Medicazione ferita chirurgica ANNO ACCADEMICO 2015-2016

Generalità sulle ferite La ferita è una lesione di continuo prodotta da un agente meccanico, che può interessare la cute e il sottocute (ferita superficiale), i piani anatomici sottostanti (ferita profonda), oppure raggiungere una cavità (ferita penetrante). Può essere di natura traumatica oppure di origine chirurgica. La ferita rappresenta un interruzione della naturale integrità della cute che garantisce una vera e propria barriera contro le infezioni.

In base all’agente vulnerante e all’aspetto della lesione si distinguono: Ferite da taglio: sono provocate da corpi taglienti (vetro, lame, coltelli, bisturi) presentano di solito un andamento lineare, con margini netti. Di solito danno luogo a cicatrici poco evidenti, esteticamente accettabili. A questo gruppo classicamente appartengono le ferite chirurgiche.

2 .Ferite da punta: sono prodotte da un agente traumatico acuminato, presentano un orifizio d’entrata circolare che penetra perpendicolarmente al piano cutaneo, hanno diametro variabile per dimensione, generalmente più piccolo del calibro dell’agente traumatizzante per l’elasticità dei tessuti che si ritraggono al momento della fuoriuscita del corpo contundente.

3. Ferite da punta e taglio : generalmente prodotte da agenti quali pugnali, associano gli aspetti delle due lesioni in precedenza descritte. 4. Ferite da arma da fuoco : possono avere forme varie (puntiformi, lacero-contuse, associate ad ustioni), dipendono fortemente dal tipo d'arma da fuoco che ha provocato la ferita e sono per lo più penetranti nei piani profondi o in cavità.

5. Ferite lacero-contuse: sono dovute a traumi con azione traente, strappante o contusiva (morsi, schiacciamenti, colpi contundenti ecc.). La lesione difficilmente ha margini regolari che di solito si presentano nelle maniere più disparate (a stella, a ferro di cavallo, a V). I margini della ferita sono frastagliati e a volte presentano dei bordi necrotici, difficilmente accostabili, né consegue una sutura difficile con una cicatrice molto evidente ed esteticamente poco accettabile.

L’obiettivo che ci si pone di fronte alla presenza di una lesione di continuo, è quello di far sì che la stessa cicatrizzi nel più breve tempo possibile. Cicatrizzazione Si definisce cicatrice il tessuto neoformato per riparare una soluzione di continuo da qualsiasi causa prodotta, e cicatrizzazione l’insieme dei fenomeni reattivi che conducono a riparazione. Nei primi anni del secolo, il biologo inglese Ross premio nobel per le ricerche sul ciclo vitale e il chirurgo francese Carrel noto per l’utilizzo durante la prima guerra mondiale di un blando disinfettante delle ferite di sua invenzione (Dakin-Carrel), affermarono che la capacità di riparazione di una ferita è espressione di uno dei meccanismi fondamentali di cui l’uomo dispone per la sua sopravvivenza.

Esistono due modi per cui la ferita può cicatrizzare: per prima o per seconda intenzione. Cicatrizzazione per prima intenzione E’ tipica delle ferite con margini netti, con bordi spontaneamente riavvicinabili o riavvicinabili con delle suture. E’ il caso questo delle ferite chirurgiche. Nel processo di guarigione è molto attiva la produzione fibroblastica è invece scarsamente presente l’attività essudativa. Il sottile spazio compreso tra i margini della ferita viene riempito da plasma, leucociti e macrofagi. Seguendo il reticolo di fibrina, i fibroblasti gettano i loro ponti riavvicinando i due lembi della ferita. Contemporaneamente tendono a formarsi nuovi vasi sanguigni e linfatici che contribuiscono alla formazione di tessuto giovane di natura connettiva; tali vasi una volta raggiunto lo scopo tendono a regredire dando luogo alla vera e propria cicatrice.

Si distinguono così: - fase di ritardo: dura fino a cinque giorni, necessari per la migrazione e l’attivazione dei fibroblasti; -fase fibroblastica: con un picco in sesta settima giornata che perdura per altre due tre settimane con una produzione continua ma decrescente di collagene; contemporaneamente aumenta la resistenza tensile della ferita. La cicatrizzazione termina con la riepitelizzazione, la formazione quindi di un nuovo strato epidermico sullo strato di giovane connettivo, ovviamente non esiste la capacità di ricostruire gli annessi cutanei (peli, ghiandole sudoripare ecc.).

