LA RIABILITAZIONE DELLE PATOLOGIE DELLA COLONNA VERTEBRALE. Prof. Maurizio Iocco Cattedra e Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitativa Università “Magna Græcia” di Catanzaro Sala Congressi – Centro STARBENE Crotone, 14/ 11/ 2015

Cenni di Anatomia La colonna vertebrale è una struttura unitaria costituita da multipli segmenti ossei, le vertebre, separati da dischi intervertebrali, che la rendono capace di adattarsi alle diverse condizioni, sia statiche che dinamiche.

Distribuzione Topografica Cervicale 7 vertebre Toracica 12 “ Lombare 5 “ Sacro-coccigea 9/10 “ Totale 33/34 “ Curve Sagittali Lordosi Cervicale Cifosi Toracica Lordosi Lombare Cifosi Sacro-coccigea La struttura a curve alternate permette di aumentare di 10 volte la resistenza al carico della colonna vertebrale. Indice di Delmas: Lung tot col x 100/h colonna <95 rachide dinamico =95 rachide normale >95 rachide statico

Strutture legamentose Legamento longitudinale anteriore Legamento longitudinale posteriore Legamento interspinoso Legamento sovraspinoso Legamenti gialli Legamenti intertrasversari

Il segmento mobile di Junghans Gli elementi che uniscono e separano due vertebre adiacenti, costituiscono un elemento funzionale unico, il segmento mobile, formato da: Disco Articolazioni interapofisarie Sistema legamentoso di unione La colonna vertebrale può anche essere vista, a livello funzionale, come la sovrapposizione di 23 segmenti mobili. Qualsiasi perturbazione meccanica a carico di uno solo di questi segmenti, viene avvertita anche dagli altri

Il Canale vertebrale L’arco vertebrale (verde) forma il canale spinale (azzurro) attraverso il quale scorre il midollo spinale. I nervi rachidei originano dal midollo da due radici: una anteriore (motoria) una posteriore (sensitiva) Esse si uniscono a livello del forami di coniugazione. Nasce il Nervo Spinale che si divide poi in due rami anteriore e posteriore entrambi misti.

Nervo Rachideo La branca anteriore assicura l’innervazione dei muscoli e delle articolazioni dermatomeri corrispondenti.

Nervo Rachideo La branca posteriore, innerva le strutture proprie della colonna colonna. Si divide a sua volta in altri due rami: Ramo interno che innerva le strutture che si trovano all’interno della linea delle articolazione interspinose Ramo esterno che innerva il muscolo ileo costale, il fascio spinale

Nervo Rachideo Nervo sino-vertebrale (di von Luska) innerva: Corpo vertebrale Lamine Disco sottostante Legamento comune postriore Tessuti epidurali

I riflessi Viscero Cutanei e Cuti Viscerali

Dermatomeri e connessione metamerica vegetativa

Classificazione del dolore Dolore nociociettivo: corrisponde ad una localizzazione algica nello stesso punto in cui ha origine il messaggio nocicettivo. Dolore proiettato (o irradiato): corrisponde ad una irritazione diretta di una struttura nervosa, per esempio un ramo anteriore o posteriore del nervo spinale, in grado di provocare un dolore avvertito a distanza nel territorio metamerico. Tipico è il dolore da compressione radicolare discale. Dolore riferito: in ciascun metamero delle corna posteriori del midollo esiste una convergenza d’influssi nocicettivi provenienti da terminazioni differenti, cutanee, muscolari, articolari e viscerali. (infarto del miocardio Dolore simpatico riflesso: si accompagna a turbe trofiche quali edema, disturbi vasomotori, sudorazioni, alterazioni ungueali. In questi casi esisterebbe uno squilibrio tra l’azione delle grosse fibre inibitorie propriocettive e le piccole fibre dolorifiche, probabilmente per un difetto centrale di regolazione del sistema modulatore discendente.

