NODULO E TUMORE TIROIDEO IL RUOLO DELL’ENDOCRINOLOGO Evento Formativo: “TUMORE TIROIDEO” – 21 DICEMBRE 2010 – Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri- TREVISO NODULO E TUMORE TIROIDEO IL RUOLO DELL’ENDOCRINOLOGO Dott.ssa Margherita Rizzato Specialista in Endocrinologia Poliambulatori: Treviso-Mogliano Veneto-Villorba Azienda U.L.S.S. 9

VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso NODULO TIROIDEO SEGNO VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso SERENDIPITY M.C. Escher, Relatività 1953

CANCRO TIROIDEO prevalenza nelle lesioni nodulari 5- 7.5 % (>85 % DTC; 5-10 % MTC; 1-5% Anaplastico e Linfoma) VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso W. Kandinsky “Einige Kreise” 1926 Solomon R. Guggenheim Museum, New York

CANCRO TIROIDEO PREVALENZA IN ITALIA PREVALENZA K TIROIDEO AL 1.1.2006 * = 81.131 (143 persone/100.000 abitanti) M:F = 1:3 > 75 anni M:F = 1:2 5 % dei K nelle F (4° neoplasia) (* dati AIRTUM: Epidemiologia & Prevenzione Set.-Dic. 2010 Suppl 2) VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso

VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso CANCRO TIROIDEO MORTALITA’ BASSA (0,2% del totale dei decessi neoplastici nei M e 0,5% nelle F) SOPRAVVIVENZA A 10 ANNI DALLA DIAGNOSI è : > 80 % DTC 97-99 % PTMC (≤ 1 cm) 40 -50 % MTC VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso

PRECOCE RICONOSCIMENTO MIGLIORE PROGNOSI L’estensione extracapsulare del PTC è correlata alla dimensione del tumore primitivo (dimensione < 1 cm è fattore protettivo) La multifocalità del PTC è fattore di rischio indipendente per N+ Il tasso di sopravvivenza di pazienti con MCT è significativamente migliore quando il tumore è limitato alla tiroide. Ciampolillo A Endocrinol Invest. 2010 Sep 2 Lombardi CP World J Surg (2010)34:1214–1221 Wells Jr SA Ann Surg 1982 195:595–599 VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso

COMPITO DELL’ENDOCRINOLOGO VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso

STRUMENTI DI NAVIGAZIONE ANAMNESI E OBIETTIVITA’ LABORATORIO ECOGRAFIA FNAC VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso

LINEE GUIDA AACE/AME/ETA Guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 (Suppl 1) May/June 2010 VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso Medullary Thyroid Cancer: Management Guidelines of the American Thyroid Association The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer THYROID Volume 19, Number 6 e 11, 2009

STRUMENTI per stratificare il rischio di K ANAMNESI E OBIETTIVITA’ LABORATORIO ECOGRAFIA COLLO FNAC ecoguidata VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso

ANAMNESI OBIETTIVITA’ FAMILIARITA’ PER K TIROIDEO PATOLOGIE CORRELATE AL K TIROIDEO(sdr. Cowden, sdr Gardner, complesso di Carney, MEN2) ESPOSIZIONE A RADIAZIONI ETA’ < 20 anni * > 70 SESSO MASCHILE * NODULO ISOLATO * MODALITA’ DI CRESCITA CONSISTENZA DEL NODULO SEGNI COMPRESSIVI PERSISTENTI LINFOADENOPATIA NODULO POSITIVO a 18FDG-PETscan *(Rago T,…,Vitti P. Eur J Endocrinol. 2010 Apr;162(4):763-70) VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso

VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso LABORATORIO TSH CALCITONINA VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso

VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso LABORATORIO TSH BASSO-SOPPRESSO  SCINTIGRAFIA ALTO  predittore di MALIGNITÀ VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso Boelaert K,…, Franklyn JA, J Clin Endocrinol Metab 2006. 91: 4295-4301 Haymart MR, et al, J Clin Endocrinol Metab 2007 93: 809-814 Fiore E,…, Vitti P.Endocr Relat Cancer. 2009 Dec;16(4):1251-60

LABORATORIO CALCITONINA Marker più sensibile del FNAC per MTC Concentrazioni correlate alla massa tumorale precoce riconoscimento MTC VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso

