“Gestione del rischio clinico e sicurezza dei pazienti e sicurezza dei pazienti e degli operatori” Lezione n° 6 C.I. Promozione della Salute e della Sicurezza “IGIENE E SANITA’ PUBBLICA” Docente: Prof. Massimiliano Panella

Argomenti della lezione  Risk management in ospedale  Igiene ospedaliera: o Ambiente ospedaliero; o Prevenzione e controllo delle principali infezioni ospedaliere; o Microrganismi multi-resistenti; o Rifiuti ospedalieri.

Risk management in ospedale  Rischi: clinici, biologici, chimici, fisici connessi con attività assistenziali (malattie e/o infezioni ospedaliere vs occupazionali)  Risk assessment: valutazione/stima del rischio  Risk management: misure di tutela o gestione del rischio  azioni x: miglioramento qualità prestazioni sanitarie, limitazione rischio clinico, tutelare sicurezza di pazienti e operatori sanitari  Gestione del rischio: cultura dell’”apprendere dagli errori” [To Err is Human: building a safer health system; IOM, 1999]  Pericolo x la salute: circostanze o agenti che causare danno alla salute di pazienti, di operatori o loro prole, attualmente o nel futuro  Pericolo x la sicurezza: condizioni che possono causare incidenti con danni alla persona

Igiene ospedaliera Ambiente ospedaliero: aria e clima  Qualità dell’aria indoor: benessere termico individuale; veicolazione di microrganismi (rischio biologico in infezioni associate ad assistenza), di inquinanti chimici (es. anestetici, disinfettanti, antineoplastici) e fisici (onde elettromagnetiche, radiazioni, radioisotopi, rumore).  Confort microclimatico: temperatura aria; temperatura media radiante; umidità relativa; purezza aria; inquinamento aria; velocità aria; grado illuminazione.

Condizioni microclimatiche in ambiente ospedaliero

Ambiente ospedaliero: Rischio fisico Rischio fisico: meccanico, elettrico, magnetico, termico, rumore, illuminazione, videoterminale, radiazioni non-ionizzanti (elettromagnetiche), radiazioni ionizzanti (ionizzazione della materia) Prevenzione delle esposizioni a radiazioni ionizzanti: 3 fattori fondamentali: 1.Distanza  maggiore è la distanza dalla sorgente di radiazione, minore è l'esposizione; 2.Tempo  meno tempo si trascorre vicino alla fonte di radiazione, minore è l'esposizione; 3.Protezioni  la protezione personale da adottare dipende dal tipo di radiazioni emesse dalla sorgente.

Ambiente ospedaliero: Rischio chimico Rischio chimico: sostanze con molecole chimiche a > rischio:  Gas anestetici (nelle sale operatorie)  Antineoplastici/antiblastici (nei reparti)  Detergenti e disinfettanti (in ambulatori)  Solventi e reagenti (in laboratori di analisi)

Ambiente ospedaliero: Rischio biologico (1)  Rischio biologico in ambito sanitario: associato a stretto contatto diretto con materiali biologici (sangue, saliva, altri fluidi, aerosol respiratori, tessuti, materiali o strumenti contaminati da sangue o sostanze potenzialmente infette)  Rischi >: trasmissione prevalentemente ematica di HBV, HCV, HDV, HIV/AIDS  Ag. Biologico: “qualsiasi microrganismo, anche se geneticamente modificato, coltura cellulare ed endoparassita in grado di provocare infezioni, allergie o intossicazioni” [DLgs 626/1994]

Normativa e classificazione Ag. Biologici: Gruppo 1-4, in base a > rischio d’infezione x uomo e < possibilità di misure profilattiche e/o terapeutiche [Direttiva CE 679/1990; DLgs 81/2008, DLgs 106/2009

Ambiente ospedaliero: Rischio biologico (2) Precauzioni standard e precauzioni aggiuntive per prevenire la trasmissione delle infezioni  Precauzioni standard: misure universali che gli operatori sanitari devono applicare di routine nell’assistenza a tutti i pazienti (raccomandate)  Precauzioni aggiuntive: misure ulteriori calibrate sulle differenti modalità di trasmissione delle infezioni (da contatto, da droplet, aeree, per pz. immunocompromessi)