Dolore vertebrale Il dolore deriva da un processo complesso che interessa fenomeni sensoriali centrali, affettivi ed emozionali. Se il dolore acuto è un segnale d’allarme, quello cronico può diventare una malattia propriamente detta, senza più rapporti con le lesioni iniziali.

Patodinamica del dolore vertebrale Il circolo vizioso dolore-contrattura muscolare Patodinamica del dolore vertebrale

Un circuito patogenetico da interrompere Nelle sindromi rachidee sono praticamente sempre presenti contemporaneamente due elementi clinico sintomatologici: Il Dolore La contrattura muscolare paravertebrale

Un circuito patogenetico da interrompere Quale che sia la causa che genera il dolore, in presenza di questo, il circuito metamerico midollare risponde sempre con un’attivazione massiva (contrattura) della muscolatura paravertebrale, tesa a impedire movimenti a livello della sede algogena: il cosiddetto “blocco vertebrale”. V (Ben noto a quanti sono stati vittima del “colpo della strega”.) Questa contrattura, perdurando nel tempo, si trasforma in una condizione di sofferenza della muscolatura stessa e dei mezzi e delle sedi d’inserzione. Il meccanismo di difesa si trasforma in danno secondario; si forma un vizioso circuito patogenetico, che tende ad automantenersi e che va interrotto per ottenere un più rapido ripristino funzionale e la scomparsa del dolore.

Un circuito patogenetico da interrompere Naturalmente questo tentativo inefficace e dannoso di compenso di un evento patologico influisce sulla Postura Globale della Colonna e, a volte, degli arti (Scoliosi antalgica). Le afferenze dolorose e quelle propriocettive influenzano la rappresentazione corticale delle aree interessate ed influenza il comportamento e l’autonomia della persona. Tutti gli strumenti della Medicina Fisica e Riabilitativa agiscono intervenendo su questa catena patogenetica e, particolarmente in fase acuta, sul circuito già descritto.

Rachialgia: Epidemiologia È un termine con cui si definisce il dolore relativo ad un qualsiasi tratto della colonna vertebrale. Non è un’entità clinica, ma un sintomo, espressione di affezioni diverse, che hanno in comune la manifestazione dolorosa. Interessa dal 13,5% al 47% della popolazione generale, con una prevalenza del dolore cronico diffuso, compresa tra 11,4% e 24%. Le sedi più comuni di rachialgia sono in ordine di frequenza: Rachide cervicale (cervicalgia): con eventuale irradiazione lungo l’arto superiore (brachialgia), regione interscapolare e testa, Rachide lombare (lombalgia): con eventuale irradiazione lungo l’arto inferiore (sciatalgia o cruralgia), Rachide dorsale (dorsalgia): con possibili irradiazioni al torace, addome ed inguine. Cimmino, 2011

Eziopatogenesi della cervicalgia Patologie Intrinseche: DDIM Osteoartrosi Degenerazione discale Artrite reumatoide Tumori della fossa posteriore: meningiomi, neurinomi, ependimomi Lesioni metastatiche Malformazioni congenite della giunzione cervico-occipitale (asintomatiche possono diventare dolorose dopo un minimo trauma). Morbo di Pott (inizialmente le immagini Rx possono essere confuse con una discopatia degenerativa) Spondilodisciti infettive (dovrebbe essere noto il quadro infettivo) Fratture misconosciute post-traumatiche (dente dell’epistrofeo)

Eziopatogenesi della cervicalgia Patologie estrinseche, causa di dolore riferito alla regione cervicale • Patologie delle strutture molli del collo (faringe, tonsille, tiroide, ghiandole salivari, linfonodi, carotidi, cute); • Patologie dell'articolazione acromion-clavicolare; • Patologie dell'articolazione temporo-mandibolare; • Lesioni della fossa cranica posteriore; • Sindromi dello stretto toracico superiore (scaleno anteriore, costa cervicale); • Patologie a carico di: cuore ed arterie coronarie (sesto dermatomero cervicale), apice polmonare (tumore di Pancoast), diaframma e bronchi (radici C3, C4 e C5), lingua, colecisti, pancreas, aorta. Psichica