Cicatrizzazione per seconda intenzione E’ tipica delle ferite lacero-contuse che presentano margini frastagliati, necrotici, ecchimotici, con perdita di sostanza cutanea, complicate da suppurazioni o ematomi. Dal punto di vista pratico la cicatrizzazione per seconda intenzione non differisce da quella per prima intenzione, ma in questa i processi essudativi sono notevolmente maggiori. La riparazione avviene con passaggio di plasma e leucociti dalla rete vasale alla superficie della ferita. La riparazione procede lentamente dal basso e sui bordi con ricca neoformazione di vasi sanguigni e intensa attività fibroblastica (tessuto di granulazione). In questa fase la ferita assume le caratteristiche di una piaga. Il tessuto di granulazione è paragonabile ad un connettivo embrionale; è ricco di vasi sanguigni, appare quindi rosso vivo, è ben provvisto di cellule con capacità fagocitaria per cui resiste all’attacco dei germi patogeni.

Nei primi giorni prevalgono i leucociti neutrofili per la difesa antibatterica, poi sopraggiungono i macrofagi per ripulire dalle sostanze necrotiche, infine i fibroblasti che producono il connettivo di riparazione. La guarigione di una ferita di seconda intenzione è molto lenta e dipende dall’estensione, dallo stato generale del paziente e dalla flogosi. Può perdurare parecchi mesi e richiede un “nursing” molto accurato con medicazioni continue per rimuovere tutte le parti necrotiche e gli essudati. In caso di grave flogosi è opportuno inoltre eseguire esami colturali e antibiotico terapia. Terminato il processo riparativo, la cicatrice che né consegue è generalmente poco accettabile esteticamente; a volte può complicarsi in cheloide, in cui i margini della cicatrice non si arrestano ai piani cutanei, ma tendono a continuare dando luogo ad una formazione fibrosa che supera i confini dell’originale ferita.

Fattori che influenzano la cicatrizzazione Fattori generali Si possono dividere in: Umidità: le ferite lasciate scoperte cicatrizzano molto più lentamente, in quanto le cellule epiteliali per il basso gradiente di umidità, che non permette loro di sopravvivere, migrano sotto crosta rallentando il processo di riepitelizzazione. Se al contrario si mantiene coperta, con opportuna medicazione, il gradiente di umidità più elevato e stabile, permette alle cellule epiteliali di migrare più velocemente in superficie, favorendo una più rapida cicatrizzazione. Bisogna precisare inoltre che una chiusura ermetica della ferita, va evitata, poiché l’ambiente caldo umido che si crea, può essere fonte d'infezione in quanto il siero che s'accumula all’interno della medicazione è un ottimo terreno di coltura per i batteri. La chiusura ermetica inoltre favorisce i processi di macerazione tissutale ritardando la cicatrizzazione. E’ quindi fondamentale garantire una medicazione semipermeabile che permetta gli scambi di gas e vapore acqueo tra ferita ed ambiente esterno.

Temperatura: Ossigenazione: la temperatura incide sulla cicatrizzazione delle ferite. Infatti condizioni di ipotermia, determinano un rallentamento del processo si riepitelizzazione. Se ne deduce che i pazienti operati, non vanno esposti a basse temperature nel post operatorio. Ossigenazione: è ampiamente dimostrato che buoni livelli di ossigeno favoriscono la cicatrizzazione. Se è vero che la stragrande maggioranza di ossigeno arriva dal letto vascolare, è pur vero che una buona ossigenazione dell’ambiente di permanenza favorisce quegli scambi gassosi che abbiamo menzionato. E’ ovvio e lecito quindi affermare l’importanza dell’utilizzo di medicazioni semipermeabili.

