EMORRAGIE DIGESTIVE

Perdita di sangue che si origina all’ interno del tratto digerente EMORRAGIA DIGESTIVA Definizione Perdita di sangue che si origina all’ interno del tratto digerente Sanguinamento visibile: si manifesta come sangue rosso vivo o nerastro nel vomito e/o nelle feci. Sanguinamento occulto: si presenza come anemia sideropenica ricorrente e con test del sangue occulto fecale positivo. Sanguinamento oscuro: sanguinamento visibile in cui l’esame endoscopico non ha rivelato la causa e la sede del sanguinamento. Epidemiologia Relativamente frequenti: 10-20% dei ricoveri gastroenterologici Mortalita’ complessiva 10%

Classificazione in base all’aspetto del sangue EMORRAGIA DIGESTIVA Classificazione in base all’aspetto del sangue e alla sua via di uscita Via orale Ematemesi Vomito di materiale ematico causato da un sanguinamento abbondante, alto (a monte del legamento del Treitz). Rosso vivo: emorragia importante ( > 1 litro ) e rapida Caffeano: importante ma lenta (digestione da parte dei succhi gastrici)

Classificazione in base all’aspetto del sangue EMORRAGIA DIGESTIVA Classificazione in base all’aspetto del sangue e alla sua via d’uscita Via anale Melena Emissione di feci nere (picee) per la presenza di sangue trasformato dai succhi digestivi e dalla flora batterica intestinale (digerito). Più frequentemente associato ad una emorragia medio-alta (a monte della valvola ileo-cecale) Puo’ originare raramente anche nel colon se: - il sangue soggiorna nel lume intestinale per un certo intervallo di tempo - il sanguinamento e’ abbastanza modesto da non aver stimolato la peristalsi vivace

e alla sua via d’uscita Classificazione in base all’aspetto del sangue EMORRAGIA DIGESTIVA Classificazione in base all’aspetto del sangue e alla sua via d’uscita Via anale Enterorragia Proctorragia Ematochezia Rettorragia Emissione rettale di sangue rosso vivo più o meno coagulato, da solo o misto a feci normali o diarroiche. Piu’ il sanguinamento e’ basso, piu’ il sangue e’ rosso vivo, a meno che non si tratti di emorragia massiva. Generalmente origina sotto il Treitz, ma puo’ derivare anche da lesioni alte se di importante entita’ e con forte stimolo peristaltico.

EMORRAGIA DIGESTIVA Enterorragia Enterorragia + diarrea = probabile sanguinamento importante Enterorragia + diarrea + muco e pus = probabile malattia infiammatoria intestinale (colite ulcerosa o morbo di Crohn) Sangue frammisto alle feci = probabile sanguinamento a livello o a monte dell'ampolla rettale Sangue sulla superficie delle feci o emesso al termine della defecazione per gocciolamento = probabile sanguinamento ano-rettale a valle dell'ampolla Enterorragia indipendente dalla defecazione emessa in seguito a tenesmo = probabile rapido accumulo di sangue in ampolla per sanguinamento rettale importante

EMORRAGIA DIGESTIVA LEGAMENTO DEL TREITZ

Classificazione in base alla sede EMORRAGIA DIGESTIVA Classificazione in base alla sede SUPERIORI (sopra il Legamento di Treitz) Ulcera duodenale o gastrica (50%) Varici esofago-gastriche (20%) Gastropatia erosivo emorragica (10%) Neoplasie esofagee, gastriche, orofaringee (10%) Sindrome di Mallory-Weiss (2-5%) Esofagiti Malformazioni vascolari Emobilia Lesione di Dieulafoy Sangue di provenienza orofaringea deglutito

Classificazione in base alla sede EMORRAGIA DIGESTIVA Classificazione in base alla sede INFERIORI (sotto il Legamento di Treitz) Neoplasie del Colon Diverticolosi Colica Patologia Ano-rettale (Emorroidi – Ragadi) Malattie infiammatorie intestinali (Infettive, Idiopatiche, Ischemica, Attinica) Angiodisplasia colica Diverticolo del Meckel Invaginazioni, volvoli Tumori o anomalie vascolari del tenue Ulcera solitaria del retto

Presentazione clinica EMORRAGIA DIGESTIVA Presentazione clinica Sanguinamenti Acuti -Massivi Possono associarsi ad anemizzazione marcata con segni di instabilita’ emodinamica: Clinicamente manifesti Astenia profonda Pallore Alterazione / perdita della coscienza Sudorazione algida Ipotensione (calo pressorio di 20 mmHg dal clino all’ortostatismo) Tachicardia (aumento della frequenza cardiaca di 20 bpm) Anemia normocromica, normocitica

Presentazione clinica EMORRAGIA DIGESTIVA Presentazione clinica Sanguinamenti Cronici (Recidivanti) Possono associarsi ad anemizzazione piu’ o meno marcata talvolta con segni emodinamici: Manifesti con proctorragia o melena Occulti (assenza di sangue visibile) Astenia Pallore Tachicardia Anemia sideropenica, ipocromica, microcitica

Approccio al paziente con Emorragia Acuta EMORRAGIA DIGESTIVA Approccio al paziente con Emorragia Acuta 1 - Verificare ed eventualmente stabilizzare lo stato emodinamico Parametri vitali: stato di coscienza, PA e FC in orto e clinostatismo: (> 20 mm Hg o 20 bpm dopo 2 minuti di ortostatismo indicano ipovolemia. Accesso venoso periferico o centrale, catetere vescicale Emocromo, piastrine, gruppo sanguigno e reazioni crociate, elettroliti, ammonio, transaminasi, GGT, proteine, protidogramma, INR, protrombina, emogas, 2 – Verificare la sede ed eventualmente l’entità del sanguinamento Anamnesi Sondino naso-gastrico Esplorazione rettale