Eziopatogenisi della dorsalgia Cause intrinseche - Fratture - Alterazioni posturali sul piano sagittale (ipercifosi dorsale con compenso cervicale e lombare) con sovraccarico funzionale delle faccette articolari e delle strutture muscolo-tendinee Osteoporosi grave con cedimenti vertebrali o fratture del corpo vertebrale Artrosi Infezioni ossee (es. morbo di Pott o spondilite tubercolare) Malattie reumatologiche (es. spondilite anchilosante)

Eziopatogenisi della dorsalgia Possibili ulteriori cause Di origine cervicale (interscapolare) STZ (Sindromi delle Zone Transizionali) Cause viscerali: patologie degli organi interni (polmoni, cuore, colecisti, pancreas, fegato, aneurismi, ecc.).

Classificazione della Lombalgia Lombalgia di Origine Meccanica (specifica o aspecifica/comune) Lombalgia di Origine Non Meccanica Lombalgia da Malattie Viscerali (Deyo e Weinstein, 2001)

Lombalgia di origine meccanica (90% dei casi) - Alterazioni che coinvolgono la colonna vertebrale e le strutture vicine (muscoli, legamenti, faccette articolari, nervi, periostio, vasi sanguigni e disco intervertebrale). L’individuazione esatta delle strutture che determinano la lombalgia è difficile sia clinicamente, sia con indagini strumentali. (Deyo RA, 1986) Lombalgia comune di origine posturale e funzionale Artrosi lombare Ernia del disco Fratture vertebrali Spondilolistesi Stenosi del canale vertebrale Non capisco!

Lombalgia di origine non meccanica Patologie reumatologiche: artrite reumatoide, spondilite anchilosante, artrite psoriasica, sindrome di Reiter, artriti enteropatiche Patologie settiche: morbo di Pott, discite, osteomielite vertebrale, ascesso epidurale Morbo di Paget

Lombalgia da cause viscerali Patologie vascolari (aneurisma dell’aorta addominale) Patologie del pancreas (neoplasie, pancreatite) Patologie retroperitoneali (neoplasie, ematomi, fibrosi) Patologie renali (neoplasie, calcolosi, pielonefriti, etc) Patologie dell’apparato gastrointestinale (neoplasie, ulcera gastrica, rettocolite ulcerosa) Patologie dell’apparato genitale (neoplasie, endometriosi, gravidanza extrauterina)

Approccio diagnostico di I livello Semeiologia del dolore vertebrale Approccio diagnostico di I livello

Anamnesi Il colloquio con la persona sofferente per individuare: Oltre la sede: le caratteristiche del dolore, le sue modalità d’insorgenza e di eventuale remissione, le ventuali irradiazioni le limitazioni delle funzioni e delle attività della vita quotidiana Ma anche abitudini di vita e di lavoro Comorbidità È il punto di partenza essenziale per il Fisiatra, ma anche per il MMG!

Ispezione e Postura

Esame obiettivo Mobilità articolare Palpazione del rachide In tutti i casi all’esame obiettivo della colonna vertebrale e dell’assetto posturale vanno associati, a carico degli arti, gli esami: Dell’articolarità Della sensibilità Della forza (e della distensibilità) musolare Dei principali ROT

Esami aggiuntivi L’orientamento diagnostico corretto si ottiene anche attraverso il ricorso ad ulteriori esami: Di laboratorio Morfologici (Rx) Da sviluppare

Limiti Rx, TC e RMN I reperti inattesi rispetto all’esame clinico sono solo 1 su 2.500 in pazienti adulti con meno di 50 anni di età. (Nachemson A, 1976) Il rapporto costi/benefici presenta alti costi e bassi benefici (Liang M e Komaroff AL,1982) Va considerata inoltre l’esposizione a radiazioni ionizzanti (Doddy MM et al., 2000) Segni di degenerazione dei dischi lombari sono presenti in 1/3 dei pazienti con meno di 30 anni ed in quasi tutti i soggetti con più di 60 anni (Powell MC et al., 1986) analogamente alla presenza di osteofiti ed artrosi delle faccette articolari (Andersson GBJ, 1997) Spondilolisi (così come: una scoliosi moderata, calcificazioni discali, ernie di Schmorl ed altre anomalie congenite) sono egualmente presenti in soggetti sintomatici ed asintomatici (Van Tulder MW et al., 1997) Molti lavori hanno documentato ernie del disco e stenosi spinali in soggetti asintomatici (Jensen MC et al., 1994; Boden SD et al., 1996; Jarvik JJ et al., 2001)