PRECAUZIONI STANDARDPRECAUZIONI STANDARD

PRECAUZIONI AGGIUNTIVEPRECAUZIONI AGGIUNTIVE

Ruolo delle mani nella trasmissione delle infezioni associate all’assistenza LA MANO PRENDE: dalla cute dalle ferite infette dal pus dalle secrezioni del pz. del personale sanitario e del pz. dalla faccia dal corpo dalle mani dai vestiti LA MANO TRASFERISCE: alle lenzuola alla biancheria sporca agli asciugamani umidi a bacinelle e lavandini ai bagni LA MANO INFETTA: pz. operati bambini malati gravi malati cronici anziani personale sanitario LA MANO CONTAMINA: attrezzature sanitarie biancheria pulita bagni piatti e posate ecc.

Microrganismi ResidentiMicrorganismi Transitori/Occasionali Vivono normalmente sulla cute, vi crescono e si moltiplicano Acquisiti con il contatto, sopravvivono meno di 24 ore e usano le mani come modo di trasporto vs ospite suscettibile o un serbatoio dove sopravvivere Non facilmente rimossi dal semplice lavaggio mani Facilmente rimossi dal lavaggio mani Rare infezioni a meno del introduzione con tecniche invasive Facile infezione una volta in contatto con ospite suscettibile/immunocompromesso Sono generalmente Gram + e aerobi (Staphylococcus aureus) Generalmente Gr – e anaerobi (Escherichia coli) Quali microrganismi alberghiamo sulla cute?

Le 5 indicazioni (momenti) x il lavaggio delle mani [Linee guida OMS, 2009]

 LAVAGGIO SOCIALE  LAVAGGIO ANTISETTICO  LAVAGGIO CHIRURGICO IL LAVAGGIO DELLE MANI VA FATTO PRIMA E DOPO OGNI MANOVRA, scegliendo il tipo idoneo alla situazione quando come Come ci si lava le mani in ambito ospedaliero-sanitario ?

SCOPO: allontanare fisicamente lo sporco e la maggior parte della flora transitoria/occasionale della cute APPLICABILITÀ: la gestione dell’attività descritta è applicata, quali prassi ordinaria, da tutti gli operatori sanitari a garanzia delle igiene personale e dell’assistito per la prevenzione delle infezioni Quando: ad inizio e fine turno, prima e dopo la distribuzione degli alimenti, prima e dopo l’uso dei servizi igienici, prima e dopo il rifacimento dei letti, dopo ogni contatto con i pazienti, prima e dopo l’uso dei guanti, prima e dopo la somministrazione di terapie Modalità operative: Bagnare ed insaponare le mani con sapone liquido; Strofinare accuratamente con particolare attenzione agli spazi ungueali e interdigitali, per almeno 30 secondi - 1 minuto; Risciacquare abbondantemente con acqua corrente; Asciugare bene con salviette monouso, o con carta o con asciugamano mono- dipendente; Utilizzare l’ultima salvietta per chiudere eventualmente il rubinetto. NB: può essere sostituito da frizione con soluzione/gel antisettico su base alcolica, se mani non visibilmente sporche (Linee guida OMS, 2009) LAVAGGIO SOCIALE DELLE MANI

SCOPO: Prevenire le infezioni ospedaliere  Distruggere rapidamente tutta la flora occasionale e di ridurre la carica microbica della flora residente APPLICABILITÀ: usi diversi da quelli indicati di seguito o utilizzo dell’antisettico dove non sia richiesto, non solo non danno vantaggi dal punto di vista microbiologico, ma possono procurare anche dermatiti da contatto e concomitanti variazioni della flora residente Modalità operative: Materiale: detergente antisettico: Iodopovidone (sol. detergente) o Clorexidina (sol. detergente) o Alcol etilico (con ag. protettivi) o Alcol con ag. protettivi e Clorexidina (Tricolosan); Salviette monouso Quando: prima e dopo procedure invasive, in occasione di tecniche che richiedano l’utilizzo di guanti sterili, prima di assistere pazienti immunodepressi, dopo il contatto con pazienti contagiosi, dopo l’esecuzione di medicazioni infette o dopo manipolazione di secreti, escreti, sangue o altri materiali biologici, dopo contatto accidentale con materiale biologico. LAVAGGIO ANTISETTICO DELLE MANI

