PROSPETTIVE DI GENERE IN MEDICINA INTERNA Disturbi del comportamento alimentare nell’adolescente e nel giovane adulto. Differenze di genere. 9 DICEMBRE 2015 Camilla Callegari Melissa Lucano

Temi e professioni>Prevenzione>Salute delle donne>Salute delle donne in Italia>Patologie di genere Malattia cardiovascolare Osteoporosi Endometriosi Tumore della mammella Tumore della cervice uterina Tumore al polmone Infortuni e malattie professionali Patologie psichiche

Patologie di genere> Patologie psichiche: Differenza in questo ambito significa guardando alle statistiche mondiali ed europee, affermare la prevalenza delle donne nell’area dei disturbi psichici, ed in particolare in quell’area segnalata come la più preoccupante ed estesa per la salute pubblica che è la depressione. Le statistiche internazionali mostrano come le patologie psichiche (depressione maggiore, ansia, attacchi di panico, disturbo post-traumatico da stress, disturbi del comportamento alimentare) siano prevalenti tra le donne di età compresa tra i 15 e i 44 anni. Altro fenomeno rilevante a livello sanitario è la violenza contro le donne (sia sessuale, che fisica, psicologica, economica) a causa delle conseguenze immediate legate alle lesioni fisiche e a causa degli effetti secondari: depressione, ansia e attacchi di panico, disturbi dell’alimentazione, dipendenze, disturbi sessuali e ginecologici, malattie sessualmente trasmissibili, disturbi gastrointestinali e cardiovascolari. I dati 2011 dell’Istat dimostrano che in Italia le donne tra 16 e 70 anni vittime di violenza nel corso della vita, sono stimate più di sei milioni. Occorre sviluppare interventi orientati sull’analisi della violenza come fattore di rischio in molte patologie che si evidenziano nelle donne.

Medicina di Genere Attualmente, si parla di SEX-GENDER BASED MEDICINE, concetto secondo il quale la “femminilità “ e la “mascolinità” possiedono una doppia dimensione biologica e storica che non sono intercambiabili ma si integrano profondamente in rapporto reciproco variabile, su cui si inserisce un’ampia variabilità individuale, che prevede somiglianze, commistione di elementi comuni, tra i membri dello stesso sesso, ma che conferma sempre e comunque l’unicità del singolo soggetto. La medicina basata sul sesso/genere può essere considerata uno strumento di maggiore appropriatezza clinica, diagnostica e terapeutica, per rispondere più adeguatamente ai bisogni di salute della donna e dell’uomo, nonché al principio di equità delle cure, e ridurre il livello di errore nella pratica clinica. Deve avere come obiettivo il miglioramento della clinica, in termini di prevenzione, diagnosi, terapia, a seconda se il paziente è uomo oppure donna, attraverso la conoscenza della diversa rilevanza dei fattori di rischio nei due generi, lo studio di nuovi biomarkers genere-specifici predittivi di rischio di morbilità, la modulazione dell’approccio clinico in funzione della differente manifestazione della malattia nei due generi (diversità di sintomi, esperienza del dolore, vissuto dello stato morboso psicologico, sociale e culturale), la conoscenza del differente impatto farmacologico nella fisiologia maschile e femminile (cinetica, dinamica, effetti avversi). La medicina di genere non è la medicina delle donne: si occupa di entrambi i generi laddove il dismorfismo maschile e femminile crea la differenza clinica. Medicina di genere e tutela della salute della donna hanno alcuni argomenti comuni, ma non sono affatto sovrapponibili (OMS, Ginevra, 1998).

i disturbi del comportamento alimentare in un’ottica di genere I disturbi del comportamento alimentare (DCA) sono l’espressione di un forte disagio psichico che si esprime con un alterato rapporto con il cibo ed un’alterata percezione del proprio corpo (dismorfofobia) e in cui l’alimentazione costituisce un evento connesso con lo sviluppo dell’identità. Anoressia e Bulimia, con spesso associata Obesità, sono oggi un problema di salute pubblica con un’incidenza che è dall’1 al 2% per l’anoressia nervosa, dal 1 al 3 % per la bulimia nervosa e dello 0,6% per il disturbo da alimentazione incontrollata (Binge eating desorders). Rappresentano attualmente un problema diffuso e frequente tra le adolescenti e le giovani donne nelle società occidentali industrializzate, ma contrariamente a quanto generalmente si pensa, non sono un problema esclusivamente femminile: infatti il 10% della popolazione complessiva che soffre di anoressia è costituita da giovani uomini, i quali raggiungono anche il 15% dei bulimici e il 30-40% di quelli affetti da binge eating disorder .