Raccomandazioni generali IN PRESENZA DI: Gravi patologie spinali e/o neurologiche (tumori, infezioni, sindrome della cauda equina, fratture, coinvolgimento neurologico grave) attraverso Anamnesi (durata e caratteristiche del dolore, effetti dei sintomi sulle ADL) ed Esame Obiettivo Segni e sintomi di impegno radicolare (riflessi, sensibilità, forza muscolare, manovre di stiramento radicolare) Segni e sintomi di urgenze terapeutiche: sciatica iperalgica (dolore insopportabile e resistente agli oppioidi), sciatica paralizzante (deficit motorio improvviso o progressivo) INVIARE DALLO SPECIALISTA (FISIATRA, ORTOPEDICO, NEUROLOGO, NEUROCHIRURGO)

INDAGINI SPECIALISTICHE DEL MEDICO FISIATRA (MF) E.O. specialistico completo Indagini diagnostiche strumentali Presa in carico globale Intevento riabilitativo multidisciplinare

Esame obiettivo fisiatrico E.O. codificato Test clinici E.O. neurologico Esami strumentali (E. posturale, EE. Neurofisiologici e altri)

Esame obiettivo codificato: DDIM R. Maigne definisce questa patologia funzionale “disturbo doloroso intervertebrale minore” (DDIM), benigno, di natura meccanica e riflessa, generalmente reversibile ed evidenziabile solo con un’attenta e precisa semeiotica manuale (esame obiettivo codificato).

Diagnosi di un DDIM Scoprire un segmento doloroso, caratteristico dell’“esame segmentario codificato” sotto forma di una minuscola oliva allungata, posta contro la spinosa e dolorosa alla palpazione. Affermare la natura benigna e meccanica di questa sofferenza segmentaria a partire dal contesto clinico e, se necessario, da esami complementari Ricercare le manifestazioni riflesse che esso determina, come dolore segmentario, nel metamero corrispondente

Esame obiettivo codificato Mobilità articolare

Esame obiettivo codificato: palpazione vertebrale Pressione assiale sulle spinose Pressione laterale sulle spinose Pressione sul legamento interspinoso Pressione sulle articolazioni I.A. posteriori e costo trasversarie

Esame obiettivo codificato La tecnica del “pincé-roulé”, consiste nel pinzare una plica cutanea tra il pollice e l’indice; mantenendo la pinza si fa rotolare lentamente la plica tra le dita in un senso poi nell’altro

Esame obiettivo codificato In un DDIM, vi è quasi sempre : una sola articolazione posteriore (destra o sinistra) che risulta dolorosa all’esame. Sul suo lato si riscontrano le manifestazioni dolorose metameriche cutanee, tendinee e muscolari Sindrome Cellulo-Teno-Mialgica (R. Maigne) Infiltrati cellulalgici omolaterali al DDIM.

E.O. Neurologico ROT arti superiori ed inferiori Forza muscolare (MRC) Sensibilità Test clinici d’irritazione radicolare: Lasegue Wasserman Positività dei punti di Valleix

Esami strumentali Esame posturale computerizzato Esame baropodometrico: statico dinamico Esame elettrodiagnostico di: Stimolazione: Curva I/T Derivazione: EMG di superficie (sEMG)

Esame posturale computerizzato

Esame baropodometrico statico

Esame baropodometrico dinamico

Confronto tra le curve: l’Accomodazione Reobase Triangolare Accomodazione = a R trian. =--------- R rettan. Area di Accomodazione a Curva I/T Impulso Rettangolare: ________ Impulso Triangolare: ------------ Reobase Rettangolare

