Emergenze addominali in pediatria Il dolore addominale Dr. Stefano Masi DEA Az. Ospedaliera Meyer

Obiettivi conoscere l’epidemiologia degli accessi per dolore addominale acuto in età pediatrica conoscere le cause più frequenti di dolore addominale acuto in età pediatrica in rapporto all’età di insorgenza possedere le conoscenze per porre diagnosi clinica (con l’eventuale supporto di esami di laboratorio) in modo da impostare correttamente la terapia in urgenza

Il dolore addominale nel bambino Il dolore addominale nel bambino è un sintomo comune ed impegnativo. Circa il 15% dei bambini andranno dal dottore nei primi 15 anni di vita per questo sintomo, ma solo il 5% vranno bisogno di ospedalizzazione o di intervento chirurgico. Il pediatra deve essere in grado di distinguere malattie grave e potenzialmente letali da situazioni più benigne o banali. a Il dolore addominale può essere un singolo evento acuto o acuto ma ricorrente o cronico. La diagnosi differenziale è difficile e varia in rapporto all’età; sebbene alcune situazioni siano presenti in tutta l’età pediatrica (stipsi, gastroenterite, ecc), alcune sono specifiche solo in certe età (invaginazione nel lattante).

Il medico deve sviluppare un approccio SISTEMATICO al bambino con dolore addominale: 2 SONO LE CHIAVI PER UNA GIUSTA DIAGNOSI: ANAMNESI ESAME CLINICO Gli esami di laboratorio e radiologici sono al più di supporto e di solito non cambiano la diagnosi clinica.

1a CHIAVE per la diagnosi: Anamnesi Tempo di insorgenza del dolore Localizzazione del dolore Caratteristiche del dolore Grado di attività del bambino Sintomi gastrointestinali - anoressia e nausea - vomito - diarrea - stipsi Sintomi sistemici Anamnesi familiare e patologica remota

2a CHIAVE per la diagnosi : Esame obiettivo l’osservazione del comportamento del bambino, da effettuare durante la raccolta dell’anamnesi, deve precedere l’esame fisico. la palpazione dell’addome deve essere eseguita per ultima, dopo aver esaminato tutti gli altri organi, possibilmente senza aver né irritato né stancato il bambino, anzi dopo aver ottenuto la sua fiducia. la palpazione dell’addome deve iniziare lontano dal punto dolente, deve essere eseguita con gentilezza con mani calde, poste a piatto, possibilmente senza provocare inizialmente dolore, mentre si distrae il bambino con semplici domande, osservando il volto del bambino per vedere eventuali reazioni di dolore.

Il dolore è di pertinenza chirurgica? DUE DOMANDE FONDAMENTALI PER IL PEDIATRA: Il dolore è di pertinenza chirurgica? Che cosa devo decidere?

Il dolore è di pertinenza chirurgica? DEVO SAPERE CHE: Le diagnosi chirurgiche rappresentano meno del 10% delle cause di dolore addominale acuto nel bambino, ma se non diagnosticate possono portare a morte il soggetto.

Che cosa devo decidere? Nel dolore addominale acuto il pediatra deve decidere se il bambino ha un addome chirurgico, un grave problema medico che necessita di ricovero o un problema banale che può essere trattato in regime ambulatoriale. Circa il 55% dei bambini valutati per dolore addominale acuto hanno una diagnosi specifica di natura medica, mentre un altro 35% rimane senza causa apparente.

Il dolore addominale nel bambino Elementi utili per la diagnosi: Esami di laboratorio Emocromo “se la storia clinica e l’esame obiettivo sono altamente suggestivi di appendicite, una conta normale o solo lievemente aumentata dei leucociti non deve dissuadere il clinico dalla diagnosi . D’altra parte una evidente linfocitosi può suggerire una gastroenterite vitale o una altra affezione virale. Una eccessiva attenzione alla conta dei leucociti può determinare un ritardo della diagnosi” Diapositiva 11 Esame completo delle urine IVU, diabete tipo 1, gravidanza, VES, PCR, amilasi, elettroliti

