Ansia e diagnosi differenziale con le malattie cardiovascolari Maurizio Cecchini Specialista in Cardiologia Universita’ di Pisa Dipartimento di Emergenza ed Urgenza e Pronto Soccorso Ospedale “S.Chiara” di Pisa

…mi pareva di impazzire, di perdere il controllo e tutti mi guardavano. pensavo che il cuore mi si fermasse.. Mi sembrava di camminare su di un tappeto di acqua e non riuscivo a inghiottire. Mi mancava l’aria ed avevo un peso sul petto. Pensavo di morire….

I sintomi piu’ frequenti nell’ansia e nella cardiopatia - cardiopalmo, palpitazione - dolore toracico - dispnea - Lipotimia …..sincope maurizio cecchini 2005

Cardiopalmo e palpitazioni Normalmente il battito cardiaco non e’ avvertito da alcuno. Viene definita “cardiopalmo” la sensazione sgradevole del proprio battito cardiaco Per “palpitazione” viene invece intesa la sensazione sgradevole Per “palpitazione” viene invece intesa la sensazione sgradevole di un battito anormale, aritmico, con pause e battiti improvvisi, strani maurizio cecchini 2005

La “tachicardia” Il paziente giunge al PS con una FC elevata, rilevabile al polso od al pulsiossimetro, ma come si fa ad essere certi che si tratti solo di una tachicardia sinusale? (b…b…b…b…b…b…b…b…b…b…b…b…b…b) maurizio cecchini 2005

Ovviamente con l’ECG ma anche in mancanza di questo, basta osservare le variazioni di frequenza nel corso di inspirazioni od espirazioni profonde.(b…b…b……b……b…..b…b…b…b…….b……b…b) In caso di tachicardia sinusale la riduzione della FC non segue regole matematiche (es …103..etc) (b b b b b b b b b b b b) maurizio cecchini 2005

In caso di tachiaritmie sopraventricolari, invece, la riduzione sara’ sempre di multipli della frequenza cardiaca di partenza… (es. se la FC iniziale fosse 150 min…75…50… 25 !!!) -b…..b..b….b..b..b….b..b.b….b..b….b..b.b) Va tenuto conto che le TPSV sono relativamente rare nello stato di ansia, tranne che in quei soggetti affetti da prolasso valvolare mitralico maurizio cecchini 2005

La fibrillazione atriale E’ rara nel cuore sano, anche sotto stress o attacchi di panico. Puo’ essere scatenata da farmaci od alcool in forti dosi. -> e’ l’unica aritmia diagnosticabile al polso (b b b b b b bb b bb b b) maurizio cecchini 2005

E’ raro che un paziente solo ansioso giunga in PS con una tachicardia ventricolare sostenuta, tuttavia va ricordato che la diagnosi differenziale tra questa grave aritmia ed una TPSV condotta con aberranza puo’ una TPSV condotta con aberranza puo’ creare notevoli problemi anche ad un Cardiologo navigato… (b.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b) Tachicardia ventricolare sostenuta maurizio cecchini 2005

Le extrasistoli Sono di rilievo frequente sia le ventricolari che le sopraventricolari, distinguibili tra loro solo all’ECG. Possono essere fastidiose per il paziente, il quale puo’ avvertire sia il battito ectopico oppure la pausa post –extrasistolica. Sono solitamente benigne (utili Holter delle 24 ore ed ECG sotto sforzo) maurizio cecchini 2005

Il dolore toracico Il dolore toracico Difficilmente cardiaco se: -puntorio -a lama -molto localizzato -sensibile agli atti del respiro maurizio cecchini 2005

Il dolore toracico (segue) Il dolore toracico (segue) Sospetto per cardiaco se: - Oppressivo - Presenza di sudorazione algida - Insorgenza lenta e progressiva - Irradiazione al collo e\o arti superiori maurizio cecchini 2005

Insorgenza del dolore Insorgenza del dolore - Dopo sforzo, lite, attivita’ sessuale - A riposo, o svegliandosi di notte - Dopo o prima di un pasto - Dopo esposizione a freddo - Accompagnato da crisi ipertensiva o aritmie maurizio cecchini 2005