Curva I/T rettangolare Normale : A Denervazione B

EMG di superficie

La diagnosi differenziale Un’assoluta necessità La diagnosi differenziale

Diagnosi differenziale Attacco infiammatorio d’artrosi Dipendono dall’artrosi solo i dolori conseguenti ad una “crisi infiammatoria” delle articolazioni interapofisarie o di quelle unciformi. L’esame rivela viva sensibilità di numerosi massicci articolari posteriori e i tests di mobilizzazione sono dolorosi in tutte le direzioni.

Sindrome del Piriforme La sindrome del piriforme sembra essere una causa frequente di dolore al gluteo ed all'arto inferiore (Pseudosciatica) I sintomi originano dalla compressione del nervo sciatico da parte del ventre muscolare del piriforme, e possono anche essere causati dall'attivazione di punti trigger nel muscolo.

Stenosi del Canale Vertebrale Diminuzione del calibro del canale vertebrale e/o dei forami neurali; Più frequente in età avanzata; Cause acquisite, degenerative o congenite; Il restringimento del canale vertebrale può esercitare una pressione sulle radici nervose e sul midollo spinale, causando dolore e fastidio. Esame clinico (claudicatio intermittens spinalis, atteggiamento antalgico in flessione)

L’intervento riabilitativo Obiettivi, Strumenti d’ Intervento L’intervento riabilitativo

Obiettivi dell’intervento Riabilitativo ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health)

Comprehensive ICF Core Set for Low Back Pain

Strumenti terapeutici del MF Terapia medica generale locale mininvasiva (infiltrazione) Terapia manuale Mezzi fisici (terapia fisica strumentale) Chinesiterapia Uso di ortesi Educazione Intervento sull’ambiente

Terapia medica FANS e/o Cortisonici Miorilassanti Analgesici Minori (Paracetamolo) Maggiori (Oppioidi ) Neurotrofici

Terapia manuale Massoterapia Manipolazione vertebrale Classica Reflessogena Manipolazione vertebrale Scuola Europea (Maigne) Chiropratica (Scuola Americana) Osteopatica Altre tecniche

Mezzi fisici Calore : riduce il dolore e la contrattura muscolare. Esogeno: Infrarossoterapia (forni Bier) Endogeno: Tecarterapia (Radarterapia, Marconiterapia)

Mezzi Fisici Elettroterapia: In caso di deficit neuromuscolare: Bassa frequenza: Diadinamiche, TENS, microcorrenti ultrastimolanti Media frequenza: Interferenziali In caso di deficit neuromuscolare: Stimolazione con impulsi selettivi Biofeedback con segnale elettromiografico

Mezzi fisici Onde meccanico-elastiche Ultrasuonoterapia Infrasuonoterapia Vibroterapia

Mezzi fisici Onde elettromagnetiche: Metriche e centimetriche (Marconi e Radar) Laserterapia (trattamento del dolore) Magnetoterapia

Chinesiterapia Tecniche in flessione Tecniche in estensione Tecniche di Rieducazione posturale: Su base meccanica (Mc Kenzie) Posturale globale Mezieres Souchard (RPG) Morelli (Tre Squadre)

Un trattamento eseguito da Ph. E. SOUCHARD Lucia D’Ario tutor accreditata ai corsi nazionali di Rieducazione Posturale Globale

Ortesi Corsetti Plantari Calzature

Educazione Back school Spine school

Intervento sull’ambiente Della vita quotidiana Della vita lavorativa Delle attività ludiche e sportive

Conclusioni La presa in carico (che include la terapia) del Fisiatra, nelle condizioni di sofferenza e disabilità della colonna vertebrale, deve essere: multifattoriale multidimensionale interdisciplinare fisica educativa psicologica socio-relazionale La collaborazione tra MMG e Fisiatra è essenziale per l’ottenimento di Outcome migliori e stabili !