Pediatr Surg Int. 2001 Mar;17(2-3):125-8. Acute appendicitis: the continuing role for active observation. Bachoo P, Mahomed AA, Ninan GK, Youngson GG. Department of Surgical Paediatrics, Royal Aberdeen Children's Hospital, Cornhill Road, Aberdeen AB25 2ZG, UK. We present the results of a 6-year review of appendicitis. In the event of diagnostic doubt, a policy of active observation was instituted. This review endorses the validity of such a policy, indicating that it does not expose patients to increased morbidity. Data were collected prospectively over a 6-year period on 1,479 children admitted with suspected acute appendicitis (AA); 1,028 (69.5%) were discharged with a diagnosis of non-specific abdominal pain after a mean observation period of 2.5 days, whilst in the remaining 451 a clinical diagnosis of AA was confirmed. The male-to-female ratio was equal, with no difference in the mean age of males (11 years) or females (12 years); 95% of patients were over the age of 5 years. In 324 (72%) cases surgery was performed on the day of admission, whilst in the remaining 126 (28%) it was deferred for 1 to 6 days because the clinical diagnosis of AA remained doubtful. The mean hospital stay was 4 days (range 1-32). Analysis of the histological reports of all 451 cases confirmed a positive predictive value for clinical assessment alone of 97.9% and a normal appendicectomy rate of 2.6%. No mortality was observed; surgical morbidity was recorded at 6% with no correlation between postoperative morbidity and timing of surgery evident (Spearmans correlation coefficient = -0.079, p = 0.9). Active observation for suspected AA thus remains a valid technique for achieving an accurate diagnosis and successful outcome. Diapositiva 10

Il dolore addominale nel bambino Elementi utili per la diagnosi: Esami strumentali Rx diretta del torace e dell’addome (A-P e L-L) Ecografia dell’addome Rx digerente per clisma Rx digerente per os TC addome senza o con MDC (di raro impiego)

Cause di dolore addominale acuto in rapporto all’età Neonato: - enterocolite necrotizzante* - ostruzione* - malrotazione con volvolo* - perforazione intestinale idiopatica o indotta da farmaci (steroidi, indometacina) *cause più frequenti

Cause di dolore addominale acuto in rapporto all’età Lattante ( < 2 anni) - invaginazione * - ernia strozzata * - ostruzione intestinale - malrotazione con volvolo - trauma (p.e abuso) - malattia di Hirschprung - peritonite spontanea batterica - infezione delle via urinarie * - gastroenterite * - polmonite (lobo inferiore) - aerofagia * cause più frequenti

Cause di dolore addominale acuto in rapporto all’età Bambino (2 - 11 anni) - appendicite * - trauma * - ulcera peptica - tumori addominali - ernia strozzata - torsione testicolo - idatide - diverticolo di Meckel - sindrome di Schoenlein-Henoch - gastroenterite * - polmonite (lobo inferiore) * - pielonefrite-cistite-vie urinarie * - faringite, tonsillite - malattia reumatica - pancreatite - colecisti - adenite mesenterica - crisi di falcizzazione idiopatica * * cause più frequenti

Cause di dolore addominale acuto in rapporto all’età Adolescente (12-18 anni) - appendicite * - trauma * - ascesso tubo-ovarico - pancreatite - gravidanza ectopica - travaglio di parto - ulcera peptica - malattia infiammatoria pelvica * - cisti ovarica-mittelschmerz * - epatite-colecisti - malattia di Crhon - crisi di falcizzazione - torsione dell’omento - adenite mesenterica - infezione vie urinari e- rene - sforzo muscolare (p.e. tosse) idiopatico * * cause più frequenti

Dolore addominale acuto improvviso straziante Perforazione intestinale - appendicite - ulcera peptica - diverticoli Occlusione di viscere cavo - urolitiasi - colelitiasi Occlusione vascolare - volvolo intestinale - embolia - ernia strozzata - torsione ovarica - torsione testicolare Emorragie intraaddominali - gravidanza ectopica - rottura della milza - rottura di aneurisma aortico

NEI PRIMI 10 MESI 2004 (GENNAIO-OTTOBRE) PRESSO IL DEA DEL MEYER 25800 accessi 4140 bambini che hanno richiesto osservazione breve o ricovero 338 (8,2%) per dolore addominale 131 (38,8%) ricoverati in osservazione 76 (22,3%) ricoverati in chirurgia per intervento