DCA: classificazioni diagnostiche

DCA: categorie e criteri diagnostici DSM-IV-TR vs DSM-5

DSM-5

Pica Criteri diagnostici Nel DSM-5 i precedenti criteri diagnostici del DSM-IV-TR sono stati aggiornati alla luce della nuova impostazione evolutiva per età della nuova revisione. Criteri diagnostici Persistente ingestione di sostanze non alimentari per un periodo di almeno 1 mese. L’ingestione di sostanze non alimentari è inappropriata rispetto al livello di sviluppo. Il comportamento di ingestione non fa parte di una pratica culturalmente sancita. Se il comportamento di ingestione si manifesta esclusivamente durante il decorso di un altro disturbo mentale (per es., Ritardo Mentale, Disturbo dello Spetto Autistico, Schizofrenia), o condizione medica (gravidanza compresa) è sufficientemente grave da giustificare di per sé attenzione clinica.

Disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo L’evitamento o la restrizione dell’assunzione di cibo possono essere dovuti alle caratteristiche sensoriali delle qualità del cibo, come un’estrema sensibilità ad aspetto, colore, odore, consistenza, temperatura, oppure al gusto (“Alimentazione restrittiva”, “Alimentazione selettiva”, “Alimentazione schizzinosa”, “Alimentazione perseverante”, “rifiuto cronico del cibo” e “Neofobia per il cibo”) Può presentarsi come rifiuto di mangiare particolari marche di cibo o di tollerare l’odore di cibo mangiato da altri. Caratteristica tipica anche di pazienti con tratti autistici. Risposta condizionata negativa con disfagia funzionale e bolo isterico. Uguale distribuzione in maschi e femmine nell’infanzia o nella prima infanzia In comorbidità con il disturbo dello spettro autistico ha una predominanza maschile

Nuove forme di DCA: Ortoressia Dal greco orthos -corretto- e orexis -appetito-, è una forma di attenzione eccessiva alle regole alimentari, alla scelta del cibo e alle sue caratteristiche. Fu descritta per la prima volta da Steve Bratman nel 1997 Ossessione per il cibo “sano”. Focalizzazione non sulla quantità ma sulla “qualità”. Evitamento ossessivo di cibi non controllati. Evitamento delle situazioni sociali che espongono al non controllo del cibo. Convinzione fideistica delle proprie scelte. Nel DSM-5 viene classificata nella categoria: Disturbo Evitante/Restrittivo dell’assunzione di cibo

DSM-IV-TR vs DSM-5 Anoressia nervosa: criteri diagnostici

DSM-5 Criteri diagnostici correlati al genere Femmine Maschi PICA riscontro in gravidanza - DISTURBO EVITANTE/RESTRITTIVO DELL’ASSUNZIONE DI CIBO predominanza in comorbidità con l’autismo ANORESSIA NERVOSA BULIMIA NERVOSA più comune Particolarmente sottorappresentati in campioni che hanno richiesto il trattamento per ragioni che non sono state ancora esaminate in modo sistemico

DSM-IV-TR vs DSM-5 Bulimia nervosa: criteri diagnostici

DSM-IV-TR vs DSM-5 Binge eating disorder: criteri diagnostici

Obesità Non è inclusa nel DSM-5 come disturbo Mentale E’ il risultato dell’introito di un eccesso di calorie continuato nel tempo cui concorrono fattori genetici, fisiologici, comportamentali e ambientali Il disturbo da alimentazione compulsiva- BED è distinto dall’obesità sebbene essa sia particolarmente comune in pazienti affetti da BED Essa può precedere un DCA o essere la conseguenza di episodi bulimici DCA e obesità, quando coesistono, rendono più difficile il trattamento

DSM-IV-TR vs DSM-5 altri DCA: criteri diagnostici

DSM-5 Disturbi della nutrizione o dell’alimentazione con altra specificazione Sindrome da alimentazione notturna Ricorrenti episodi di alimentazione notturna che si manifestano dopo il risveglio o con un eccessivo consumo di cibo dopo il pasto serale. Vi è consapevolezza e ricordo di aver mangiato. L’alimentazione notturna non è giustificata da influenze esterne quali cambiamenti del ciclo individuale del sonno/veglia o da norme sociali specifiche. Causa disagio e disturbo. Il disturbo non è meglio espresso da BED o altri disturbi mentali, incluso l’uso di sostanze, e non è attribuibile a disturbi medici o a effetto di farmaci.