LIVELLI di CALCITONINA CUT-OFF CT Basale >20–100 pg/mL CT dopo stimolo alla pentagastrina >100–500 pg/mL CT dopo Pentagastrina > 100 pg/ml rischio di MTC > 50 % (*) (*)Karges W, 2004 Exp Clin Endocrinol Diabetes VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso

CT livelli cut-off e valore predittivo(*) CTbasale pg/ml PPV di MTC > 20 e < 50 8.3 % > 50 e < 100 25 % > 100 100 % CT dopo stimolo > 1000 100 % (*)Costante G.,…,Filetti S. JCEM 2007 VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso

PRECEDENTI LINEE GUIDA SI routine CONSENSUS EUROPEO [Pacini F. EJE 2006] SI solo se fam. MTC AACE/AME [Endocrine Practice2006 ] Posizione Neutrale ATA [Thyroid 2006] Elisei R (JCEM 2004) Borget, G. De Pouvourville, and M. Schlumberger (2007 JCEM) VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso

AACE/AME/ETA guidelines 2010 Utile test nella valutazione iniziale dei noduli tiroidei (Grado B; BEL 3 ) Può essere considerato prima di una tiroidectomia per gozzo nodulare (Grado B; BEL 3) Obbligatorio in caso di familiarità o sospetto clinico di MTC o MEN 2 (Grado A; BEL 2) Se elevata CT basale, ripetere il test e se confermato, escluse le altre cause di iperCT, un test di stimolo può aumentare l’accuratezza diagnostica (Grado C; BEL 3) VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso

VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso Ipercalcitoninemia IPERGASTRINEMIA TERAPIA PPI IPERCALCEMIA TIROIDITE A.I. e DTC NET IRC VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso

STRUMENTI per stratificare il rischio di K ECOGRAFIA COLLO VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso

QUANDO FARE L’ECOGRAFIA DEL COLLO RECOMMENDATION 2 (ATA Guidelines 2009) US va eseguita in tutti i pazienti con noti o sospetti noduli tiroidei… …noduli scoperti incidentalmente con CT, MRI o 18FDG-PET scan… Recommendation rating: A RACCOMMANDAZIONE (AACE/AME/ETA thyroid nodule guidelines 2010) US è raccomandata per (Grado B; BEL 3): Rischio di malignità tiroidea Noduli palpabili o GMN Linfoadenopatie suggestive di lesione maligna La valutazione pre-operatoria con US e UG-FNAB è raccomandata per un appropriato “planning” chirurgico VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso

COSA SEGNALARE NEL REFERTO Del nodulo descriverne: Dimensioni Sede Margini Contenuto Pattern ecogenico Pattern vascolare Nel GMN precisare i noduli con caratteri US di malignità (pattern ipoecogeno, margini irregolari, microcalcificazioni, vascolarizzazione caotica intralesionale, forma allungata) AACE/AME/ETA guidelines 2010(Grade C; BEL 3) VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso

STRUMENTI per stratificare il rischio di K FNAC VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso

CHI DEVE INDICARE LA FNAC ? Chi gestisce il percorso diagnostico: ENDOCRINOLOGO VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso

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VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 –Treviso QUANDO FARE FNAC ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. THYROID 2009 Qualsiai Diametro Alto rischio clinico-anamnestico sospetti caratteri ecografici Linfonodi cervicali patologici Invasione extracapsulare INDICAZIONE FNAC DEBOLE nodulo spongiforme Nodulo puramente cistico Misto Solido-cistico Nodulo > 1 cm solido ipoecogeno microcalcificazioni margini irregolari TIPO DI LESIONE FORTE VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 –Treviso

VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso LINEE GUIDA ATA 2009 INDICAZIONI A FNAC ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. THYROID 2009 CARATTERI CLINICI ED ECOGRAFICI RACCOMANDAZIONI DEI NODULI PER FNAC NODULO > 5 MM + STORIA DI ALTO RISCHIO A NODULO > 5 MM CON SOSPETTI ECOGRAFICI LINFONODI CERVICALI PATOLOGICI NODULO ≥ 10 MM E MICROCALCIFICAZIONI B NODULO SOLIDO E IPOECOGENO > 10 MM NODULO SOLIDO-CISTICO CON SOSPETTI ECOGRAFICI NODULO SOLIDO ISO- O IPER- ECOGENO ≥ 10- 15 MM C NODULO SOLIDO-CISTICO O SPONGIFORME ≥ 20 MM SENZA SOSPETTI ECOGRAFICI VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso

IN QUALE PORTO ATTRACCARE ? SOSPETTO cancro (THY 4) CERTEZZA cancro (THY 5) British Thyroid Association - Royal College of Physicians: Fine needle aspiration cytology (FNAC). In: Guidelines for the management of thyroid cancer in adults. pp 7-8, 2002 Chirurgo Esperto in Endocrino-Chirurgia VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso

VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso THY 3 LESIONE FOLLICOLARE British Thyroid Association - Royal College of Physicians: Fine needle aspiration cytology (FNAC). In: Guidelines for the management of thyroid cancer in adults. pp 7-8, 2002. VALUTARE IL RISCHIO GLOBALE NEOPLASTICO COMUNICARE AL PAZIENTE LE DIVERSE STRATEGIE: Follow-up Lobectomia+Istmectomia Tiroidectomia Totale VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso

VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso THY 1 NON DIAGNOSTICO British Thyroid Association - Royal College of Physicians: Fine needle aspiration cytology (FNAC). In: Guidelines for the management of thyroid cancer in adults. pp 7-8, 2002. RIPETERE FNAC ALMENO DOPO 1 MESE (Grade B; BEL 3) RIPETUTI THY 1 di NODULI SOLIDI: Considerare Tiroidectomia (Grade C; BEL 4) AACE/AME/ETA Guidelines JEI 2010 VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso

CARCINOMA MIDOLLARE VALUTAZIONE PRE-OPERATORIA SOSPETTO MTC (CT o FNAC) ECOGRAFIA-COLLO Grade: A (Recommendation 58) CALCEMIA corretta per Albumina, (PTH), METANEFRINE urinarie, Ricerca mutazione RET Grade: A (Recomendation 53) N1 o CT > 400 pg/ml CT COLLO-TORACE CT EPATICA trifasica/RMN con contrasto Grade: C (Recommendation 59) Non raccomandate FDG-PET e Octreoscan ATA Medullary Thyroid Cancer Guideline Thyroid 2009 VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso

QUALE CHIRURGIA K MIDOLLARE N0 + CT < 400 pg/ml TT + Profilassi N livello VI N1 o CT > 400 pg/ml + M0 o M1 < 1cm TT + Profilassi N livello VI e livelli con N+ M1 estesa Tiroidectomia palliativa ATA Medullary Thyroid Cancer Guideline Thyroid 2009 VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso

FOLLOW-UP POST-OPERATORIO del CDT e CMT QUALI STRUMENTI ? monitorare ATTIVITA’ della malattia: Tireoglobulina e Ac-antiTg CTb e CEA (dt-CT e dt-CEA) B) LOCALIZZARE la malattia: Eco-collo, WBscan-I*, CT collo-torace, CTtrifasica/RMNepatica, RMN rachide-bacino, Scintigrafia-ossea,.. VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso

VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso FOLLOW-UP CARCINOMA MIDOLLARE VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso

Valori di CTbasali non misurabile (< 1 pg/ml) basso rischio persistenza malattia 3 % rischio recidiva nel follow-up a lungo termine COSA FARE ? Eco-collo per future comparazioni CTb ogni 6-12 mesi…annuale Non utile test di stimolo per CT (ATA Guidelines Thyroid 2009) VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso

Valori di CTbasali < 150 pg/ml N1  ecografia collo M1 (< 1 cm o > 1 cm ma poche)  altre tecniche di imaging (sensibilità 50- 80 %)  CT semestrale e/o dt-CT (ATA Guidelines Thyroid 2009) VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso

Valori di CTbasali > 150 pg/ml Tecniche di Imaging CT e CEA ogni 6 mesi (per calcolare DTs) Sorvegliare Cushing ectopico VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso

VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso GRAZIE ENDOCRINO-CHIRURGIA (Treviso) Dott. Paolo Callegari Dott. Riccardo Dal Pos RADIOTERAPIA (Padova) Dott.ssa Ornella Lora Dott.ssa Federica Vianello MUTAZIONE OncogeneRET (Padova) Dott.ssa Caterina Mian VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso