SANITA’ PUBBLICA La Sanità Pubblica è un concetto sociale e politico mirato al miglioramento della salute, al prolungamento della vita ed al miglioramento della qualità della vita di tutte le popolazioni attraverso la promozione della salute, la prevenzione delle malattie ed altre forme di intervento sanitario

LE TAPPE DELLA PROGETTAZIONE Analisi della situazione Analisi del problema Valutazione Piano operativo Definizione obiettivo

Cos’è secondo voi un PROBLEMA in Sanità Pubblica? BISOGNO

Cos’è un problema? Un problema si definisce come tale quando: una caratteristica (evento o condizione) accade con una frequenza o con delle modalità insolite se paragonate a quanto ci si aspetta (cioè alla frequenza o alle modalità con cui si presenta in una situazione di riferimento)

Bisogno L’individuo che presenta una alterazione della condizione di salute come differenza tra un atteso e un osservato esprime un bisogno sanitario, percepito o non percepito.

BISOGNO SANITARIO Una carenza sanitaria determinata scientificamente (con mezzi biologici, epidemiologici, ecc.) che richiede misure preventive e curative e, in ultima analisi, misure di controllo o di rimozione. OMS, 1980

BISOGNO 2 DOMANDA ESPRESSA ! 3 1 OFFERTA SERVIZI AREA DEL MAL CONTENTO AREA DI SOTTOUTILIZZO OFFERTA SERVIZI AREA DELLO SPRECO Dove collochereste i seguenti casi? 1) Le donne extracomunitarie non accedono ai servizi per la sorveglianza delle gravidanze messi a loro disposizione 2) Il ripetersi di incidenti stradali all’uscita di una scuola produce la protesta dei genitori per l’assenza di misure di prevenzione

Bisogno LATENTI: non percepiti come bisogni dall’individuo o dalla comunità nel suo insieme o talora dagli operatori della salute PERCEPITI: consapevolezza, nell’individuo o nella comunità della presenza di un bisogno ESPRESSI: il bisogno si traduce in domanda alle strutture deputate a risolverlo. La DOMANDA PUO’ ESSERE POTENZIALE, cioè LETTA dagli OPERATORI, ma NON ANCORA ESPRESSA dalla COMUNITA’

SCELTA DEGLI STRUMENTI Dipende da: Natura del bisogno Tempo disponibile Risorse disponibili

Strumenti INDAGINE EPIDEMIOLOGICA e DOCUMENTALE INTERROGAZIONE DEI SINGOLI (Key informants o campione popolazione) TECNICHE DI INTERROGAZIONE DEI GRUPPI Rapid Assessment Procedures (RAP) Focus Group Tecnica Delphi Nominal Group Tecnique (Delbecq)

PROBLEMA Scarto tra atteso osservato SPIEGABILE CON IL CONTRIBUTO DI…. Causa A Causa B Causa C Cause non note AGGREDIBILI CON SOLUZIONI PERTINENTI Tecnologie da rinnovare Modificazioni organizzative Ricerca Formazione FATTIBILI RISPETTO A RISORSE E VINCOLI

ELEMENTI COSTITUTIVI DELL’ANALISI DEI PROBLEMI DI SALUTE Eventi che si inscrivono nella storia naturale Oggetti… la cui espressione varia nel tempo, nello spazio geografico, sociale… Fonti, indicatori, metodi che si misurano… risolvibili… Prove di efficacia attraverso un processo di intervento Progettazione

Come individuare l’atteso L’atteso è un elemento di confronto che può derivare da: Dati letteratura (linee guida, raccomandazioni, esperti) Normativa Dati relativi ad esperienze regionali o nazionali Dati relativi alla modificazione temporale di un fenomeno Dati relativi alla variazione di un fenomeno nello spazio sociali (classi sociali alte vs classi sociali basse)

Casi Attesi e Osservati di TBC (USA 1980-1992) UN ESEMPIO: Casi Attesi e Osservati di TBC (USA 1980-1992) (Cantwell 1992)

Problema/bisogno di salute osservato Problema/bisogno di salute atteso Spiegabile con il contributo Causa A B C D ? . Aggredibile con soluzioni efficaci D B C A No … e applicabili alla realtà in esame ? OK OK

Discutere le possibili soluzioni La necessità di discutere efficacia teorica (efficacy) - la capacità, dimostrata dall’intervento in condizioni ottimali, di produrre gli effetti desiderati pratica (effectiveness) - la capacità dell’intervento di produrre, nella realtà in esame, gli effetti desiderati … … per prevedere occorre conoscere

SCELTA DI PRIORITA’ DA DECISIONE ARBITRARIA… …A PROCEDURA FORMALE DA GIUDIZI IMPLICITI… …A PROCEDURA FORMALE …A STRUTTURAZIONE DEL GIUDIZIO

Criteri utili per scegliere priorità IMPORTANZA del problema FREQUENZA DEL PROBLEMA Quanto il problema è diffuso GRAVITA’ DEL PROBLEMA Mortalità Morbosità Disabilità Costi Urgenza Impatto sociale RELAZIONE CAUSALE EFFICACIA della soluzione FATTIBILITA’ dell’intervento

Griglia di analisi dicotomica SCORE Relazione con i FdR. Importanza Efficacia teorica Fattibilita’ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 + + - + + - - + + + - - + Problema - - + + + - - + - - + - + - - + -

Metodo di Hanlon (A+B)*C*D Dimensione del Problema Gravità del Problema Efficacia della Soluzione Da 0 a 10 Da 0 a 10 Da 0.5 a 1.5 Fattibilità dell’intervento Da 0 a 1 (A+B)*C*D Hanlon JJ, Pickett GE. Public Health Administration and Prectice, ed 9St.Louis, Missouri: C.V. Mosby College Company, 1990.

Stima dell’ampiezza del problema - dimensione del problema (A)- N° di sogg. Interessati per 100.000 unità di pop. Punteggio > 50.000 da 5000 a 49.999 da 500 a 4.999 da 50 a 499 da 0.5 a 4.9 10 8 6 4

GRAVITA’ del problema (B) Mortalità morbosità inabilità ….. Costi sociali Indicatori (stime) oggettivi e soggettivi Pesare ogni indicatore prescelto su una scala da 0 a 10 Media

Efficacia della soluzione (C) Le risorse… la tecnologia… possono fare qualcosa per risolvere il problema? Scala graduata tra 0.5 - 1.5 Difficile Facile

Fattibilita’ Pertinenza (in relaz. alla mission) Si=1 - No= 0 Pertinenza (in relaz. alla mission) Economica (fattibilità economica) Accettabilità (per la comunità target) Risorse (disponibilità) Legalità Tot P*E*A*R*L = D

OBIETTIVO Punto in cui è diretta una determinata azione Meta che ci si prefigge di raggiungere Risultato atteso

REQUISITI di un OBIETTIVO un obiettivo deve essere: Chiaro Pertinente Misurabile Realistico

Criteri ai quali deve rispondere un “buon“ obiettivo Specifico Misurabile Accettabile Realistico Temporizzato ….Precisione Realizzabilità …

ELEMENTI COSTITUTIVI DELL’OBIETTIVO ATTO verbo che definisce l’azione CONTENUTO oggetto dell’azione CONDIZIONE modalità di azione (come, dove, quando) CRITERIO livello accettabile di performance

Esempio 1 Ridurre ATTO la quota di prelievi inadeguati all'interno del programma di screening per i tumori della cervice uterina CONTENUTO dal 5.5% al 3.2% CRITERIO migliorando la qualità tecnica del prelievo CONDIZIONE

Esempio 2 Ridurre ATTO le infezioni delle vie urinarie nei pazienti ricoverati portatori di catetere CONTENUTO dal 20% al 10% CRITERIO mediante l’utilizzo di sistemi a circuito chiuso CONDIZIONE

Esempio 3 Ridurre ATTO la prevalenza di infezioni delle ferite chirurgiche nei pazienti ricoverati in reparti di chirurgia CONTENUTO dal 20% al 10% CRITERIO mediante la formazione del personale al corretto uso dei chemioterapici CONDIZIONE

Lavoro di Gruppo E’ un problema? Il 40% dei pazienti del reparto XX presenta piaghe da decubito non presenti all’ammissione. E’ un problema? Media regionale della presenza di piaghe da decubito nei degenti: 10%

Eccesso di piaghe da decubito nel reparto XX osservato atteso Eccesso di piaghe da decubito nel reparto XX POSSIBILI CAUSE FRAZIONE CAUSALE Soluzioni Efficacia Teorica Teorica Teorica Pratica Pratica Pratica

Eccesso di piaghe da decubito nel reparto XX osservato atteso Eccesso di piaghe da decubito nel reparto XX Fattori legati al PAZIENTE Cause TECNICHE Cause ORGANIZZATIVE POSSIBILI CAUSE Età avanzata Disidratazione Allettamento Mancanza di: materassi antidecubito telini Carenza di personale Scarsa preparazione del personale FRAZIONE CAUSALE 0 % 20% 0% 80% Acquisizione strumenti adeguati Assunzione nuovo personale Corso di formazione Soluzioni Problema medico Efficacia Teorica 100% 100% Pratica 80 % 70 %