CASI CLINICI SOGGETTI PRESENTATISI CON SINTOMO DOLORE ADDOMINALE PRESSO IL DEA DEL MEYER

Appendicite acuta flemmonosa Gianni R. - 5 anni A.P. remota : HBV+ A.P.P: da 2 gg dolori addominali diffusi in sede epigastrica, poi irradiati gamba dx. non febbre Matteo M - 10 anni A.P. remota : neg A.P.P: da 2 gg dolori addominali diffusi poi localizzati in fossa iliaca dx, febbre 38° . Esegue fleet evacuativo con miglioramento temporaneo della sintomatologia. Dopo 12 ore torna al PS. E.O.: Addome trattabile, dolente e dolorabile solo in fossa iliaca dx, Mc Burney +---, Blumberg +--- Rocefin 1 gr ev E.O.: Addome trattabile, dolente e dolorabile solo in fossa iliaca dx, Blumberg ++-- Esami ematologici GB: 21300 (N:77%, L:16%) PCR: 6,72 VES: 26 Esami ematologici GB: 18100 (N:85%, L:9%) PCR: 7,36 VES: 35 Appendicite acuta flemmonosa

  … dal 4/10/01 comincia a presentare vomito JIULIUS età 11 anni  … dal 6/10/01 compare diarrea associata a dolore periombelicale e febbre intermittente  alle ore 21 del 8/10/01 il bambino viene inviato al DEA dalla guardia turistica con il sospetto di appendicite acuta

viene trasferito in sala operatoria intervento chirurgico esame obiettivo: addome dolente e dolorabile soprattutto in fossa iliaca dx Blumberg positivo esami ematici: VES = 30 mm/h; PCR = 22,54 G.B. = 9900/mm3 (N = 88,6%) alle ore 23 del 8/10/01 Jiulius viene trasferito in sala operatoria  intervento chirurgico PERITONITE

Luca 7 anni 3 mesi entra alle ore 9,00 1 Anamnesi: intervento per idronedrosi al 4° mese di vita APP: da una settimana dolori addominali crampiformi con vomito (anche 8 episodi/die all’inizio, poi 1 episodio/die). Ricoverato per questa sintomatologia in ospedale periferico dopo una degenza di qualche giorno (eseguiti esami ematici, clisma evacuativo, rx diretta addome). Mai febbre né diarrea. Viene trasferito da noi per ulteriori accertamenti. E.O. all’ingresso: addome trattabile, dolente e dolorabile in tutti i quadranti, meteorico. Mc Burney ++-- Blumberg ---- Esami ematici: GB 7400 N 68,9% GR 3550000 Hb 10,3 g% VES 9 PRC 3,08 mg% Reidratazione e.v. richiesta rx addome diretta ed ecografia addominale

2 Luca 7 anni 3 mesi Nel pomeriggio esegue Rx diretta addome: distensione gassosa delle anse intestinali con presenza di livelli idroaerei Rivalutazione clinica: addome meteorico, dolente in fossa iliaca e fianco destro, peristalsi metallica, alvo chiuso. Intervento d’urgenza All’intervento: diverticolo di Meckel

DIAGNOSI lattante o bambino con rettorragia senza DIVERTICOLO DI MECKEL Più comune anomalia gastrointestinale congenita 2-3% lattanti Primi 2 anni di vita SINTOMI Di solito: emorragia indolore e intermittente per ulcerazione della normale mucosa ileale adiacente Feci color mattone o gelatina di ribes Più raramente: ostruzione intestinale per invaginazione diverticolite simile ad appendicite DIAGNOSI lattante o bambino con rettorragia senza dolore sospetto (conferma difficile) diverticolite o ostruzione intestinale diagnosi al tavolo operatorio

Ettore 11 mesi entra alle ore 11,30 1 Anamnesi negativa APP: da ieri pomeriggio dolori addominali tipo colico, con 1 vomito ed una scarica diarroica fetida, accompagnati da “spossatezza”; non febbre né sangue nelle feci (la madre le descrive”spumose”) 1 E.O.: addome trattabile, non dolorabile né dolente alla palpazione in tutti i quadranti. Richiesta RX diretta addome: “Qualche ansa del tenue lievemente meteorica con piccoli livelli idroaerei. Scarsamente visibile il meteorismo delle restanti anse intestinali, in particolare all’ ipocondrio destro. I reperti sono sospetti per invaginazione intestinale e potrebbero essere approfonditi con ecografia.” Clisma opaco: “La colonna di mdc procede lentamente fino al trasverso prossimale dove si evidenzia un difetto di riempimento con aspetto a muso di tinca riferibile alla testa dell’invaginato. Durante l’esame si è ottenuta una riduzione dell’invaginazione fino all’ascendente, ma senza reflusso nell’ultima ansa ileale.”