Cenni storici sull’anoressia femminile Nel Medioevo il corpo della donna veniva vissuto come espressione di attributi sessuali, come le forme arcuate e il seno prominente, che si pensava fossero autoprodotte, mentre il corpo maschile era "forgiato da Dio" dall'esterno. L'anoressia e le altre manifestazioni corporee diventano nel Medioevo l'unica possibilità per la donna di affermare il proprio potere nel ruolo sociale, mistico-religioso. Una donna era destinata a sposarsi, oppure a entrare in un convento di clausura. "Santa anoressica" come conferma nel proprio ruolo di potere mistico in risposta alla struttura sociale e patriarcale del cattolicesimo Medievale. Possibilità di convincere della sua santità i confessori spirituali a cui veniva affidata e a cui non cedeva, come non aveva ceduto alla famiglia, quando le veniva richiesto di guarire riprendendo a nutrirsi (Santa Caterina da Siena) Bell R.M. La santa anoressia. Roma, Laterza, 1987. Santoanastaso P., Favaretto G. Ascetismo, digiuni, anoressia. Milano, Masson, 1999.

Cenni storici sull’anoressia femminile 1694: Richard Morton descrive un primo caso di anoressia nella "Phtisiologia: or a Treatise of Consumptions" 1700: Baglivi, esperto in fisica medica e detentore della Cattedra di Teoria Medica all'Università di Roma La Sapienza, agli inizi del parla della disaffezione nel confronto del cibo che si presenta in giovani donne inquiete in amore e contrastate dalle loro famiglie. La cura proposta è di incoraggiare la guarigione spontanea del paziente con l'aiuto di un medico che abbia la lingua sciolta e sia maestro nell'arte della persuasione». 1873: Gull conia il termine di "anorexia nervosa« e Ernest-Charles Lasègue pubblica «De l’Anorexie Hystérique». 1903: Janet “Il Caso di Nadia” (anoressia nervosa classificata nelle psicoastenie) 1978: Hilde Bruch pubblica «The Golden Cage: the Enigma of Anorexia Nervosa”. 1983: morte di Karen Carpenter, cantante americana ( e attenzione dell’opinione pubblica)

Cenni storici sull’anoressia maschile Richard Morton (1689): prima descrizione in cui il digiuno e il relativo defedamento, di un ragazzo di 16 anni, figlio di un ministro di chiesa, furono correlati a uno stato psichico definito “nervous consumption”. Hilde Bruch (1977): anoressia nervosa primitiva e anoressia nervosa atipica. Con tematiche legate al senso di identità, di competenza e di efficacia mentale. Nell’anoressia nervosa primitiva è presente un disturbo dell’immagine corporea. Palmer (1988): anoressia maschile sottovalutata anche per assenza di criteri diagnostici specifici e ritardo nella diagnosi Pope (1993): conia il termine Reverse Anorexia per un quadro clinico presente nei maschi con aspetti simili all’Anoressia Femminile Selvini Palazzoli et al (1998): importanza alla dimensione dei muscoli, della forza e del coraggio come segnali della propria “virilità” (anoressia spesso legata ad un disturbo dell’identità di genere)

Dismorfia corporea - Reverse Anorexia Negli anni ‘90, l’ideale di bellezza maschile diviene sempre più “muscoloso”, con la diffusione dell’uso di anabolizzanti. I cambiamenti dei modelli maschili avvengono negli anni tra il 1980 e 1994 con l’uso del corpo maschile per la pubblicità di molti prodotti, l’informazione dedicata alla definizione della forma fisica maschile, alla perdita di peso, fino alla struttura fisica dei personaggi dei giocattoli infantili sempre più muscolosi. Reverse Anorexia: Simile all’anoressia femminile, ma caratterizzata dalla paura di essere troppo magri e smilzi anche se con un corpo robusto e muscoloso, con conseguente utilizzo di diete altamente sbilanciate (iperproteiche), uso di anabolizzanti e iperattività fisica compulsiva. Si accompagna a intenso disagio nelle relazioni affettive, evitamento di situazioni sociali, rifiuto di spogliarsi di fronte agli altri e uso di indumenti pesanti anche in estate per nascondere il corpo. Presenza in anamnesi di Anoressia Nervosa (25%) e molto presente nei body builders (prevalenza che si aggira attorno al 10%).

Evoluzione storica nelle classificazioni dei DCA 1980: nel DSM-III, Manuale Statistico e Diagnostico dei Disturbi Mentali III revisione compare la diagnosi di Anoressia Nervosa 1995: nel DSM IV viene inserita anche la Bulimia Nervosa e in appendice il Binge Eating Disorder, Disturbo da alimentazione incontrollata, nonché i Disturbi Alimentari non altrimenti specificati (DCANAS) Ancora attualmente la classificazione usata per i DCA maschili è la stessa dei DCA femminili, sia nel DSM che nell’ICD. Disturbo di dismorfismo corporeo: inserito nel DSM-5 non fra i DCA, ma nel capitolo dei Disturbo ossessivo- compulsivo e disturbi correlati.

