Neoplasie del Colon

Classificazione istologica WHO dei tumori del colon-retto Classificazione istologica WHO dei tumori del colon-retto* Tumori epiteliali Tumori non epiteliali - Adenomi: Tubulari Villosi Tubulo-villosi Serrati - Carcinomi Adenocarcinoma NOS Adenocarcinoma mucinoso Carcinoma “signet ring” Carcinoma a piccole cellule Carcinoma squamoso Carcinoma adenosquamoso Carcinoma midollare Carcinoma indifferenziato - Carcinoidi - Forme miste (adenocarcinomi/carcinoidi) - Lipomi - Tumori stromali gastrointestinali (GIST) - Leiomiosarcomi - Angiosarcomi - Sarcomi di Kaposi - Melanomi maligni - Linfomi Tumori metastatici Polipi Iperplastici Peutz Jeghers Giovanili * WHO Classification of tumors. Pathology & Genetics IARC Press 2000

Polipi giovanili I più comuni nei bambini e circa 1/3 di quelli degli adulti Sede: retto-sigma Clinica: sanguinamento rettale Possibilità di autoamputazione Poliposi giovanile multipla: rara sindrome con polipi multipli associati ad adenomi e carcinomi del colon, duodeno, stomaco e pancreas (mutazione inattivanti dei geni SMAD4 e BMPR1A)

Adenomi Neoplasie benigne costituite da epitelio displastico formante ghiandole Displasia: cripte ingrandite e ramificate con cellule grandi con nuclei ipercromici, stratificati e deplezione di muco; incremento delle mitosi (a volte atipiche) Gli adenomi non sono invasivi ma hanno le potenzialità per diventarlo Ghiandola displastica Ghiandola normale

Grading displasia Basso grado Alto grado Displasia lieve Displasia moderata Displasia severa Carcinoma in situ

Adenomi Sono più frequenti tra i 50 e 70 anni nelle aree ad alta incidenza per carcinoma colon-rettale Circa il 60% è nel sigma-retto I pz portatori di un adenoma hanno una maggiore probabilità di svilupparne un secondo e il rischio è proporzionale alle dimensioni del primo Il rischio di sviluppare un carcinoma del colon aumenta con l’aumentare delle dimensioni e del grado di displasia degli adenomi presenti

Adenomi 2/3 degli adenomi hanno un diametro < 1 cm (90% tubulari) Il 10% ha un diametro > 3 cm (50% tubulo-villosi) Sessili o peduncolati Superficie di aspetto liscio o lobulato Colore rosso brunastro (per riduzione del muco, incremento dei vasi ed emorragie) talora con erosioni o ulcerazioni

Adenoma tubulare Diametro < 1 cm Singoli o multipli (spesso in cluster) Micro: incremento di ghiandole per unità di area Ridotta produzione di mucina Il 35% è aneuploide Quando il diametro > 1 cm può comparire una componente villosa (adenomi tubulo-villosi:50/50)

Adenoma villoso Massa unica nel retto-sigma di pazienti anziani Consistenza friabile Sessile con larga base di impianto Peduncolo in meno del 10% dei casi Micro: proiezioni papillari rivestite da epitelio displastico Trasformazione maligna nel 30-70% dei casi (aumento di consistenza)

Adenoma tubulo-villoso

Poliposi familiare multipla Eredità autosomica dominante con alta penetranza Gene APC Adenomi in seconda decade di vita (oltre 100) anche in altre sedi (stomaco) Insorgenza costante di uno o più carcinomi del colon (20 anni prima in media rispetto alla forma sporadica) Colectomia profilattica a 20-25 anni

Progressione adenoma-carcinoma La progressione avviene attraverso la mutazione di oncogeni e l’inattivazione di geni oncosoppressori Vogelstein “Genetic model for colorectal tumorigenesis Cell 1990, 61 759-767

Adenocarcinoma Nei paesi occidentali è il tumore più comune dell’apparato gast. Eziologia e patogenesi: fattori genetici ed ambientali Ruolo preneoplastico degli adenomi del colon Età media di insorgenza:62 anni Non predilizione di sesso Clinica:sanguinamento rettale, disturbi dell’alvo, perdita di peso, dolori addominali, perforazione intestinale Diagnosi: esami radiologici, endoscopici, ricerca del sangue occulto, valutazione del CEA (monitoraggio) Valutazione dei geni ras ed APC nelle feci (in futuro)

Adenocarcinoma Il 50% dei casi insorge nel sigma-retto Il carcinoma del colon destro è più frequente nei pz anziani Forme multicentriche: 3-6% dei casi Aspetto macro: Forme polipoidi (massa rilevata a margini netti) Forme ulcerative/infiltranti (neoformazione escavata centralmente ulcerata) Superficie di taglio: grigio-biancastra a volte traslucida o francamente gelatinosa

Classificazione istologica WHO dei tumori del colon-retto Classificazione istologica WHO dei tumori del colon-retto* Tumori epiteliali Tumori non epiteliali - Adenomi: Tubulari Villosi Tubulo-villosi - Carcinomi Adenocarcinoma NAS Adenocarcinoma mucinoso Carcinoma “signet ring” Carcinoma a piccole cellule Carcinoma squamoso Carcinoma adenosquamoso Carcinoma midollare Carcinoma indifferenziato - Carcinoidi - Forme miste (adenocarcinomi/carcinoidi) - Lipomi - Tumori stromali gastrointestinali (GIST) - Leiomiosarcomi - Angiosarcomi - Sarcomi di Kaposi - Melanomi maligni - Linfomi Tumori metastatici Polipi Iperplastici Peutz Jeghers Giovanili * WHO Classification of tumors. Pathology & Genetics IARC Press 2000

Adenocarcinoma NAS Neoplasia formante ghiandole a vario grado di differenziazione (G1, G2 e G3) Produzione di mucina Cellule colonnari, goblet, endocrine e di Paneth (rare) Reazione infiammatoria variabile ai margini del tumore (linf. T) Infiltrazione della parete, degli spazi perineuralie e dei vasi La mucosa adiacente presente in genere iperplasia ghiandolare reattiva (mucosa transizionale)

Adenocarcinoma NAS

Adenocarcinoma mucinoso Caratterizzato da raccolte di mucina extracellulare e da “nidi” di cellule neoplastiche La mucina deve costituire almeno il 50% della massa neoplastica 15% dei tumori colici (retto) Stadio avanzato

Adenocarcinoma signet ring Forma rara in pazienti giovani Macro: diffuso irrigidimento della parete Isto: crescita diffusa senza formazione di ghiandole Muco intracellulare con dislocazione del nucleo alla periferia Disseminazione peritoneale Prognosi infausta

Stadiazione

Metastasi Le sedi più comuni di metastasi sono i linfonodi regionali e il fegato Altre sedi: polmoni, ovaie e peritoneo PTDs: noduli tumorali isolati situati oltre la tonaca muscolare Micrometastasi : valutabili con metodica immunoistochimica (Citocheratine) Le metastasi possono simulare un tumore primitivo: ovaio (adenocarcinoma/endometriode)

Prognosi Tasso di sopravvivenza a 5 anni post resezione: 40-60% Fattori prognostici più significativi: Stadio b) Grado microscopico Altri: CEA, Età, Infiltrazione vascolare e nervosa, reazione infiammatoria, tipo istologico etc. Prospettive future: marcatori molecolari Alterazione dei meccanismi di “riparazione” del DNA: MSI (instabilità dei microsatelliti) Implicata nella genesi del 15% dei carcinomi colon-retto Neoplasie poco differenziate, del colon destro con evidente reazione immunologica dell’ospite

Ruolo del patologo Referto Descrizione macroscopica (1) - Condizioni del materiale (es. aperto,sezionato, fissato etc.) - Segmenti inclusi nel pezzo operatorio (es. ileo, appendice) - Descrizione della neoplasia: Sede Distanza dal margine Aspetto macroscopico Dimensioni Livello macroscopico di infiltrazione Condizioni della sierosa adiacente *ritenuti di significato prognostico e/o richiesti per la terapia

Linee guida referto patologico (ADASP 2003) www.panix.com/adasp Descrizione macroscopica (2) - Presenza di caratteri di ostruzione - Presenza di perforazione - Stato del colon residuo (es polipi, diverticoli, ulcere) - Linfonodi identificati

Linee guida referto patologico (ADASP 2003) www.panix.com/adasp Diagnosi istopatologica (1) - Tipo istologico (WHO): Adenocarcinoma Carcinoma mucinoso Carcinoma signet ring Carcinoma adenosquamoso Carcinoma a piccole cellule Carcinoma indifferenziato Altri - Grado istologico Ben differenziato Moderatamente differenziato Scarsamente differenziato

Linee guida referto patologico (ADASP 2003) www.panix.com/adasp Diagnosi istopatologica (2) - Livello di infiltrazione: Tonaca sottomucosa (T1) Tonaca muscolare (T2) Sottosierosa (T3) Sierosa o org. adiacenti (T4) - Metastasi linfonodali(N+/Ntot.) - Depositi mesenterici - Altre sedi di biopsia - Adeguatezza dell’escissione (colon: m.pross. e distale) (retto: m.radiale) - Altra patologia (es. polipi, diverticoli, pat. Infiammatoria)