Classificazione delle ferite in base al rischio infettivo Pulite Pulite-contaminate Contaminate Sporche

Classificazione delle ferite in base al rischio infettivo Pulite  75% degli interventi, percentuale di infezione 1,5 – 4,2%) Pulite-contaminate Contaminate Sporche Non traumatica Assenza errori tecnici Non apertura dei tratti respiratorio, genitourinario, digerente

Classificazione delle ferite in base al rischio infettivo Pulite Pulite-contaminate (percentuale infezione < 10%) Contaminate Sporche Apertura dei tratti respiratorio e digestivo in assenza di evidente contaminazione Apertura orofaringe, dei tratti genitourinari e biliare ( non infetti)

Classificazione delle ferite in base al rischio infettivo Pulite Pulite-contaminate Contaminate (Percentuale infezione 10-20%) Sporche Ferite traumatiche recenti Importante contaminazione tratto gastrointestinale Apertura tratti genito-urinario o biliare in presenza di urina o bile infette

Classificazione delle ferite in base al rischio infettivo Pulite Pulite-contaminate Contaminate Sporche (Percentuale infezione 20-40%) Ferite traumatiche non recenti o infette Infezioni cliniche in atto Visceri perforati Raccolte purulente

Antibioticoprofilassi Somministrazione di antibiotici nell’immediato preoperatorio ad un paziente che non presenta segni di infezione in atto, allo scopo di prevenire l’insorgenza di complicanze infettive 25% consumo totale ospedaliero antibiotici (dati U.S.A.)

Antibioticoprofilassi Usare un antibiotico Sicuro Poco costoso Battericida Spettro che copre i più probabili contaminanti

Antibioticoprofilassi 1. Scegliere il momento della infusione (induzione anestesia)della dose iniziale dell’agente microbico in modo che sia raggiunta la concentrazione battericida del farmaco nel siero e nei tessuti nel momento dell’incisione cutanea 2. Mantenere i livelli terapeutici durante tutta l’operazione. 3. Somministrazione endovenosa.

Prevenzione rischio infezione HIV – HCV – HBV in sala operatoria Paziente  operatore sanitario Paziente  paziente Operatore sanitario  paziente

Raccomandazioni uso dispositivi protezione individuale in sala operatoria Protezione cute Camici impermeabili Cambiare dispositivi contaminati

Le mani degli Operatori Sanitari rappresentano la più efficiente modalità di trasmissione delle infezioni ospedaliere (IO). Pertanto il lavaggio delle mani rappresenta la più importante delle misure di prevenzione e controllo delle infezioni ospedaliere.

Protezione delle mani Protezione del volto Raccomandazioni uso dispositivi protezione individuale in sala operatoria Protezione delle mani Usare doppi guanti Usare guanti resistenti alle lesioni da punta Protezione del volto Usare mascherine Usare occhiali o schermi di protezione

Conclusioni – Fattori importanti per prevenire l’infezione Doccia preoperatoria con sapone antimicrobico (per il paziente) Tricotomia con depilatore subito prima dell’intervento Controllo degli errori di tecnica asettica da parte del personale di sala operatoria Limitare i fili di sutura e di legatura

La medicazione La medicazione è una tecnica atta a curare, proteggere una ferita, allo scopo di favorirne la riparazione e ricondurla ad uno stato di normalità. Si possono distinguere in Medicazioni Semplici Medicazioni Complesse

Tipologia di medicazione Medicazioni semplici Sono medicazioni che vengono eseguite su ferite pulite successive a incisioni chirurgiche con secrezione minima, senza perdita di sostanza, solitamente guariscono per prima intenzione Medicazioni complesse Sono medicazioni che vengono eseguite sulle ferite croniche successive a incisioni chirurgiche destinate a guarire per seconda intenzione

Obiettivi delle medicazioni prevenire le infezioni delle ferite mantenendo l’asepsi durante il cambio della medicazione; favorire la guarigione delle ferite, sia infette che non infette, utilizzando trattamenti scaturiti dall’evidenza scientifica.

Le medicazioni delle ferite chirurgiche La medicazione di una ferita chirurgica pulita va effettuata dopo 24/48h dall’ intervento, una volta al giorno o a intervalli più lunghi. Se la medicazione risulta sporca o bagnata va sostituita, in quanto l’ umidità e le secrezioni favoriscono la crescita batterica.

Procedura: Preparazione del carrello pinza anatomica, pinza chirurgica, pinza Kocher, forbice, capsula metallica

DPI (guanti sterili, guanti non sterili, mascherine, cuffie). Antisettico (iodopovidone, clorexidina). Soluzione fisiologica sterile Garze sterili Cerotti medicati varie misure Cerotti in TNT Reniformi Contenitore per taglienti Contenitore per ROT Acqua ossigenata Tamponi per prelievi colturali

Pertanto è necessario erogare un’assistenza sempre meno di tipo “empirico”, ma focalizzata su un approccio di tipo scientifico (p. es. pratiche assistenziali basate su prove di efficacia), ed una maggiore razionalizzazione delle risorse e della spesa sanitaria di conseguenza diviene imprescindibile creare ed implementare nuovi strumenti di lavoro che supportino l’operatore nel quotidiano, quali procedure e protocolli.

