Principi di prevenzione e management del paziente con osteoporosi

Indice Aspetti generali Calcio e Vitamina D Bisfosfonati Trattamento orminale sostitutivo Raloxifene Tibolone Fluoro Ranelato di stronzio Calcitonina

Principi di terapia della osteoporosi Osteopenia Osteoporosi Severa osteoporosi SERMs Bisfosfonati PTH Calcio/ Vitamina D3

Trattamento della osteoporosi prospettiva storica Bisfosfonati Bisfosfonati HRT 1975 1985 2000

Definizione degli stati di osteoporosi BMD (T-score) T > -1.0 SD -2.5 SD < T < -1 SD T < -2.5 SD T < -2.5 SD con >1 fragility fracture Normale Osteopenia Osteoporosi Severa osteoporosi Nycomed PTH Forsteo WHO 1994

Valutazione semi-quantitativa delle fratture vertebrali sec. Genant Grado 0- Normale 1- Lieve (20-25%) 2- Moderato (25-40%) 3- Severo (>40%) M M Genant et al. JBMR, 1993

Perché non trattiamo le pazienti osteopeniche prima che diventino osteoporotiche? Problemi di costo della diagnosi della terapia Problemi di disponibilità di mezzi diagnostici

Trattamenti disponibili (prima del PTH) per l’osteoporosi Calcitonina: ha un ruolo nella regolazione del calcio e del metabolismo osseo. Riduce il riassorbimento osseo Bisfosfonati: inibiscono gli osteoclasti e quindi il riassorbimento osseo SERMS (raloxifene): inibisce il riassorbimento osseo mediando gli effetti degli estrogeni PTH : azione anabolica sull’osso Ranelato di stronzio: azione duale, nel senso che disaccoppia formazione e riassorbimento, e in tal modo consente una formazione ossea continua Calcio e vitamina D: trattamento obbligatorio di fondo in caso di carenza calcio-vitaminica

LINEE GUIDA SIOMMMS : PREVENZIONE OSTEOPOROSI

LINEE GUIDA SIOMMS : TERAPIA OSTEOPOROSI

Management della Osteoporosi Per ridurre il rischio di fratture Farmaci Altro: Dieta Riduzione alcool e fumo Esposizione alla luce del sole Esercizio fisico “Hip protectors”

Sommario: principi di trattamento Resistenza dell’ osso = Densità ossea + Qualità dell’osso Per mantenere la densità ossea => blocco riassorbimento Trattamenti anti-riassorbimento: Bisfosfonati SERMs (Modulatori selettivi del recettore per gli estrogeni) Altri: Calcio Vitamina D Calcitonina Fluoro Terapia estroprogestinica (HRT) Ranelato di Stronzio (che forse ha anche un effetto di stimolo alla formazione) Trattamenti anabolici: Ormone Paratiroideo e Teriparatide

Monitoraggio della terapia anti-osteoporosi Controllo BMD Markers biochimici di riassorbimento Rx rachide per fratture vertebrali

Calcio e vitamina D3 Background treatment per tutti i pazienti Apporto consigliato: Calcio > 1200 mg/die Vitamina D3 400-800 IU/die

Conversione della vitamina D 7-deidrocolesterolo Ultravioletti (a livello cutaneo) Vitamina D3 (colecalciferolo) Fegato 25-(OH)vitamina D3 (calcidiolo) Rene 1.25 (OH)2VitaminaD3 (calcitriolo) forma attiva

Azioni della Vitamina D Assorbimento calcio e fosforo nell’intestino Regolazione PTH Azione diretta sul riassorbimento osseo Siero Ca P intestino osso Vit D (+) Urina Vit D (-) Vit D (-)

Calcio e vitamina D3 Oltre 100 formulazioni esistenti Calcio carbonato è il sale più comunemente usato Di solito ben tollerati

Effetto della vitamina D3 sulle fratture Probabilità cumulativa di fratture 0.14 Vitamina D (n=1345) Placebo (n=1341) 0.12 0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 10 20 30 40 50 60 70 Mesi p=0.04 fra gruppi dopo 5 anni Trivedi et al 2003

I farmaci anti-riassorbimento Antagonizzano la perdita ossea indotta dall’azione degli osteoclasti Aumentano densità ossea per Riduzione dello spazio in rimodellamento Prolungamento mineralizzazione Un bisfosfonato aumenta la BMD 5-6% a un anno 6-8% a due anni E non ha un limite regolatorio di durata di trattamento

Mineralizzazione ottimale equilibrata mineralizzazione insufficiente mineralizzazione osso ipermineralizzato Alta elasticità Combinazione ottimale di elasticità e durezza Alta durezza

Bisfosfonati - 1 Farmaci anti-riassorbimento indicati come trattamento di prima linea per l’osteoporosi. Alcuni sono indicati anche per l’osteoporosi del maschio o da steroidi. Sono caratterizzati da una struttura fosfato-carbonio-fosfato, sono assorbiti alla superficie dei cristalli di idrossiapatite. Hanno due meccanismi d’azione: i primi composti, senza gruppo aminico, sono captati dagli osteoclasti, trasformati in analoghi tossici dell’ATP, e inducono apoptosi i composti più recenti con gruppo –NH2 (alendronato) interferiscono con la via del mevalonato e bloccano la formazione delle GTPasi necessarie per la formazione degli osteoclasti.

Bisfosfonati - 2 Emivita Ma effetto farmacologico più breve Plasmatica 1-15 ore Ossea sino a 10 anni Ma effetto farmacologico più breve Effetto di “congelamento” dell’osso Tendono a ridurre la calcemia Controindicati in insufficienza renale

Bisfosfonati nella terapia della osteoporosi Pazienti con nuove fratture vertebrali multiple (%) 5 4 n=972 3 2 1 n=942 * n=983 Controllo Risedronato 2.5 mg Risedronato 5 mg *90% riduzione del rischio verso il controllo ; p<0.001; dati cumulati da due studi doppio cieco, su n=3684 donne osteoporotiche postmenopausa Watts et al 2003

Effetti dei bisfosfonati riduzione dei marker plasmatici di riassorbimento aumento BMD riduzione del numero fratture (soprattutto vertebrali) riduzione dei dolori se presenti miglioramento QOL miglioramento mobilità

Safety e tollerabilità dei bisfosfonati I bisfosfonati sono stati, in genere, ben tollerati negli studi clinici: Gli eventi avversi sono di solito lievi e comprendono dolore addominale (1-10%) e muscoloscheletrico (1-10%). Meno frequenti sono nausea (0.,1-1.,0%), dispepsia (1-10%), stipsi (1-10%), diarrea (1-10%) e flatulenza (1-10%). I bisfosfonati possono provocare irritazione locale della mucosa dell’ esofago, sino a ulcere ed erosioni.

Trattamento ormonale sostitutivo In teoria, il sistema migliore per prevenire è trattare l’osteoporosi della menopausa Effetti positivi degli estrogeni nell’ osso (inibizione turnover)

Trattamento ormonale sostitutivo Non è più la prima scelta per la prevenzione della osteoporosi (dopo gli studi WHI e il MWS) ↑ rischio tumore mammella ed endometrio ↑ rischio Tromboembolismo venoso Una alternativa terapeutica, per la osteoporosi Nelle donne intolleranti o refrattarie ai trattamenti Per la prevenzione della osteoporosi in caso di menopausa prematura Ancora il trattamento di scelta per i sintomi della menopausa