato la maggior sensibilità, specificità ed accuratezza diagnostica della 18F-FDG PET rispetto alla TC nell’identificare linfonodi metastatici Cause di falsi negativi alla 18F-FDG PET: - linfonodi molto vicini al tumore primitivo (scarsa risoluzione spaziale) - dimensioni ridotte delle mts linfonodali (< 5 mm) - artefatti da peristalsi gastrica - uptake fisiologico di FDG Kato H et al. The incremental effect of positron emission tomography on diagnostic accuracy in the initial staging of esophageal carcinoma. Cancer, 2005 Studio su 149 pz 18F-FDG PET sensibilità: 55% specificità: 90% accuratezza: 72% Rispetto a TC, “incremental value” della 18F-FDG PET in 14 su 98 pz operati: 6 pz FN alla TC  VP alla 18F-FDG PET 6 pz FP alla TC  VN alla 18F-FDG PET 2 pz: alla 18F-FDG PET scoperti linfonodi cervicali metastatici (oltre a mediastinici e addom)

TUMORI DELL’ESOFAGO stadiazione M staging INDICAZIONE: APPROPRIATA INDICAZIONE: M staging Kato H et al. The incremental effect of positron emission tomography on diagnostic accuracy in the initial staging of esophageal carcinoma. Cancer, 2005 Sensibilità media: 69% (range 35-100%) Specificità media: 93% (range 87-100%) “Incremental value” della 18F-FDG PET rispetto alla TC nella stadiazione iniziale del K esofageo nel 14% dei pz in studio. Alla luce dei risultati dei vari studi condotti sino ad ora, la metodica diagnostica d’elezione per il corretto staging pre-operatorio del tumore esofageo sembra essere la combinazione di 18F-FDG PET e TC

Valutazione delle sospette recidive TUMORI DELL’ESOFAGO POTENZIALMENTE UTILE ristadiazione INDICAZIONE: Valutazione delle sospette recidive Diversi studi dimostrano l’utilità della 18F-FDG PET in caso di sospetta recidiva sensibilità > 90% specificità ~ 70% accuratezza ~ 80% 18F-FDG PET/TC appare indispensabile quando vi siano dubbi clinici e radiologici di ripresa di malattia  capacità di evidenziare e localizzare anche piccole recidive sia nelle aree fibrotiche Iatrogene periesofagee, sia nei linfonodi e negli organi intra ed extratoracici  capacità di dimostrare piccole recidive o progressione di malattia nella parete dell’esofago In presenza di endoprotesi Fiore D et al. Imaging multimodale del carcinoma dell’esofago e del cardias pre- e post-trattamento. Radiol Med, 2006 Kato H et al. Value of positron emission tomography in the diagnosis of recurrent oesophageal carcinoma. Br J Surg, 2004

TUMORI DELL’ESOFAGO risposta INDICAZIONE: POTENZIALMENTE UTILE INDICAZIONE: In diversi studi la 18F-FDG PET si è dimostrata appropriata nel determinare il corretto iter terapeutico dei pazienti con tumore esofageo Studio condotto su 53 pz  18F-FDG PET eseguita pre-intervento per valutare la risposta a RT o CT In 19 pz (36%) il risultato dell’esame (discordante rispetto al reperto TC) ha influenzato significativamente l’iter terapeutico. Il risultato PET è stato verificato successivamente (AP o follow-up): CORRETTO nel 79% dei casi Follow-up mediano: 19 mesi (range 1-52 mesi)  Conferma dell’ importante valore prognostico dell’esame PET effettuato dopo terapia neoadiuvante - Pz con risposta metabolica completa  durata media di sopravvivenza: 45 mesi - Pz con risposta metabolica parziale  durata media di sopravvivenza: 20 mesi - Pz “non responders”  durata media di sopravvivenza: 4 mesi Cuong P Duong et al. FDG-PET status following chemoradiotherapy provides high management impact and powerful prognostic stratification in oesophageal cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2006

- diffusione locale di malattia per contiguità ESOFAGO Stadiazione di lesione esofagea potenzialmente operabile LIMITI: nella valutazione di: - diffusione locale di malattia per contiguità - linfonodi perilesionali

nella valutazione di interessamento linfonodale non ESOFAGO Linfonodi celiaci VANTAGGI: nella valutazione di interessamento linfonodale non perilesionale

Esclusione dell'approccio chirurgico ESOFAGO Linfonodo mediastinico Esclusione dell'approccio chirurgico

Epidemiologia: in diminuzione STOMACO Epidemiologia: in diminuzione Toscana ed Emilia Romagna sono le regioni con il più alto numero di tumori gastrici: 70/100000. Anatomia Patologica: 90% Adenocarcinoma Papillare/Tubulare/Mucinoso/a cellule ad anello con castone 10% K Squamoso, Indifferenziato, Linfomi, Malt, Gist Diffusione: Contiguità Linfatica Ematica encefalo, fegato, polmone Peritoneale Krukember