COMPLICANZE POST-OPERATORIE Le infezioni ospedaliere sono un fenomeno in continua evoluzione e ormai divenute indicatore di qualità in sanità, pertanto devono essere implementati, sulla base delle migliori evidenze scientifiche, tutti quegli “standard” assistenziali (procedurali, comportamentali, strutturali e organizzativi) finalizzati alla prevenzione

INVASIVITA’ IN AREA CRITICA (rischi di infezioni) Catetere venoso centrale Swan-Ganz Tubo orotracheale Tracheostomia Nutrizione enterale Nutrizione parenterale Catetere urinario Contropulsazione aortica Vene periferiche Ferita sternale Ferita da prelievo safena Tubi di drenaggio ematico Pace maker esterno Pace maker interno Emofiltrazione Dialisi

VIGILANZA Esami culturali dei secreti (broncoaspirato, urinocoltura, tamponi da ferite, ecc.) Emoculture (gram- e gram+) Temperatura Esami culturali dei presidi monouso rimossi Conta globuli bianchi

Procedura: Preparazione dell’infermiere L’infermiere che esegue la medicazione NON DEVE portare anelli e bracciali DEVE indossare camice e divisa pulita, copricapo e mascherina. avere la conoscenza e la capacità di esecuzione della corretta tecnica di medicazione.

Procedura: Esecuzione della medicazione Nelle medicazioni è auspicabile che l’infermiere sia coadiuvato da una seconda unità infermieristica o altra persona di supporto che provvede all’apertura del materiale sterile ed a manipolare il materiale non sterile. Durante l’esecuzione di medicazioni complesse sarà presente anche il medico qualora servisse effettuare la cruentazione della ferita e altre manovre di pulizia, drenaggio, zaffo ecc

Procedura: Esecuzione della medicazione - Effettuare il lavaggio antisettico delle mani e indossare guanti monouso non sterili - Togliere i cerotti delicatamente, eventualmente inumidendoli con soluzione fisiologica sterile, con strappi brevi e rapidi - Rimuovere la medicazione sporca, se aderente alla ferita, bagnarla con fisiologica sterile

Procedura: Esecuzione della medicazione - Smaltire la medicazione contaminata e i guanti nell’apposito contenitore - Aprire il pacchetto per le medicazioni e versare iodopovidone - Lavaggio antisettico delle mani - Indossare guanti sterili - Osservare la ferita e valutare il suo stato attribuire Non infetta Infetta

Procedura: Esecuzione della medicazione Disinfezione Medicazioni semplici Prendere con la pinza un batuffolo di garza sterile imbevuto con l’antisettico (iodopovidone o clorexidina ) Passare il batuffolo sulla ferita dal centro verso l’esterno della sutura, senza mai tornare verso la sutura stessa Medicazioni complesse Prendere con la pinza un batuffolo di garza sterile imbevuto con l’antisettico (iodopovidone o clorexidina) Passare il batuffolo sulla ferita dall’esterno verso l’interno, con movimenti circolari

Procedura: Esecuzione della medicazione MEDICAZIONE a piatto utilizzando cerotti già pronti, oppure in alternativa posizionare garze sterili da fissare con cerotto in TNT.

Procedura: Esecuzione della medicazione Eseguita la medicazione l’ infermiere provvederà : ad aiutare il paziente a rivestirsi alla decontaminazione dei ferri chirurgici utilizzati allo smaltimento dei rifiuti alla rimozione dei guanti e esecuzione del lavaggio sociale delle mani a ripristinare il materiale e riordinare il carrello a registrare la procedura, la classificazione della ferita, data, ora, firma ed eventuali osservazioni.

Esecuzione del tampone (solo per le medicazioni complesse) L’infermiere, se richiesto, esegue un tampone colturale per identificare eventuali microrganismi. L’esecuzione del tampone deve avvenire prima delle fasi di detersione e disinfezione. Prima di eseguire il tampone colturale rimuovere le secrezioni con garza asciutta e sterile. Il tampone deve essere premuto sulla ferita per raccogliere le secrezioni dei tessuti.