UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CAGLIARI Direttore Prof. Alberto Maleci CATTEDRA DI NEUROCHIRURGIA Direttore Prof. Alberto Maleci Fusione ed artroplastica nel trattamento delle ernie discali cervicali

Patologia discale cervicale mono o bilivello OPZIONI DI TERAPIA CHIRURGICA Fusione VS Artroplastica

Il perchè di una scelta difficile di studi prospettici e randomizzati di valutazioni uniformi di follow-up conservativi in pz sintomatici materiali e tecniche diverse Carenza

The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Single or double-level anterior interbody fusion techniques for cervical degenerative disc disease WCH Jacobs, PG Anderson, J van Limbeek, PC Willems, P Pavlov “we could not identify any systematic reviews on the anterior approach for cervical interbody fusion” Bassa qualità dei trials Scarsa metodologia

Risultati di 4 RCT (Randomized Controlled Trials) McAfee et al (Spine, Oct 2011) 1228 paz. trattati in 98 centri. 4 differenti protesi utilizzate (Bryan, Prestige, Pro-disc, PCM) I risultati positivi sono migliori nell’artroplastica rispetto alla fusione (77,6% rispetto a 70,8%). In particolare: migliore il Neck Disability Index, migliore lo stato neurologico, minori complicazioni al livello operato. 5

Fusione intersomatica La artrodesi cervicale nella chirurgia dell’ernia cervicale ha lo scopo: di decomprimere le strutture nervose di mantenere le dimensioni dei forami di evitare mal-allineamenti sagittali di eliminare il dolore articolare di risolvere definitivamente la patologia al livello trattato 6

VANTAGGI DELLA PROTESI DISCALE Mantenere gli obiettivi originali della fusione: Identici a quelli della fusione (conservazione dell’altezza discale, ripristino della lordosi) Migliorare questa tecnica attraverso : La Mobilità al livello trattato ovvero migliorare la funzionalità del paziente Prevenzione della sindrome del livello adiacente grazie al ripristino delle proprietà biomeccaniche del rachide cervicale

Preservazione del livello adiacente Nunley et al. Spine 2011 A 42 mesi di follow up la degenerazione del disco adiacente era presente nel 16,8% dei pazienti trattati con artroplastica e nel 14,3% dei pazienti trattati con fusione (170 pazienti randomizzati in tre centri) Maldonado et al. Eur Spine J 2011 Su 105 pazienti degenerazione del livello adiacente nel 10,5% dei pazienti con fusione e nell’8,8% dei pazienti con artroplastica 8

In 28 pazienti è stato trattato un singolo livello ARTROPLASTICA VS FUSIONE CASISTICA ARTROPLASTICA Cattedra di Neurochirurgia Università di Cagliari 34 protesi (Prodisc-C Synthes) impiantate dal Giugno 2005 al Giugno 2007 31 pazienti trattati In 28 pazienti è stato trattato un singolo livello In 3 casi C4-C5 In 18 casi C5-C6 In 13 casi C6-C7

CASISTICA FUSIONE (non è uno studio randomizzato - la scelta è stata del paziente) 31 casi scelti per caratteristiche generali e di patologia simili a quelle del gruppo di artroplastica. Stessa patologia (ernia molle 1-2 livelli) Scarsa patologia osteofitosica o artrosica delle faccette Stesso gruppo di età (30-65) Stesso chirurgo 10

INDICAZIONI: Falliti trattamenti conservativi preoperatori : attività modificata, terapia fisica, NSAID, blocco della radice nervosa Radicolopatia dovuta a ernia “molle” Mielopatia dovuta ad ernia discale con compressione midollare Età fra i 30 e i 65 aa.

CONTROINDICAZIONI (I) Ipo o Iper- mobilità Infezione o osteomielite Artrite reumatoide Insufficienza renale Osteoporosi Neoplasie Trattamento corticosteroidi per lungo tempo

CONTROINDICAZIONI (II) Instabilità vertebrale Deformità cifotica Importante degenerazione discale spondilotica multilivello Importante artrite delle faccette articolari Canale cervicale stretto Ossificazione del legamento cervicale posteriore Precedenti chirurgie del tratto cervicale Artroplastica della faccetta posteriore