Fattori etnopsichiatrici e culturali nei DCA In Occidente i condizionamenti culturali impongono una manipolazione dell’immagine corporea verso la magrezza, che spinge, a fronte dell’enorme ricchezza e varietà di cibo, a restrizioni alimentari Nei paesi in via di sviluppo, dove invece c’è penuria di cibo, le pressioni sono opposte: essere grassi come segno visibile di successo e prosperità. Nelle isole Tonga Samoa i membri dell’aristocrazia devono essere molto grassi e nella società Shona una moglie grassa è simbolo di ricchezza del marito (Buchan, Gregory 1984). Cultura occidentale e Sud del mondo nei confronti del cibo e del corpo sono agli opposti: i DCA sono destinati ad aumentare laddove si espanda la progressiva occidentalizzazione e l’acquisizione di ricchezza come per esempio nei paesi produttori di petrolio.

Epidemiologia dei DCA in maschi e femmine L’età media di esordio è 18.6 anni negli uomini, rispetto ai 17.5 anni nelle donne Nella Bulimia picco di esordio in un’età lievemente più alta, ma prima dei 25 anni Nel BED l’età di esordio è distribuita in un ampio intervallo (dall’infanzia alla terza età). Dai dati di letteratura risulta che i DCA sono circa dieci volte più frequenti nella popolazione femminile, negli studi in campioni di popolazione generale la frequenza di DCA maschili è il 5-10% delle anoressie totali e il 10-15% delle bulimie e il 30-40% dei casi di Binge Eating Disorder Prevalenza tra gli americani adulti del BED (dai 18 anni e più) è del 1,6-1,8% Rapporto tra maschi e femmine nella totalità dei DCA è attualmente di 1:4 (incremento negli ultimi 20 anni perché le preoccupazioni per il corpo, per la forma fisica e per l’apparenza in genere, fino al secolo scorso prerogativa quasi esclusivamente femminile, riguardano adesso sempre più anche il mondo maschile (Dalla Ragione & Scoppetta, 2009). Nel Disturbo da Alimentazione Compulsiva -BED il rapporto maschi e femmine diventa 3:4 (Hoek, 2003)

Incidenza di anoressia nervosa e bulimia femminile Incidenza di anoressia nervosa e bulimia maschile Anoressia Nervosa: 8 nuovi casi per 100.000 persone in un anno tra le donne. Bulimia Nervosa: 12 nuovi Anoressia Nervosa: è compresa fra 0,02 e 1,4 nuovi casi per 100.000 persone in un anno tra gli uomini. Bulimia Nervosa circa 0,8 nuovi casi per 100.000 persone in un anno tra gli uomini.

Eziologia e fattori di rischio dei DCA in maschi e femmine Fattori genetici, Fattori ambientali, Fattori di vulnerabilità: caratteristiche di personalità, perfezionismo, impulsività, bisogno di controllo, bassa autostima, stare frequentemente “a dieta”. Fattori socioculturali: ideale di magrezza (degli ultimi 50 anni nei paesi occidentali). La contrapposizione fra un ambiente obesogenico (che allo stile di vita sedentario promuove il consumo di alimenti) in alternativa a un contesto culturale influenzato dall’industria della dieta e della moda (che idealizzano la magrezza e disprezzano l’eccesso di peso). I canoni dell’aspetto fisico promossi dall’industria della moda e dalla pubblicità, difficili (o impossibili) da raggiungere per la maggior parte delle persone. La speranza tuttavia di adeguarsi a questi canoni, intraprendendo un controllo dell’alimentazione fino a sfociare, in presenza di vulnerabilità, in DAC. Nelle società occidentali, le donne sono incoraggiate a perseguire la magrezza, perché quelle magre sono considerate più intelligenti, competenti e vincenti

Eziologia e fattori di rischio dei DCA maschili Presenza di sovrappeso e di obesità e l’inizio del disturbo associato a tentativi di restrizione alimentare per il problema del peso. Atleti che richiedono un incremento del peso (pugilato, sumo), riduzione di massa grassa, ma non di peso (basket o rugby), (vigoressia, bigoressia) basso peso (fantini) o controllo della forma fisica anche per ragioni estetiche (pattinaggio artistico) Frequenza di depressione, abuso di sostanze e disturbi di personalità Nella popolazione omosessuale maschile è presente una maggiore insoddisfazione corporea, una maggiore preoccupazione di ingrassare e una maggiore tendenza a intraprendere diete (Kaye, 2009). Concentrazione su aspetti muscolari (“reverse anorexia”) con esercizio muscolare compulsivo e gravi difficoltà relazionali (Kaminski et al., 2005; Chung, 2001; Pope et al., 2005)

