Tumori del rene

Tumori maligni Carcinoma a cellule renali Carcinoma a cellule transizionali (via escretrice) Tumore di Wilms Sarcoma Tumori benigni Oncocitoma Angiomiolipoma Classificazione

CARCINOMA A CELLULE RENALI (Ipernefroma o Tumore di Grawitz)

Epidemiologia Nuovi casi per sesso CA Cancer J Clin 2008; 58:71-96

Epidemiologia Mortalità per sesso CA Cancer J Clin 2008; 58:71-96

Dati Europei nuovi casi decessi - Rapporto uomini:donne 1,5:1 Dati Italiani nuovi casi decessi - Rapporto uomini:donne 2:1 - Maggiore Incidenza: III-IV decade

Eziologia Nessun agente eziologico specifico individuato Fumo: rischio relativo aumentato nei fumatori Obesità: rischio aumentato nei soggetti obesi Possibili relazioni con l’esposizione ad agenti carcinogeni industriali Predisposizione genetica: delezioni e traslocazioni del braccio corto del cromosoma 3 (3p)

Eziologia Carcinoma renale sporadico Carcinoma renale familiare Carcinoma renale associato a sindrome di Von Hipple-Lindau - rara patologia neoplastica familiare (1/ nascite) - tumori renali multipli in sedi diverse - tumori renali: 35-45% delle cause di morte PREDISPOSIZIONE GENETICA

Anatomia Patologica tubulo contorto prossimale Origina dal tubulo contorto prossimale VARIANTI ISTOLOGICHE a cellule chiare (80%) a cellule tubulo-papillari (14%) a cellule granulose (4%) sarcomatoidi (2%) Carcinoma renale a cellule chiare

Carcinoma a cellule renali Valutazione citologica del grado di differenziazione nucleare Secondo Furham G1-G4 Secondo OMS G1-3 Fattore prognostico decisivo GRADING CITOLOGICO

Sintomatologia Nella maggior parte dei casi il Carcinoma del rene è ASINTOMATICO La triade sintomatologica classica (Dolore, Ematuria, Massa palpabile al fianco) si presenta ormai in un basso numero di pazienti (10%) ed è espressione di malattia in fase avanzata

Perdita di peso (36%) Sudorazione notturna Febbricola serotina (18%) Ipertensione arteriosa (20%) Improvvisa comparsa di varicocele destro Manifestazioni Cliniche Precoci Manifestazioni Cliniche Tardive (riconducibili a localizzazioni secondarie) Dolore osseo Sindrome neurologica

IPERCALCEMIA (10%) Peptide prodotto simile al paratormone IPERTENSIONE Iperproduzione di renina POLICITEMIA Iperproduzione di eritropoietina Sindromi paraneoplastiche

Ecografia TC/RMN addome Biopsia Renale ??? Diagnosi

Diagnosi - ECOGRAFIA Oggi, il 50% dei tumori renali viene diagnosticato come incidentale, in corso di ecografie addominali eseguite per altri motivi

Massa renale Diagnosi - ECOGRAFIA -85% delle masse carcinomi a cellule renali - 10% altre lesioni maligne - 5% lesioni benigne Qualsiasi lesione solida del rene deve essere considerata maligna fino a prova contraria!!

È la metodica di elezione per evidenziare e stadiare un carcinoma renale Va eseguita sempre dopo riscontro ecografico di una massa solida o di una cisti “complessa” Diagnosi – TC ADDOME con contrasto Neoformazione solida, che acquisisce il mezzo di contrasto, disomogenea, spesso associata ad aree di necrosi

Impiego in casi selezionati - Allergia al mezzo di contrasto - Insufficienza renale - Sospetto coinvolgimento organi adiacenti o vena cava - Migliore valutazione di piccole masse solide Diagnosi – RMN ADDOME

L’identificazione dell’aggressività biologica di una neoplasia renale è un utile parametro per indirizzare verso una corretta strategia terapeutica soprattutto nell’era della chirurgia nephron-sparing e mininvasiva. Bassa sensibilità Elevato numero di complicanze ma… Diagnosi – BIOPSIA RENALE

CLINICA (cTNM) Valutazione clinica della estensione locale e sistemica di una neoplasia finalizzata ad una decisione terapeutica. PATOLOGICA (pTNM) Viene eseguita dall’anatomo-patologio che analizza il pezzo operatorio. Valutazione prognostica. Stadiazione