Indagini strumentali al “triage” Indagini strumentali al “triage” ECG + monitoraggio ECG + monitoraggio Enzimi di necrosi (troponina, CPK-mB, SGOT) Enzimi di necrosi (troponina, CPK-mB, SGOT) Emogasanalisi Emogasanalisi Rx torace Rx torace Monitoraggio PA Monitoraggio PA ECO (se possibile) ECO (se possibile) maurizio cecchini 2005

Sequenza Sequenza ECO ECG ECG ECO dolore dolore maurizio cecchini 2005

…ma l’ ECG… …ma l’ ECG… …puo’ essere basalmente alterato in un paziente cardiopatico (es. iperteso od ischemico). ischemico). Consigliare al paziente cardiopatico di Consigliare al paziente cardiopatico di portare sempre una copia dell’ultimo ECG portare sempre una copia dell’ultimo ECG con se’, tra i documenti. con se’, tra i documenti. maurizio cecchini 2005

…attenzione…! …attenzione…! Un ECG normale o con modeste anomalie non esclude sempre un grave problema cardiovascolare.. cardiovascolare.. PENSARE SEMPRE A: PENSARE SEMPRE A: - Dissecazione aorta toracica - Embolia polmonare maurizio cecchini 2005

La dispnea La dispnea - Dispnea - Tachipnea - Polipnea - Presenza di tosse non produttiva - Posizione del paziente - Modalita’ di insorgenza maurizio cecchini 2005

Emogasanalisi Nell’ ansia: pO2, pCo2 Nell Nell’ E.P. : pO2, pC02 maurizio cecchini 2005

Lipotimia e sincope LIPOTIMIA: senso di mancamento, di perdita di coscienza, con prodromi, progressiva, che molto raramente giunge fino alla incoscienza, ed ancor piu’ raramente alla perdita del con= trollo sfinteriale SINCOPE: perdita totale, immediata, transitoria del tono posturale, per lo piu’ con perdita del tono sfinteriale, e senza prodromi maurizio cecchini 2005

LIPOTIMIA Sensazione di perdita di coscienza, di “mancamneto”, di instabilita’ con la presenza di prodromi quali: -secchezza delle fauci -vertigini (non nistagmo) -instabilita’ (cammino come su un tappeto) -sudorazione (non algida) maurizio cecchini 2005

SINCOPE VERA Perdita immediata e totale del tono posturale e della coscienza, legata alla brusca riduzione del flusso cerebrale. Si associa spesso a: Trauma cranico Amnesia pericircostanziale Spesso e’ indice di patologie serie….: - Cardiache: aritmie, valvulopatie, mixomi… - Cerebrali: vascolari, tumori………. maurizio cecchini 2005

Cause di Attacchi non-sincopali (Comunemente diagnosticati come Sincope) 1. Patologie associate ad alterazione o perdita di coscienza –Disordini metabolici, inclusi ipoglicemia, ipossia, iperventilazione con ipocapnia –Epilessia –Intossicazione –Attacco ischemico transitorio vertebro-basilare (TIA) 2. Patologie simil-sincopali senza perdita di coscienza –Catalessia –Drop attack –‘Sincopi’ psicogene (patologie da somatizzazione) –TIA di origine carotidea Modificata da EHJ. 2001;22(15):1260, Table 1.1

Valutazione Iniziale (1) Caratteristiche anamnestiche importanti 1 - Domande circa le circostanze appena prima dell’evento Posizione, Attività, Situazione, Fattori predisponenti, Eventi precipitanti 2 – Domande riguardanti l’insorgenza dell’evento Nausea, vomito, cefalea, sensazione di freddo, sudorazione, aura 3- Domande riguardanti la fine dell’evento Nausea, vomito, sudorazione, sensazione di freddo, confusione, dolori muscolari, colore della cute, ferite, lento recupero 4 – Domande riguardanti l’evento (testimoni) Colorito cutaneo, Durata della perdita di coscienza, Movimenti, Morsicatura della lingua