Eccesso di piaghe da decubito nel reparto XX osservato atteso Presenza piaghe da decubito nel reparto XX Osservato Media regionale presenza piaghe nei degenti Atteso Eccesso di piaghe da decubito nel reparto XX O-A 40% 10% 30% Frazione causale Efficacia teorica Efficacia pratica Quota del problema risolta Cause tecniche Carenze formative del personale 20% 100% 80% 0.3x0.2x0.8=0.48  5% 80% 100% 70% 0.3x0.8x0.7=0.168  17% Osservato 18% Scarto finale 8% Quota risolvibile 22% Scarto iniziale 30%

Lavoro di Gruppo Costruire obiettivi … … scrivete un obiettivo in risposta al problema precedente

LE TAPPE DELLA PROGETTAZIONE Analisi della situazione Analisi del problema Valutazione Piano operativo Definizione obiettivo

Come valutare? atteso criterio indicatore definendo…. Standard Che cosa mi aspetto di ottenere? Quali elementi osservabili descrivono il mio atteso? criterio Come posso misurare questi elementi? indicatore A che livello mi dichiaro soddisfatto? Standard operativo

Criterio Standard indicatore dal greco kriterion (da krino - io distinguo) norma, fondamento per giudicare, distinguere, valutare Elemento, caratteristica valutabile di un oggetto che permette di effettuare distinzioni, formulare giudizi Standard voc. Inglese (insegna, e poi livello, qualità, dall’antico francese estendart - stendardo) modello, esempio, punto di riferimento prestabilito Livello da raggiungere per discriminare tra giudizio positivo e negativo E’ utile sottolineare che i criteri devono sempre essere esplicitati (è molto diverso chiedersi se l’atteso è stato raggiunto in termini di efficacia piuttosto che di efficienza, di accettabilità, ecc.), e che bisogna saper definire quali misure vanno effettuate. Non sempre un indicatore deve essere quantitativo, deve essere cioè un numero: per molte situazioni anzi sono necessari indicatori di tipo qualitativo, del genere presenza/assenza; quello che è importante è che l’indicatore risponda alle caratteristiche della pagina seguente. indicatore dal tardo latino indicatore che da’ l’indicazione o la misura di qualcosa Misura riproducibile del criterio nella situazione analizzata, informazione che lo rende osservabile

condizione essenziale per il miglioramento del proprio operato VALUTAZIONE condizione essenziale per il miglioramento del proprio operato VALUTAZIONE DI PROCESSO VALUTAZIONE DI ESITO VALUTAZIONE DI IMPATTO

VALUTAZIONE DI PROCESSO: alcuni esempi CRITERIO: adesione dei medici di base al programma INDICATORE: numero di MMG che aderiscono al programma/numero di MMG presenti sul territorio coinvolto nel progetto STANDARD: 85%

VALUTAZIONE DI PROCESSO: alcuni esempi CRITERIO: rispondenza dei pazienti al questionario INDICATORE: numero di pazienti che rispondono al questionario/pazienti intervistati STANDARD: 80%

VALUTAZIONE DI RISULTATO: ALCUNI ESEMPI CRITERIO: modificazione delle abitudini alimentari nei soggetti in studio INDICATORE: numero di pazienti che non hanno comportamenti alimentari errati/pazienti sottoposti all’intervento STANDARD: 90%

VALUTAZIONE DI RISULTATO: ALCUNI ESEMPI STANDARD: da letteratura CRITERIO: modificazione dei livelli di colesterolo sierico nei soggetti in studio INDICATORE: numero di pazienti che hanno valori di colesterolo sierico nella norma/pazienti sottoposti all’intervento STANDARD: da letteratura

VALUTAZIONE DI IMPATTO: alcuni esempio CRITERIO: modificazione del comportamento alimentare nella popolazione piemontese 34-67 anni INDICATORE: numero di residenti in Piemonte di età 34-67 anni che non ha comportamenti alimentari errati/ residenti in Piemonte di età 34-67 anni STANDARD: 60%

VALUTAZIONE DI IMPATTO: alcuni esempi CRITERIO: riduzione relativa dell’incidenza di malattie cardiovascolari nella regione Piemonte a 10 anni INDICATORE: (incidenza di MCV prima dell’intervento - incidenza di MCV a 10 anni dall’intervento)/ incidenza di MCV prima dell’intervento STANDARD: 10%