Fattori di rischio dell’anoressia nervosa Femmine Maschi (visnoressia) Familiarità per disturbi psichiatrici Eventi avversi, possibili eventi traumatici, malattie croniche dell’infanzia e difficoltà alimentari precoci Comorbidità psichiatriche: disturbi depressivi, disturbi d’ansia Appartenenza a gruppi in cui è maggiore la pressione socio-culturale verso la magrezza: esempio modelle, danzatrici, atlete Pressione percepita individualmente per la magrezza, interiorizzazione dell’ideale di magrezza, insoddisfazione corporea e dieting Scarsa autostima e perfezionismo Stati emotivi negativi Alterata immagine del corpo Ideale di muscolarità Pressione culturale Omosessualità Possibili comorbidità psichiatriche o tratti di personalità ossessivi, passivi/dipendenti, antisociali

Fattori di rischio della bulimia nervosa Femmine Ipotalmo, neurotrasmettitori, ormonali, alterazioni biochimiche (alterazione dei livelli di serotonina) Genetici Relazioni interpersonali Caratteristiche psicologiche: -Personalità rigida/rituali -Separazioni/conflitti -Anaffettività -Depressione -Disturbi dell’immagine corporea Storia di sovrappeso durante l’infanzia Atleti Maschi Atleti (sport in cui è richiesta una determinata massa corporea, come boxe e wrestling) Storia di obesità

DCA in età preadolescenziale 5-10% delle anoressie totali e il 10-15% delle bulimie (Fisher M., 1995) Comportamenti alimentari problematici come il rifiuto del cibo, ma non per questo sempre di tipo anoressico tra gli 8 e i 14 anni (Lask e Bryant Waugh 1996). In fase prepuberale l’incidenza di soggetti maschi è molto più elevata che non età successive. I disturbi alimentari senza una causa organica evidenziabile possono essere, in ragazzi di età inferiore ai 14 anni, i seguenti: Disturbo emotivo di rifiuto del cibo Disfagia funzionale Rifiuto pervasivo Alimentazione selettiva Anoressia secondaria a depressione Bulimia Nervosa Anoressia Nervosa

Familiarità nei DCA in maschi e femmine Un disturbo alimentare, in particolare nella madre, può costituire un fattore di rischio per lo sviluppo del disturbo. Russel fu autore di uno dei primi studi focalizzati sulla famiglia di pazienti maschi con DCA. Furono studiati 9 figli di madri con Anoressia, 8 dei quali maschi: i figli avevano un evidente sottopeso per l’età, dovuto a malnutrizione; inoltre la reazione dei bimbi alla deprivazione di cibo si manifestava nel non chiedere ulteriore cibo e nel rifiutarsi di mangiare cibi percepiti come pericolosi dalla madre (per es. dolci). I conflitti relativi all’alimentazione sono comunque più frequenti tra madri con DCA e figlie femmine, in quanto sono più alte le preoccupazioni per il peso e la forma fisica delle figlie rispetto ai maschi. Negli studi oggetto della revisione sono stati identificati come fattori di rischio variabili anche la depressione, l’ansia e l’iperprotezione paterna. (Hautala et al., 2011.)

Approccio clinico nei DCA in maschi e femmine In entrambi i sessi è necessaria una valutazione multidimensionale con professionisti esperti dell’area mentale e professionisti dell’area nutrizionale somatica, e un approccio multidisciplinare, come consigliato dalle LG. Femmine: età e sesso, familiarità per DCA, peso, pratiche purgative, BMI, amenorrea, sintomi gastrointestinali, palpitazioni e astenia. Maschi: familiarità per DCA, sovrappeso e obesità nelle famiglie, attività fisica, sport con frequenza, intensità e l’eventuale compulsività, peso, composizione corporea (massa grassa vs massa magra) negazione dei sintomi per vergogna poiché femminili, ritardo diagnostico.

Complicanze mediche dei DCA in maschi e femmine Le complicanze mediche dei disturbi dell’alimentazione (in particolare dell’anoressia nervosa e del BED associato a obesità) sono relativamente frequenti e possono interessare tutti gli organi e apparati, soprattutto nei casi di malnutrizione accentuata per difetto o eccesso. Le complicanze mediche possono interessare tutti gli organi e apparati. In particolare, le conseguenze della malnutrizione riguardano il sistema cardiocircolatorio, il sistema emopoietico e immunitario, il sistema endocrino e metabolico, il sistema nervoso, il rene, il sistema osteoscheletrico, il sistema muscolare, la cute e annessi, l’apparato gastroenterico, il fegato e il pancreas, il sistema respiratorio. Le conseguenze dei comportamenti di eliminazione, invece, interessano per lo più l’apparato gastroenterico, gli elettroliti e i fluidi corporei, la funzionalità renale, l’apparato osteomuscolare, l’apparato respiratorio. La maggior parte di queste complicanze regredisce con la ripresa di una regolare alimentazione e/o il recupero di un normale peso corporeo.