C ause di perdita di coscienza in pazienti che afferiscono a centri della sincope OrtostaticheAritmiche Strutturali Cardio- polmonari * 1 Vasovagale Seno Carotidea Situazionale   Tosse   Minzione   Defecazione   Deglutizione   Altre 2 Indotte da farmaci Alterazioni del SNA   Primarie   Secondarie 3 Bradicardia   Mal. NSA   Blocchi AV Tachicardia   TV   TSV Ereditarie 4 IMA Stenosi aortica CMPI ostrutt Ipertensione polmonare Altre 5 Sindromi da furto Epilessia Somatizzazio ne TIA Altre Cerebrovasc Psichiatriche Neuro mediate Cause non note = 18% 56%2%20%3%1% Alboni P., et al. JACC 2001; 37:

Stratificazione Prognostica Prognosi scadente: Patologia cardiaca strutturale (indipendentemente dalla causa di sincope) Prognosi eccellente: Giovani sani con ECG normale Sincope neuromediata   Ipotensione ortostatica Sincope indeterminata

Quando Ospedalizzare un Paziente con Sincope (per la Diagnosi) Patologia cardiaca importante, sospetta o nota. Patologia cardiaca importante, sospetta o nota. Anomalie ECG che suggeriscono un’aritmia Anomalie ECG che suggeriscono un’aritmia Sincope durante esercizio fisico. Sincope durante esercizio fisico. Sincope che avviene in posizione supina Sincope che avviene in posizione supina Sincope che causa severo trauma Sincope che causa severo trauma Storia familiare di morte improvvisa Storia familiare di morte improvvisa Insorgenza improvvisa di palpitazioni in assenza di patologia cardiaca Insorgenza improvvisa di palpitazioni in assenza di patologia cardiaca Episodi frequenti e ricorrenti Episodi frequenti e ricorrenti

Sindromi da intolleranza ortostatica e tachicardia (cardiopalmo con astenia, vertigini e/o facile affaticabilità) sono riscontrabili nelle seguenti condizioni: Ansia con risposta di tipo iperadrenergico agli stimoli ambientali / sindrome da iperventilazione Distiroidismi Disturbi alimentari e Uso di Sostanze Farmaci (particolarmente nell’anziano – può presentarsi senza tachicardia) Ipovolemia (anemia acuta, disidratazione, etc.) Malattie infettive Sindrome del prolasso valvolare mitralico Feocromocitoma (in presenza di crisi ipertensive)

ansia ansia cuore Spesso e’ difficile classificare un paziente …o comprendere la priorita’ di quel paziente all’arrivo in Pronto Soccorso… maurizio cecchini 2005 ?

Quando la clinica, l’anamnesi del paziente non corrispondono ai dati strumentali dobbiamo pensare che siano inadeguati questi ultimi… maurizio cecchini 2005

In un’epoca nella quale la tecnologia ci mette a disposizioni enormi potenzialita’ diagnostiche, spesso si rischia di perdere di vista il paziente, di classificarlo a priori come “ansioso” o come “cardiopatico” e poi di eseguire terapie non idonee per quel paziente in quel momento. maurizio cecchini 2005

L’avere a disposizione molte indagini strumentali puo’ indurre ad abbondare con quelle ed a ridurre il tempo d’anamnesi, di valutare col colloquio cio’ che il paziente lamenta, il motivo per il quale si e’ recato al PS e quindi, in ultima analisi, a fallire una corretta diagnosi e terapia maurizio cecchini 2005

Spesso il Medico d’ urgenza, nel classificare il paziente come “ansioso”, tende a sottovalutare la sofferenza ed il disagio che il paziente prova, quasi che l’ansia o l’attacco di panico non fossero di per se’ malattie che riducono la qualita’ di vita …e,verosimilmente, anche la sua durata. maurizio cecchini 2005

“….non e’ poi cosi’ difficile curare le malattie…il problema vero’ e’ curare i malati…” maurizio cecchini 2005