STOMACO

TUMORI DELLO STOMACO stadiazione T staging INDICAZIONE: POTENZIALMENTE UTILE INDICAZIONE: Completamento di staging pre-chirurgico in pazienti potenzialmente operabili con intento radicale T staging La sensibilità della 18F-FDG PET nell’identificazione del tumore primitivo è variabile e dipende da: - Istotipo - Modalità di crescita microscopica (sec. Lauren) - Stadio - Dimensioni In particolare, bassa sensibilità in caso di: - adenocarcinoma (K mucinoso, K a cellule ad anello con castone, poco diff.) - crescita diffusa (“non intestinal growth”) - “early gastric cancer” - dimensioni < 30 mm Sensibilità media: 60% Sensibilità in K con crescita diffusa: 41% Stahl A et al. FDG PET imaging of locally advanced gastric carcinomas: correlation with endoscopic and histopathological findings. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2003

TUMORI DELLO STOMACO stadiazione N staging INDICAZIONE: POTENZIALMENTE UTILE INDICAZIONE: Yun M et al. Lymph node staging of gastric cancer using 18F-FDG PET: a comparison study with CT. J Nucl Med, 2005 N staging 18F-FDG PET meno sensibile della TC nell’identificare metastasi nei linfonodi perigastrici (scarsa risoluzione spaziale) Per l’identificazione di linfonodi metastatici più distanti dal tumore primitivo la 18F-FDG PET mostra sensibilità, specificità ed accuratezza diagnostica non significativamente differenti da TC Linfonodi gruppo N2 (lungo art. gastrica sx, art. epatica comune, art. celiaca, art. splenica) 18F-FDG PET TC Sensibilità 34% 44% Specificità 96% 86% Accuratezza 72% 69% Linfonodi gruppo N3 (legamento epatoduodenale, art. retropancreatica, art. mesenterica) 18F-FDG PET e TC Sensibilità 50% Specificità 99% Accuratezza 95%

TUMORI DELLO STOMACO stadiazione M staging INDICAZIONE: POTENZIALMENTE UTILE INDICAZIONE: Kinkel K et al. Detection of hepatic metastases from cancers of the gastrointestinal tract by using noninvasive imaging methods (US, CT, MR imaging, PET): a meta-analysis. Radiology, 2002 M staging Il maggior vantaggio della FDG-PET rispetto alle tecniche di imaging convenzionali consiste nella sua capacità di identificare metastasi a distanza situate in organi solidi (fegato, polmoni, surreni, ovaie) E’ dimostrato che la FDG-PET è la tecnica di imaging non invasiva più sensibile per l’identificazione di metastasi epatiche da tumori del tratto gastro-intestinale A pari specificità (> 85%) FDG-PET CT RMN ECO Sensibilità media 95% 72% 76% 55%

TUMORI DELLO STOMACO ristadiazione INDICAZIONE: POTENZIALMENTE UTILE INDICAZIONE: Ristadiazione in pazienti potenzialmente operabili con sospetto di ripresa di malattia e radiologia dubbia o negativa 18F-FDG PET, in quanto metodica di imaging funzionale, può essere utile per la caratterizzazione metabolica di lesioni di dubbia interpretazione rilevate alla TC, specie in presenza di anatomia sovvertita da precedenti interventi chirurgici ed in sede di anastomosi. Sensibilità: 70% Specificità: 69% VPN: 60% Limiti della metodica: - istotipi poco captanti FDG (adenoca mucinoso, a cellule ad anello con castone, scarsamente differenziato) - piccoli noduli peritoneali (scarsa risoluzione spaziale) - captazione peritoneale fisiologica (ampiamente variabile da individuo a individuo) De Potter T et al. Whole-body PET with FDG for the diagnosis of recurrent gastric cancer. Eur J Nucl Med, 2003

Follow-up con 18FDG PET non appropriato nel K gastrico operato TUMORI DELLO STOMACO follow-up INAPPROPRIATA INDICAZIONE: Follow-up con 18FDG PET non appropriato nel K gastrico operato La scarsa accuratezza diagnostica della metodica (70%) non la rende idonea al follow-up dei pazienti operati per carcinoma gastrico La bassa sensibilità (70%) e il basso valore predittivo negativo (60%) della 18FDG PET la rendono una metodica non “cost-effective” per il monitoraggio nel tempo dei pazienti trattati De Potter T et al. Whole-body PET with FDG for the diagnosis of recurrent gastric cancer. Eur J Nucl Med, 2003