LINEE GUIDA Eating disorders. Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. Clinical Guideline 9 NICE National Institute for Clinical Excellence January 2004 Developed by the National Collaborating Centre for Mental Health PRACTICE GUIDELINE FOR THE Treatment of Patients With Eating Disorders Third Edition AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION June 2006 Conferenza di consenso Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e nei giovani adulti Istituto Superiore di Sanità Roma, 24-25 ottobre 2012 LINEE GUIDA REGIONALI per LA DIAGNOSI ed iL TRATTAMENTO dei DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE Deliberazione della Giunta Regionale dell’Umbria n. 5/2013 Appropriatezza clinica, strutturale e operativa nella prevenzione, diagnosi e terapia dei disturbi dell’alimentazione. Quaderni del Ministero della Salute. n. 17/22, luglio-agosto 2013 ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ Convegno Lo stato dell’arte e le prospettive nella gestione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) a un anno dalla Conferenza nazionale di consenso. Roma, 30 ottobre 2013

LINEE GUIDA IN ITALIA Linee di indirizzo del 1998 Progetto CCM 2008-2010 su buone pratiche di cura e prevenzione sociale dei DCA Progetto CCM 2011-2013 su DCA in età evolutiva Piano Nazionale della Prevenzione 2010-2012 prorogato fino al 2013 1) Prevenzione della depressione e del suicidio 2) Disturbi del comportamento alimentare, tradotti in progetti specifici all’interno nei Piani regionali della prevenzione, declinati sulle esigenze evidenziate ai livelli locali Piani Regionali della Prevenzione. Progetti specifici nell’area dei DCA Sicilia, Umbria, Veneto, Provincia Autonoma di Trento, Calabria, Campania, Emilia-Romagna, Liguria, Basilicata e Puglia al 2012 Conferenza di consenso sui DCA 2012 Pubblicazione nei “Quaderni del Ministero della Salute” 2013 Istituto Superiore di Sanità. Convegno Lo stato dell’arte e le prospettive nella gestione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) a un anno dalla Conferenza nazionale di consenso 2013 Linee Guida Regionali per la Diagnosi e il Trattamento dei Disturbi del Comportamento Alimentare. Umbria 2013

Linee guida per i DCA 1. Regime ambulatoriale: E’ l’approccio di base, il primo filtro e il miglior entry point. Nel 60% dei casi è il trattamento in grado di portare il paziente, con un’alta motivazione al trattamento, a guarigione attraverso un programma terapeutico che non modifica il suo assetto di vita. 2. Regime residenziale e semiresidenziale: può essere attuato come prima istanza terapeutica oppure come prosecuzione del trattamento ospedaliero e residenziale. Indicato nei casi in cui il paziente, che non risponde al trattamento ambulatoriale, abbia una motivazione al trattamento maggiore e un migliore controllo sui comportamenti psicopatologici. Residenza e DH (semiresidenzialità o centro diurno e non al DH ospedaliero) Il criterio di accesso a questo livello di trattamento è che il BMI dei pazienti sia superiore a 13,5 kg/m2 nel caso di AN 3.Regime di ricovero ospedaliero: chiamato anche presidio salvavita, deve essere utilizzato quando ci sia una seria compromissione delle condizioni cliniche del paziente L’obbiettivo prioritario è quello di correggere le alterazioni elettrolitiche, nutrizionali e metaboliche e di ripristinare le condizioni psico–fisiche del paziente al fine di permettere la prosecuzione dell’iter terapeutico presso un altro livello di trattamento

LOMBARDIA Con la D.G.R. 19-3-2008 n. 8/6861, i disturbi del comportamento alimentare vengono annoverati come una categoria specifica della grave psicopatologia adolescenziale. Sono in tale ambito fondamentali la diagnosi e la presa in carico. Si rileva pertanto la necessità che vengano istituiti dei nuclei specifici per la diagnosi e la cura dei DCA. È necessario quindi assicurare: - personale infermieristico, medico e psicologico; - rapporti con i servizi di dietologia e i centri di endocrinologia infantile per il controllo nutrizionale degli aspetti metabolici; - attività di Centro Diurno per offrire una cura ambientale e il monitoraggio dell'assunzione dei pasti. Con DGR 7 ottobre 1997 n. 31736, l'Azienda Ospedaliera «Spedali Civili» di Brescia è stato riconosciuto come Centro Regionale per i disturbi del comportamento alimentare