LAVAGGIO CHIRURGICO DELLE MANI SCOPO: Prevenire le infezioni ospedaliere  Rimuovere lo sporco e la flora transitoria da unghie, mani e avambracci.  Ridurre al minimo la flora residente  Inibire la rapida crescita dei microrganismi APPLICABILITÀ: La corretta esecuzione della procedura descritta è applicata da parte di tutta l’équipe chirurgica prima di interventi chirurgici o metodiche invasive MODALITÀ OPERATIVE: specifiche da procedura di sala operatoria (lavaggio e risciacquo completo ripetuto x almeno 2-5 min.) Materiale: Detergente associato a disinfettante antisettico: Iodopovidone o Clorexidina Spazzole monouso sterili Telini sterili monouso

Fattori di rischio per l’insorgenza di IO Fattori intriseci associati alle condizioni del paziente Fattori estrinseci -associati a procedure invasive e assistenziali -associati alla mancata adozione delle misure generali di prevenzione -associati a caratteristiche organizzative dell’ospedale

Prevenzione delle principali infezioni ospedaliere  Prevenzione infezioni vie urinarie (IVU)  Prevenzione infezioni sito chirurgico (ISC)  Prevenzioni polmoniti correlate ai processi assistenziali  Prevenzione infezioni correlate a dispositivi intravascolari  Infezioni in ospiti immunocompromessi

Infezioni delle vie urinarie (IVU o UTI) Cecondo uno dei criteri del CDC (1988), USA per parlare di infezioni delle vie urinarie “sintomatiche” è necessario che vi sia la presenza di almeno uno dei seguenti sintomi/ segni, in assenza di altre possibili cause: - febbre (>38°C); - urgenza a urinare; - pollachiuria; - disuria; - tensione sovra-pubica.

Vie trasmissive delle IVU I microrganismi causa di infezione delle vie urinarie (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsielle pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus) possono avere accesso alla vescica: 1.al momento dell’inserzione del catetere 2.attraverso il lume del catetere 3.sulla superficie esterna del catetere 4.dopo la rimozione del catetere

Determinanti delle IVU  Tra i principali fattori che favoriscono lo sviluppo di I.V.U. associate a cateterismo vi è la “suscettibilità intrinseca del catetere alla contaminazione”.  Negli ultimi anni, inoltre, è stato messo in evidenza come alcuni patogeni urinari, quali Pseudomonas e Proteus, abbiano la capacità di produrre una matrice extracellulare di glicocalice batterico che consente loro di aderire alla superfice plastica (silicone) del catetere.

Prevenzione infezioni vie urinarie Prevenzione: evitare cateterismo vescicale (CV) in casi non necessari, preferendo terapie alternative farmacologiche, o terapia rieducative, limitazione tempo permanenza CV (<4 gg), inserzione (in materiale sterile)/rimozione CV in condizioni asettiche, preferire uso di CV con sacca di drenaggio con rubinetto “a ciclo chiuso”

Infezioni del sito chirurgico (ISC o SSI) Per definire l’infezione della ferita chirurgica secondo il CDC USA (1999), è necessario che vi siano i seguenti criteri: L’infezione si sviluppa entro 30 gg dall’intervento; L’infezione interessa soltanto la cute o il tessuto sottocutaneo dell’incisione; Presenza di almeno uno dei seguenti criteri: - secrezione purulenta dall’incisione superficiale; - isolamento di un m.o. da una coltura ottenuta con tecniche asettiche dai fluidi o dai tessuti dell’incisione superficiale; - presenza di almeno uno dei seguenti sintomi/segni: dolore, tensione superficiale, gonfiore localizzato, eritema, ecc.

Determinanti delle ISC (1) La maggior parte delle infezioni della ferita chirurgica viene acquisita durante l’intervento chirurgico: se una ferita è pulita e asciutta, infatti, nell’arco di poche ore dall’intervento non è più suscettibile all’aggressione da parte di microrganismi.