Approccio al paziente con Emorragia Acuta o Cronica EMORRAGIA DIGESTIVA Approccio al paziente con Emorragia Acuta o Cronica 3 – Individuare o Confermare la sede del sanguinamento Alta Ematemesi e/o melena Bassa ematochezia Pancolonscopia (urgente) (diagnostica e operativa) EGDS (urgente) (diagnostica e operativa) Scintigrafia con emazie marcate con 51Cr Angiografia Enteroscopia Videocapsula

Terapia 1 – Stabilizzazione emodinamica EMORRAGIA DIGESTIVA Terapia 1 – Stabilizzazione emodinamica 2 - Farmaci: Antisecretori (PPI). Riducenti il flusso splancnico: somatostatina o vasopressina 3 – Endoscopia: Legatura/Sclerosi di varici esofagee Iniezione di Colla o Sostanze vasoattive (Adrenalina) Terapia meccanica: emoclips Terapia termica: elettrocoagulazione, Yag-laser Asportazione di lesioni sanguinanti: Polipectomia 4 - Sondino di Sengstaken-Blakemore (solo nel caso di varici esofagee) per non piu’ di 24-48 ore

Indicazioni Chirurgiche EMORRAGIA DIGESTIVA Indicazioni Chirurgiche 1 – Quadro emodinamico instabile o in peggioramento 2 – Necessita’ di piu’ di 2-4 unita’ di sangue al giorno per recidiva durante il ricovero nonostante la terapia conservativa 3 – Patologia neoplastica associata 4 – Perforazione e penetrazione

Emorragia continua o recidiva a brevissimo EMORRAGIA DIGESTIVA Prognosi Emorragia Acuta Superiore 80% 20% Arresto spontaneo Emorragia continua o recidiva a brevissimo 90% Sopravvivenza Decesso 10%

Varici esofagee F3, con presenza di segni rossi EMORRAGIA DIGESTIVA Varici esofagee F3, con presenza di segni rossi

Sanguinamento attivo da rottura di varice esofagea EMORRAGIA DIGESTIVA Sanguinamento attivo da rottura di varice esofagea

EMORRAGIA DIGESTIVA

Sindrome di Mallory-Weiss EMORRAGIA DIGESTIVA Sindrome di Mallory-Weiss

Doppia angiodisplasia del corpo gastrico EMORRAGIA DIGESTIVA Doppia angiodisplasia del corpo gastrico

Angiodisplasia sanguinante del corpo gastrico EMORRAGIA DIGESTIVA Angiodisplasia sanguinante del corpo gastrico

Lesione di Dieulafoy dell’antro gastrico EMORRAGIA DIGESTIVA Lesione di Dieulafoy dell’antro gastrico

Lesione di Dieulafoy del fondo gastrico EMORRAGIA DIGESTIVA Lesione di Dieulafoy del fondo gastrico

Ulcera gastrica angolare con sanguinamento attivo tipo venoso EMORRAGIA DIGESTIVA Ulcera gastrica angolare con sanguinamento attivo tipo venoso

Ulcera gastrica antrale con sanguinamento attivo tipo venoso EMORRAGIA DIGESTIVA Ulcera gastrica antrale con sanguinamento attivo tipo venoso

Ulcera del fondo gastrico ricoperta da ematina EMORRAGIA DIGESTIVA Ulcera del fondo gastrico ricoperta da ematina

Gastropatia emorragica antrale EMORRAGIA DIGESTIVA Gastropatia emorragica antrale

Adenocarcinoma gastrico angolare sanguinante EMORRAGIA DIGESTIVA Adenocarcinoma gastrico angolare sanguinante

Ulcera della parete anteriore del bulbo con vaso visibile EMORRAGIA DIGESTIVA Ulcera della parete anteriore del bulbo con vaso visibile

EMORRAGIA DIGESTIVA Ileocolite di Crohn

Rettocolite ulcerosa con segni endoscopici di attività severa EMORRAGIA DIGESTIVA Rettocolite ulcerosa con segni endoscopici di attività severa

Ulcera del colon con sanguinamento attivo in atto di tipo arterioso EMORRAGIA DIGESTIVA Ulcera del colon con sanguinamento attivo in atto di tipo arterioso

Adenocarcinoma sanguinante del colon (sigma) EMORRAGIA DIGESTIVA Adenocarcinoma sanguinante del colon (sigma)

Lesione polipoide (adenocardinoma) sanguinante del colon EMORRAGIA DIGESTIVA Lesione polipoide (adenocardinoma) sanguinante del colon

Polipo peduncolato sanguinante del colon discendente EMORRAGIA DIGESTIVA Polipo peduncolato sanguinante del colon discendente

Sanguinamento postpolipectomia EMORRAGIA DIGESTIVA Sanguinamento postpolipectomia

Sanguinamento postpolipectomia. EMORRAGIA DIGESTIVA Sanguinamento postpolipectomia. Emostasi dopo posizionamento di clip metallica alla base del polipo

Lacerazione traumatica del colon con sanguinamento attivo EMORRAGIA DIGESTIVA Lacerazione traumatica del colon con sanguinamento attivo