POSIZIONE DELLE REGIONI E PROSPETTIVE DI UTILIZZO DELLE RACCOMANDAZIONIDELLA CONFERENZA DI CONSENSO DCA Tavoli tecnici sui DCA (11 Regioni su 16 rispondenti hanno attivato tavoli tecnici sui DCA). Calabria, Marche, Molise, Sardegna e Sicilia non hanno avviato tavoli tecnici sui DCA. Abruzzo “Indirizzi programmatici per la diagnosi e il corretto trattamento dei disturbi del comportamento alimentare (DCA).adesione alle raccomandazioni della CC. Basilicata Elaborazione e attuazione di un progetto di prevenzione universale e selettiva sui DCA. Emilia Romagna Linee di indirizzo tecnico per la costruzione di percorsi clinici per persone affette daDCA; linee di indirizzo clinico per la prevenzione, la diagnosi e il trattamento dei DCA nell’infanzia e nella adolescenza; Divulgazione del documento definitivo di consenso sui DCA. Friuli-Venezia Giulia Documento di consenso per i DCA. Liguria Rete integrata regionale dei servizi per i DCA in linea con le LG nazionali (dal 2002) e le raccomandazioni della CC DCA (dal 2013) Lombardia “Intervento multidisciplinare integrato per i DCA” (TR44) nell’ambito del Programma Innovativo Territoriale di Salute Mentale Puglia Percorsi per prevenzione, diagnosi e cura dei DCA. Toscana Gruppo di lavoro per la stesura di linee guida regionali in materia di DCA Umbria Progetto «Identificazione precoce dei soggetti affetti da DCA e appropriatezza dell’intervento: il modello umbro» (PRP 2010-2012, proseguito nel 2013 con le LG regionali) Veneto Gruppo di lavoro regionale in materia di DCA PA Trento Integrazione della rete dei servizi socio-sanitari per il trattamento dei DCA

Centri per il trattamento dei disturbi comportamento alimentari in Lombardia Bergamo Ospedali Riuniti di Bergamo (già Ospedale Maggiore)Neuropsichiatria infantile (Polo territoriale). ASL della provincia di Bergamo, Dipartimento di Prevenzione dipendenze alimentari Brescia ASSOCIAZIONE ITALIANA DISTURBI DELL'ALIMENTAZIONE E DEL PESO -C.D.C.A. Centro per i disturbi del comportamento alimentare, Az. Ospedaliera Spedali Civili" c/o Casa di salute "Fondazione Moro-Gireli“ - Ospedali Civili di Brescia c/o Casa di Cura Moro Girelli fondazione Don Gnocchi ONLUS Servizio di riabilitazione psichiatrica - SRP (ex Centro per i Disturbi del Comportamento Alimentari) Como - CE.S.TE.P. CENTRO PER LO STUDIO E LA TERAPIA DELLE PSICOPATOLOGIE (Centro Multidisciplinare Disturbi del Comportamento Alimentare presso Casa di Cura "Le Betulle“) Azienda Ospedaliera Sant'Anna: Centro dei Disturbi per la Condotta Alimentare Milano - sede ABA - AIDAP Unità Operativa Locale - ASSOCIAZIONE ITALIANA DISTURBI DELL'ALIMENTAZIONE E DEL PESO (viale Caldara 23) - Azienda Ospedaliera Luigi Sacco (Dietologia e Nutrizione Clinica) Via G.B. Grassi, 74 - Azienda Ospedaliera San Carlo Borromeo (Via Pio II, 3  20153 Milano) - Ospedale S. Raffaele Turro (già Casa di cura Ville Turro"), Centro Studi Disordini Comportamento Alimentare - Centro per la cura dei disturbi del comportamento alimentare Ospedale Niguarda Ca' Granda - Istituto Scientifico S. Luca - Istituto Scientifico San Michele - Ospedale San Paolo Ospedale San Paolo Ospedale San Paolo (Dipartimento di Salute Mentale - U.O. di Psichiatria Clinicizzata I) Monza -Azienda Ospedaliera San Gerardo (Settore C, 10° piano) Pavia -IRCCS Fondazione Casimiro Mondino (Dipartimento di neuropsichiatria dell'infanzia e dell'adolescenza) Treviglio -Azienda Ospedaliera Treviglio Varese  – VILLA MIRALAGO – Centro per la cura di disturbi alimentari, Cuasso al Monte (VA)   -Servizio Ospedaliero di Neuropsichiatria dell'Infanzia e Adolescenza

Nuove forme di DCA: Drunkoressia Restrizione calorica al fine di poter assumere ingenti quantità di alcol senza incremento ponderale e/o per accelerare lo stato di ebbrezza 300 mila giovani tra i 14 e i 17 anni (il 10% della popolazione giovanile italiana) Otto volte su dieci si tratta di una ragazza Effetti che moltiplicano quelli già collegati all’abuso di alcool: scomparsa del ciclo mestruale perdita di massa ossea aritmie steatosi e cirrosi epatica Consumo diffuso di bevande energizzanti (assunte insieme all’alcol) che contengono, infatti, alcune sostanze “finalizzate a dare ‘carica’, sensazione di forza, instancabilità” (Dati SIPPS, Società Italiana di Pediatria e Previdenza Sociale, maggio 2013)