CASISTICA Cattedra di Neurochirurgia Università di Cagliari 34 3 18 13

Pazienti Diagnosi 12 maschi, 19 femmine età media 46,5 anni (min. 27-max. 66) Diagnosi La maggioranza dei pazienti presentavano ernia discale molle con radicolopatia, sei pazienti presentavano mielopatia sempre da ernia discale molle

All’ingresso i pazienti sono stati sottoposti a Anamnesi ed esame obiettivo neurologico Rx in proiezioni A-P, L-L e dinamiche in flesso- estensione RM In alcuni dei casi TC e esame elettromiografico

IMAGING Rx RM TC Anomalie ossee Instabilità Strutture intracanalari Strutture discali Strutture ligamentose RM Spondilosi Ossificazione legamenti Osteofitosi TC

IMAGING Rx RM TC Anomalie ossee Instabilità Strutture intracanalari Strutture discali Strutture ligamentose RM Spondilosi Ossificazione legamenti Osteofitosi TC

Radiografia standard + dinamiche Cifosi Osteofiti Ipomobilita e/o Instabilità

IMAGING Rx RM TC Anomalie ossee Instabilità Strutture intracanalari Strutture discali Strutture ligamentose RM Spondilosi Ossificazione legamenti Osteofitosi TC

Risonanza Magnetica Patologia di livello Stato dei dischi adiacenti Ampiezza canale Strutture Nervose

IMAGING Rx RM TC Anomalie ossee Instabilità Strutture intracanalari Strutture discali Strutture ligamentose RM Spondilosi Ossificazione legamenti Osteofitosi TC

Tomografia Computerizzata Ossificazione legamenti Osteofitosi Ampiezza canale Composizione ernia

Fusione Vs.Artroplastica Fattori inerenti al trattamento chirurgico Durata dell’intervento Perdite ematiche Complicanze Costi 24

Fusione Vs.Artroplastica Fattori inerenti al trattamento chirurgico Durata dell’intervento Fusione: 80 min Artroplastica: 85 min Perdite ematiche (n°pz. trasfusi) Fusione: 0/31 Artroplastica: 0/31 25

Fusione Vs.Artroplastica Fattori inerenti al trattamento chirurgico Complicanze perioperatorie Disfonia e disfagia Fusione: 4/31 Artroplastica: 5/31 Altre complicazioni Fusione: 0/31 Artoplastica: 1 caso di frattura del corpo vertebrale in due protesi adiacenti 26

Fusione Vs.Artroplastica Risultati del trattamento chirurgico Scomparsa o importante riduzione del dolore radicolare nell’immediato postoperatorio Fusione 25/26 Artroplastica 27/28 Degenza in ospedale Fusione 3gg Artroplastica 3gg Scomparsa del dolore cervicale Fusione: 25/31 Artroplastica: 25/31 Ritorno alle normali attività Fusione 30gg Artroplastica 30gg 27

Fusione Vs.Artroplastica Risultati a lungo termine (3 anni follow-up) Risultati radiologici Assenza di mobilizzazione dell’impianto Fusione 21/21 Artroplastica 25/25 (2 casi non mobilità della protesi - posizionamento troppo anteriore) Stato dei dischi in MR Nuova discopatia Fusione 1/19 Artroplastica 1/25 28

Fusione Vs.Artroplastica Risultati a lungo termine (3 anni follow-up) Risultati clinici Assenza di dolore radicolare Fusione 19/21 Artroplastica 25/25 Assenza di dolore cervicale Fusione 16/21 Artroplastica 22/25 Reinterventi Fusione 1/21 Artroplastica 0/25 29

Fusione Vs.Artroplastica Costi Fusione: 400-1000 DRG 7000 Artroplastica: 2500-3000 DRG 3000 30

Fusione Vs. Artroplastica Nella nostra casistica non vi sono significative differenze tra fusione e artroplastica nè per quanto riguarda l’atto chirurgico nè per quanto riguarda l’outcome a breve e a medio termine. Negli studi della letteratura la percentuale di successi della fusione sembra troppo bassa (70-75%). L’artroplastica è comunque una metodica non inferiore alla fusione I costi dell’artroplastica non sono sostenibili. Dalla letteratura si evince che le protesi discali non sono in grado di prevenire la degenerazione dei livelli adiacenti, ma i risultati a breve e medio termine sono migliori rispetto alla fusione. Aspettiamo di capire perchè. 31

Grazie