In fase post-operatoria, le infezioni possono essere acquisite attraverso i drenaggi chirurgici o, nel caso di infezioni non ancora ben rimarginate al momento della medicazione. Le più comuni fonti per l’infezione chirurgica sono: flora cutanea residente del pz.; tessuti dell’ospite infetti o contaminati nel corso di interventi; mani del personale; drenaggi chirurgici. Determinanti delle ISC (2)

Prevenzione infezioni del sito chirurgico Prevenzione: 3 fasi “critiche” operatorie: 1.Pre-operatoria  preparazione pz., evitare tricotomia, antibiotico-profilassi (somministrazione 1 ora prima e stop ore dopo intervento); 2.Intra-operatoria  lavaggio chirurgico mani, abbigliamento adeguato/DPI, teli chirurgici, sterilizzazione strumenti chirurgici, pulizia e disinfezione superfici lavoro, riduzione accesso sala, pressione positiva e adeguata ventilazione in sala, asepsi, pulizia e disinfezione sala post- intervento; 3.Post-operatoria  controllo livelli glicemici, protezione ferita chiusa con medicazione sterile x 24/48 h, lavaggio mani prima e dopo medicazione ferita chirurgica.

Secondo protocollo HELICS (1997) la polmonite definita o probabile deve corrispondere al seguente criterio: Presenza di infiltrato polmonare nuovo (progressivo) o persistente, Secrezioni tracheali purulente; Almeno uno dei seguenti criteri: - evidenza radiografica di ascesso polmonare e coltura positiva dell’agoaspirato dell’ascesso; - evidenze patologiche di polmonite all’esame istologico ottenuto con biopsia del polmone a cielo aperto o durante il riscontro autoptico subito dopo il decesso, che dimostrino la formazione di un ascesso, oppure un’area di consolidamento con intenso accumulo di leucociti PNM, in associazione a coltura quantitativa positiva del parenchima polmonare; - coltura quantitativa positiva di un campione di secrezioni del tratto respiratorio inferiore; - emocoltura positiva, non correlata ad alcuna fonte di infezione ottenuta entro 48 h dall’isolamento dello stesso ceppo dalle secrezioni del tratto respiratorio inferiore e mediante aspirato tracheale; - isolamento dello stesso ceppo da campioni di liquido pleurico e tratto respiratorio inferiore; e non deve essere stata effettuata alcuna procedura invasiva precedente sulla pleura; - isolamento di Legionella dall’espettorato e sierologia specifica positiva. Polmoniti correlate ai processi assistenziali (1)

I batteri possono invadere il tratto respiratorio inferiore attraverso quattro meccanismi: 1.Aspirazione di batteri colonizzanti il tratto orofaringeo o gastrico. 2.Inalazione di aerosol contenenti batteri. 3.Diffusione ematogena di batteri da una localizzazione remota (meno frequente rispetto agli altri); 4.Traslocazione batterica dal tratto gastrointestinale (ipotesi più recente!). Polmoniti correlate ai processi assistenziali (2)

Prevenzioni polmoniti correlate ai processi assistenziali (3) Prevenzione:  polmoniti post-operatorie  mobilizzazione precoce pz. chirurgico, stimolazione a tossire;  polmoniti in pz. in ventilazione assistita meccanica (VPP)  sterilizzazione e disinfezione attrezzature e dispositivi, riduzione aspirazione secrezioni da parte del pz., prevenzione contaminazione “crociata” (mani e dispositivi medici infetti!)

Infezioni correlate a dispositivi intravascolari (1) Fattori di rischio estrinseci, associati a procedure invasive e assistenziali : Presenza di cateteri intravascolari Si ricorre al loro impianto, nel corso della degenza, nel 30-50% dei pazienti ospedalizzati.