Un’indagine sulla Drunkoressia Campione di 3006 studenti, 1708 maschi (56,8%) e 1298 femmine (43,2%), iscritti a otto Istituti Scolastici Superiori delle diverse province della Sardegna, di età compresa tra 13 e 24 anni. Scala CEBRACS (Compensatory Eating and Behaviors in Response to Alcohol Comsumption Scale), con 21 domande a risposta multipla che indagano atteggiamenti e strategie, posti in essere negli ultimi 3 mesi, volti a compensare l’introito calorico correlato all’uso di all’alcol Gli item della scala CEBRACS sono stai raggruppati nei seguenti fattori che riguardano: Gli effetti dell’Alcol, i comportamenti volti a potenziare gli effetti delle bevande alcoliche, l’uso di lassativi, dieta ed esercizio fisico, uso di diuretici e restrizioni e vomito, valutano i comportamenti volti a limitare l’incremento ponderale. è emerso che il 44% del campione mette in atto comportamenti riferibili alla Drunkoressia, in assenza di differenze di genere statisticamente significative. Il 28,2% del campione (il 26,1% dei ragazzi e il 31,4% delle ragazze, p=0,013) attua tali comportamenti per potenziare gli effetti dell’alcol Tra i comportamenti finalizzati a prevenire l’aumento di peso risultano più frequenti la dieta associata al vomito, messa in atto dal 43,7% del campione (più rappresentata nei ragazzi di età inferiore ai 16 anni, p<0,001, e in quelli arruolati in istituti tecnici/professionali piuttosto che in licei, p<0,001), e secondariamente la dieta associata all’esercizio fisico, riscontrata nel 32,7% del campione (più frequentemente tra gli iscritti ad istituti tecnici/professionali, p<0,001).

analisi di in un campione di adolescenti a Pavia 4 Istituti medi superiori di Pavia nel maggio 2014: Liceo Classico; Licei Economico Sociale-Linguistico-Musicale-delle Scienze Umane; Istituto Professionale di Stato per i Servizi Commerciali, Grafici, Sociali, Turistici ed enogastronomici; Liceo Scientifico Statale. 100 questionari: Eating Attitude Test (EAT-26) in ciascun istituto. Sono stati somministrati 20 test in ciascuna classe, una sezione per ogni anno. RISULTATI: Sesso femminile a maggior rischio di sviluppare DCA Età media dei soggetti a rischio è di 15, 16, 17anni Studenti appartenenti ad etnie diverse hanno lo stesso rischio di sviluppare DCA Minor rischio di insorgenza di DCA nei licei classico e scientifico

analisi di in un campione di adolescenti a Cagliari Otto Istituti Scolastici Superiori della Sardegna È stata somministrata la scala EDI-3 Eating Disorder Inventory - 3, con particolare riferimento alle scale DT (spinta alla magrezza), B (bulimia), BD (insoddisfazione per il corpo) e al punteggio composito EDRC (rischio di DCA). Risutati: -il 49,7% (il 53,3% dei maschi e il 45,1% delle femmine) ha messo in atto abbuffate alimentari, l’8,7% (il 7,7% dei maschi e l’8,8% delle femmine) si è autoindotto il vomito, l’1,9% ha assunto lassativi, l’1,3% pillole dimagranti e l’1,4% diuretici. Dall’analisi dei punteggi ottenuti all’EDI-3 è emersa una maggiore rappresentazione del genere femminile in tutte le scale di rischio di DCA Rischio clinico di bulimia è significativamente più elevato nei più giovani e tra gli iscritti ai primi anni scolastici

Confronto tra i campioni di Pavia e Cagliari Otto Istituti Scolastici Superiori della Sardegna È stata somministrata la scala EDI-3 (Eating Disorder Inventory - 3), con particolare riferimento alle scale DT (spinta alla magrezza), B (bulimia), BD (insoddisfazione per il corpo) e al punteggio composito EDRC (rischio di DCA). Risutati: Dall’analisi dei punteggi ottenuti all’EDI-3 è emersa una maggiore rappresentazione del genere femminile in tutte le scale di rischio di DCA Rischio clinico di bulimia è significativamente più elevato nei più giovani e tra gli iscritti ai primi anni scolastici 4 scuole medie superiori di Pavia nel maggio 2014 100 questionari “Eating Attitude Test” (EAT-26) a ciascun istituto. Sono stati somministrati 20 test per ciascuna classe, una sezione per ogni anno. Risutati: genere femminile a maggior rischio di sviluppare DCA Età media dei soggetti a rischio è di 15, 16, 17anni Studenti appartenenti ad etnie diverse hanno lo stesso rischio di sviluppare DCA Minor rischio di insorgenza di DCA nei licei classico e scientifico

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