STOMACO Krukember

STOMACO Lesione primitiva

STOMACO Linfonodi retroperitoneali

STOMACO Linfonodi retroperitoneali

LIMITI: nella valutazione di estensione locoregionale STOMACO LIMITI: nella valutazione di estensione locoregionale nella valutazione di stazioni linfonodali perilesionali nell'istotipo a cellule ad anello con castone VANTAGGI: nell'esclusione di malattia a distanza

Epidemiologia: Anatomia Patologica: Diffusione: COLON-RETTO In Italia il rischio di avere una diagnosi di tumore del colon-retto nel corso della vita (fra 0 e 74 anni) è di 50,9‰ fra i maschi e di 31,3‰ fra le femmine Anatomia Patologica: Adenocarcinomi, tra cui rare forme mucinose, a cellule ad anello con castone, squamocellulari e le forme indifferenziate Diffusione: Contiguità Linfatica Ematica fegato, polmone, scheletro Peritoneale propagazione endocavitaria

COLON-RETTO

COLON-RETTO

TUMORI DEL COLON-RETTO ristadiazione INDICAZIONE: APPROPRIATA Ristadiazione in pazienti con sospetto laboratoristico e/o reperti di diagnostica per immagini dubbi o negativi RECIDIVA LOCALE TC non molto accurata per la diagnosi precoce di recidiva locale, a causa dell’anatomia alterata dall’intervento chirurgico Selzner et al.: sensibilità CT: 53% vs sensibilità 18F-FDG PET: 93% METASTASI LINFONODALI Linfonodi addominali coinvolti dalla malattia sono spesso di dimensioni < 1 cm. Questo spiega la scarsa sensibilità della TC. Kantorova et al.: la 18F-FDG PET è spesso in grado di individuare alcune di queste piccole mts; la sua sensibilità risulta comunque bassa (29%), ma alta specificità (88%). Vogel WV et al. Colorectal cancer: the role of PET/CT in recurrence. Cancer Imaging, 2005

Ristadiazione per sospetta recidiva loco-regionale CT FDG-PET FUSION

Pregresso adenocarcinoma del colon aumento del CEA

T Bassa risoluzione: no informazioni su invasione locale COLON-RETTO T STADIAZIONE Bassa risoluzione: no informazioni su invasione locale Falsi positivi in caso di: (sospetta lesione sincrona) malattie infiammatorie intestinali polipi Falsi negativi in caso di: tumori < 1cm istotipi mucinosi Doerr RJ et al, Radiology 1998 Kantorova I et al, JNM 2003 Whiteford MH et al, Colon Rectum 2000

N PET 78- 88% TC 38- 67% US 25% Kantorova I et al, JNM 2003 COLON-RETTO N Sensibilità PET nei linfonodi addomino-pellici STADIAZIONE PET 78- 88% TC 38- 67% US 25% Doerr RJ et al, Radiology 1998 Kantorova I et al, JNM 2003

COLON-RETTO N STADIAZIONE Tuttavia tali valori non sono confermati da altri studi: PET 59% TC 62% Ridotta sensibiltà della PET nell'identificazione di linfonodi metatastatici adiacenti alla lesione primitiva Furukawa H, Gut, 2006

Donna, 73 anni Pregresso k mammario Nuova diagnosi di Adenocarcinoma del retto (G2)

Donna, 71 anni Adenocarcinoma retto distale

M ≥25% Valutazione resecabilità mts epatiche COLON-RETTO STADIAZIONE Valutazione resecabilità mts epatiche The changes in the clinical management (%) of colorectal liver metastases are charted on a patient basis for each study and for all studies combined ≥25% Wiering B., Cancer 2005

TC evidenziava due aree ipodense sospette per natura secondaria

Completamento di stadiazione adenocarcinoma del sigma COLON-RETTO Completamento di stadiazione adenocarcinoma del sigma

Conferma di lesione epatica sospetta COLON-RETTO Conferma di lesione epatica sospetta Assenza di altre lesioni Potenzialmente trattabile con termoablazione mediante radiofrequenze

Epidemiologi: Anatomia Patologica: Diffusione: PANCREAS 17/100.000 Adenocarcinoma Cistoadenocarcinoma Diffusione: Contiguità: 70% si sviluppa nella testa Linfatica Ematica

PANCREAS

Falsi negativi: Bassa sensibilità nei carcinoidi PANCREAS LIMITI Nella caratterizzazione metabolica di lesione pancreatica di sospetta natura discariocinetica Falsi negativi: Bassa sensibilità nei carcinoidi movimento respiratorio Falsi positivi: pancreatite

PANCREAS Caratterizzazione metabolica di lesione pancreatica di ndd adenocarcinoma

PANCREAS Caratterizzazione metabolica di lesione pancreatica di ndd Cisti

Concludendo… La PET/TC con FDG trova molte e consolidate applicazioni nell’ambito ei tumori del tratto gastro-enterico L’utilizzo di questa metodica impatta sul management dei pazienti influendo sulla prognosi