 Fattori di rischio: corpo estraneo per l’organismo. Rappresentano, un substrato ideale per la colonizzazione microbica.  Cateteri venosi centrali (CVC); Cateteri venosi periferici (CVP) (PIC; MidLine)  Materiale: Cateteri polietilene (flebite purulenta e flogosi del sito di inserzione: eritema edema dolore e vena palpabile). Oggi vengono usati cateteri in poliuretano (> biocompatibilità, < colonizzazione microbica, < trombogenicità ).  Manipolazione e tempo di permanenza in sede …  Rischio di infezioni basso se il catetere subisce poche manipolazioni ed è mantenuto in situ per meno di tre giorni. Infezioni correlate a dispositivi intravascolari (2)

Prevenzione infezioni correlate a dispositivi intravascolari Prevenzione: lavaggio mani + tecnica asettica in inserzione e gestione CVC + antisepsi cute con clorexidina (2%) prima di inserimento CVC + scelta sede appropriata (CP: < rischio infezione in vene della mano; CVC: > rischio in giugulare; < rischio in succlavia e femorale) + guanti puliti o sterili x sostituzione medicazione catetere.

Microrganismi multi-resistenti MRM: multi-drug-resistant microrganisms Fattori favorenti: Trasmissione attraverso le mani del personale sanitario! Non-aderenza personale sanitario a misure preventive! Uso massivo e protratto di chemio-antibiotici; Pz. suscettibili a infezioni;  colonizzazione e infezione pz. con ceppi MRM. Tipi di MRM: Enterobatteri (ESBL, extended spectrum beta-lactamases); Enterococchi (VRE, vancomycin-resistant enterococci); MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus); batteri Gram-neg. multiresistenti (es. Pseudomonas aeruginosa).

Microrganismi multi-resistenti Misure generali di prevenzione (protocolli):  screening (colture batteriche) x individuare i pz. colonizzati;  isolamento pz. e uso di attrezzature e presidi dedicati;  limitazione accesso persone in stanza degenza infetto;  lavaggio mani con antisettico (o almeno soluzioni alcoliche) operatori sanitari;  precauzioni da contatto (DPI) verso pz. infetti/colonizzati;  pulizia e disinfezione di unità pz., superfici e suppellettili;  precauzioni da contatto in ambulatori a rischio spandimento sangue e essudati.

Rifiuti ospedalieri (1) 2 tipologie generali di rifiuti: 1.Origine: Urbani (prodotti da insediamenti civili) e Speciali (da attività d’impresa, anche sanitaria-ospedaliera); 2.Pericolosità: Pericolosi (a rischio infettivo; non a rischio infettivo) e Non pericolosi. DLgs 152/2006: inserisce i rifiuti sanitari ospedalieri fra i rifiuti “speciali” “Regolamento recante la disciplina della gestione dei rifiuti ospedalieri” [DPR 254/2003]: rifiuti sanitari non pericolosi; rifiuti sanitari assimilabili ai rifiuti urbani; rifiuti sanitari pericolosi non rischio infettivo; rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo; rifiuti sanitari che richiedono modalità di smaltimento specifiche; rifiuti da esumazioni e da tumulazioni (e altre attività cimiteriali).

Rifiuti ospedalieri (2)  Rifiuti sanitari pericolosi non rischio infettivo: rifiuti a rischio chimico (sostanze chimiche di scarto da attività ospedaliera: reagenti chimici dei laboratori, alcuni disinfettanti, medicinali tossici e citostatici; oli minerali e sintetici; soluzioni fissative; materiali isolanti; lampade fluorescenti; batterie; rifiuti di amalgama)  vanno smaltiti in discarica controllata e raccolti da ditte autorizzate.  Rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo: rifiuti provenienti da ambienti di isolamento infettivo; rifiuti contaminati da sangue visibile; rifiuti contaminati da feci o urine provenienti da pazienti con malattie trasmissibili attraverso gli escreti; rifiuti contaminati da liquido seminale, da secrezioni vaginali, da liquido cerebrospinale, sinoviale, pleurico, peritoneale, pericardico, amniotico; cannule e drenaggi; cateteri; deflussori; set d’infusione; materiale monouso contaminato; materiale da medicazione; sonde rettali, gastriche, x broncoscopia  smaltimento in specifici sacchi rossi (contenitore in cartone con sacco in plastica, contenitori rigidi x taglienti).

Fonte bibliografica (tabelle e figure) Per approfondimenti vedi capitolo 6 del testo consigliato: Eudes Lanciotti. Igiene per le professioni sanitarie. McGraw-Hill (2012)