T = estensione locale del tumore N = valutazione di linfonodi loco-regionali M = valutazione di organi sede di localizzazioni metastatiche Stadiazione

T1 tumore localizzato all’interno della capsula adiposa renale del diametro inferiore a 7 cm. T1

T2 tumore localizzato all’interno della capsula adiposa renale del diametro superiore a 7 cm. T2

T3a T3a estensione del tumore oltre la capsula renale

T3b TROMBO NEOPLASTICO CAVALE estensione del tumore alla vena renale o vena cava T3b

estensione del tumore alla vena cava sopra-diaframmatica T3c CUORE TROMBO T3c

infiltrazione delle strutture adiacenti oltre la fascia di Gerota T4

N- N+ Stadiazione Linfonodale N+: invasione dei linfonodi paraortici o precavali

M+ presenza di metastasi a distanza Metastasi polmonari Metastasi ossee

Altre sedi di localizzazioni secondarie Encefalo Surrene Rene controlaterale Fegato Metastasi a distanza Sedi preferenziali di metastasi Polmone Ossa

Chirurgia Immunoterapia Targeted therapy Opzioni Terapeutiche

- Open - Laparoscopica - Robotica GOLD STANDARD TERAPEUTICO La Nefrectomia Radicale rappresente attualmente il GOLD STANDARD TERAPEUTICO nel trattamento del Carcinoma Renale localizzato Chirurgia – NEFRECTOMIA RADICALE Asportazione chirurgica di: Rene e capsula adiposa renale Surrene omolaterale Linfonodi loco regionali

La Nefrectomia Radicale rappresenta il trattamento di scelta anche nei pazienti con Carcinoma Renale localmente avanzato o metastatico purchè il performance status del paziente consenta l’intervento Qualora necessario, alla nefrectomia si deve far seguire la rimozione di eventuali trombi cavali o cavo-atriali Chirurgia – NEFRECTOMIA RADICALE

Quando è indicata una chirurgia renale conservativa? Chirurgia – NEFRECTOMIA PARZIALE Tumori in paziente monorene Tumori bilaterali Attualmente largamente impiegata per tumori renali di diametro < 4 cm

Chirurgia – NEFRECTOMIA PARZIALE La Nefrectomia parziale è sovrapponibile alla chirurgia radicale in termini di radicalità oncologica con una riduzione dei tempi operatori e delle complicanze chirurgiche

Chirurgia – TERAPIE MININVASIVE Crioablazione Ablazione con radiofrequenze HIFU

Terapia Medica CHEMIOTERAPIA RADIOTERAPIA Il Carcinoma Renale è resistente alla radioterapia ed alla chemioterapia

Immunoterapia Fino a pochi anni fa unica terapia medica disponibile per il trattamento del carcinoma renale metastatico RAZIONALE Possibilità di stimolare la funzione immunitaria del paziente affinchè controlli la crescita del tumore

PASSIVA Somministrazione di sostanze immunologicamente attive che possano mediare direttamente o indirettamente effetti anti tumorali ATTIVA (VACCINO) Immunizzazione dell’ospite con antigeni che inducono una reazione immunitaria contro la neoplasia ATTUALMENTE FASE SPERIMENTALE Immunoterapia

Immunoterapia passiva Interferoni (IFN) Interleuchina 2 (IL-2) Risultati a lungo termine molto deludenti in termini di sopravvivenza globale e libera da malattia

Targeted Therapies Ultima frontiera della terapia medica del Carcinoma Renale avanzato Sono farmaci biologici ad azione anti-angiogenetica la cui efficacia è stata dimostrata in molte patologie tumorali Tali terapie si sono dimostrate molto efficaci nel prolungare la sopravvivenza nei pazienti metastatici non rispondenti all’immunoterapia

Targeted Therapies Risultati incoraggianti in termini di sopravvivenza globale Terapia adattata allo stadio e all’istologia del tumore FARMACI DISPONIBILI: Bevacizumab Antiangiogenetico Sorafenib Antiangiogenetico Sunitinib Antiangiogenetico Temsirolimus Inibitore complesso TOR

NEFROBLASTOMA (Tumore di Wilms)

8% di tutte le neoplasie solide pediatriche Picco di incidenza: 3-4 anni (90% < 7 anni) Etiologia: predisposizione genetica e alterazioni cromosomiche Segni e sintomi: per lo più asintomatico; possibile presenza di ipertensione (63%), di una massa addominale o di dolore (30%) Diagnosi: ecografia, TC/RMN Terapia: chirurgia, chemioterapia adiuvante e neoadiuvante, radioterapia (chemio e radio-sensibile) Sopravvivenza: buona nelle forme ben differenziate (85- 95%), scarsa nelle forme indifferenziate anaplastiche (4- 50%) Caratteristiche del Nefroblastoma

ONCOCITOMA

È una entità clinica ed istologica a sé stante 3% di tutte le masse solide renali Origine: cellule del tubulo prossimale Istologia: voluminose cellule esosinofile altamente differenziate (oncocitomi) Tumori renali benigni Oncocitoma

ASPETTO A RUOTA DI CARRO Solitamente asintomatico. Diagnosi incidentale ecografica Aspetto caratteristico alla TC: aspetto uniforme, senza aree di necrosi, nucleo centrale fibroso, aspetto a “ruota di carro” Terapia: enucleazione chirurgica, nefrectomia Tumori renali benigni Oncocitoma

ANGIOMIOLIPOMA

Tumori renali benigni Angiomiolipoma Può svilupparsi come fenomeno isolato o come parte di una sindrome associata alla sclerosi tuberosa (50%). Sclerosi tuberosa: sindrome familiare caratterizzata da ritardo mentale, epilessia, adenomi sebacei, angiomiolipomi. ISTOLOGIA: strutture vascolari anomale + aggregati di adipociti + cellule muscolari lisce (amartoma) CLINICA: spesso asintomatici emorragia (solo lesioni di dimensioni > 4 cm). Urgenza chirurgica!

Tumori renali benigni Angiomiolipoma DIAGNOSI Ecografia: neoformazione renale iperecogena (patognomonica) TC addome: riscontro di tessuto adiposo TERAPIA Osservazione: < 4 cm Intervento chirugico (conservativo): > 4 cm

Tumori della via escretrice EPIDEMIOLOGIA Sono relativamente rari: 10% di tutte le neoplasie renali Rapporto uomo donna: 3/1 5% di tutti i tumori uroteliali 2-4% dei pazienti con neoplasia vescicale EZIOLOGIA Fumo di sigaretta Abuso di analgesici (Feancetina) Ciclofosfamide Coloranti industriali

Tumori della via escretrice Carcinoma a cellule transizionali: 90% Carcinoma a cellule squamose: 7-9% Adenocarcinoma: 1% ANATOMIA PATOLOGICA

SINTOMATOLOGIA Ematuria macroscopica: 75% Dolore lombare: 30% Dolore sordo e continuo (graduale ostruzione e distensione della via escretrice). Dolore acuto tipo colica renale (passaggio di coaguli lungo l’uretere) Tumori della via escretrice

UROGRAFIA: Difetto di riempimento radiotrasparente della via escretrice (bacinetto, calici, uretere) Evidente nel 75% di tali neoplasie Spesso non diagnostica perché il rene è funzionalmente escluso

Tumori della via escretrice TC ADDOME Utile più per la stadiazione che per la diagnosi Accuratezza diagnostica inferiore alla Urografia Utile per la valutazione di eventuali linfoadenopatie (stadiazione) od infiltrazioni di strutture adiacenti NPL BACINETTO RENALE SIN.

DIAGNOSI URO RMN Molto utile per la diagnosi di neoplasia della via escretrice in reni funzionalmente esclusi e quindi non indagabili mediante Urografia Tumori della via escretrice

ALTRI ESAMI PER DIAGNOSI SI CISTOSCOPIA: spesso associato a neoplasie della vescica PIELOGRAFIA ASCENDENTE URETERONEFROSCOPIA NO ECOGRAFIA APPARATO URINARIO Tumori della via escretrice

TERAPIA NEFROURETERECTOMIA con asportazione del meato ureterale + LINFOADENECTOMIA paraaortico o paracavale GOLD STANDARD RESEZIONE ENDOSCPICA CASI SELEZIONATI Tumori della via escretrice