2 Ettore 11 mesi Esami ematici preoperatori: GB 9400 N 54,8% GR 4190000 Hb 11,2 g% PCR 0,63 mg% Coagulazione ed altri esami nella norma Entra in sala operatoria alle ore 21 per riduzione chirurgica di “invaginazione ileo-ceco-colica”, senza resezione intestinale.

INVAGINAZIONE INTESTINALE CASO TIPICO BAMBINO SANO 4-12 MESI Perché si invagina: maggiore disproporzione del diametro tra ileo e valvola ileocecale. Infezione virale: iperplasia linfoide (adenovirus) CASO ATIPICO NEONATO O BAMBINO GRANDE Perché si invagina: Diverticolo di Meckel, polipo, linfoma, porpora di SH,ecc. Dopo interventi chirurgici addominali Sotto i 2 anni 4% causa organica Sopra 2 anni 33% causa organica Invaginazione intrauterina: atresia ileale

INCIDENZA: 2 casi ogni 1000 nati M/F 3:2 2/3 dei casi < 1 anno Picco incidenza: primavera - estate SEDE: 80% ileo-cecale 15% colo-colica 5% ileo-ileale Sintomi cardinali : VOMITO MUCO E SANGUE CON LE FECI MASSA PALPABILE DOLORE ADDOMINALE colico (5-30 minuti) seguito da calma o stato soporoso La classica triade DOLORE, VOMITO E SANGUE è presente in 1/3 dei pazienti

DIAGNOSI RX AB massa in centro addome, ansa dilatata quadrante di dx e lungo il trasverso ECOGRAFIA esame di scelta. Evidenzia l’ansa invaginante e l’invaginata con aspetto di massa a coccarda CLISMA OPACO Bario Aria Acqua sotto guida ecografica

Giuliana 9 1/2 anni entra alle ore 1,40 1 Anamnesi: riferita facilità al vomito e episodi di batteriuria a 3-4 anni APP: dolore gravativo in fossa iliaca destra, continuo, con vomito. Alvo regolare. E.O.: apiressia, addome trattabile dolente in fossa iliaca destra, ampolla rettale piena di feci. Esami d’urgenza: stick urine negativo GB 8000 N 86,6% GR 4300000 Hb 12,2 g% VES 12 PRC 0,1 mg% Reidratazione per e.v. + fleet evacuativo Alle ore 12 di nuovo ripresa della sintomatologia dolorosa in fossa iliaca destra con nuovo episodio di vomito. Mc Burney +-- Blumberg --- Ripete esami ematici: GB 8600 N 78,1% GR 4230000 Hb 12,4 g% VES 13 PRC 0,09 mg% ed esegue ecografia addome

Giuliana 9 1/2 anni 2 Ecografia addome: … mal valutabili le ovaie per meteorismo e feci, per quanto valutabile non si apprezzano alterazioni. In fossa iliaca destra si apprezza la presenza di immagine rotondeggiante del diametro di circa 3,5 cm, apparentemente piuttosto fissa. Quanto descritto a carico del piccolo bacino è di non univoca interpretazione ecografica: potrebbe trattarsi di feci; altra ipotesi quella di raccolta ascessuale. Utile controllo ecografico dopo pulizia intestinale. Ore 22: quadro clinico immodificato Al mattino ripete esami ematici: GB 7800 N 73,3% GR 4280000 Hb 12,4 g% VES 10 PRC 0,07 mg% Ecografia di controllo: pressochè invariata la tumefazione presente nel piccolo bacino, nello spazio retrouterino, paramediana destra.Non visualizzabili le ovaie. Ipotesi: raccolta organizzata?Non esclusa l’ipotesi di formazione a partenza ovarica, data la mancata visualizzazione degli annessi.

Giuliana 9 1/2 anni 3 All’intervento chirurgico…….. Torsione dell’ovaio destro

Guido 5 mesi 15 gg crisi di pianto con 6/7 evacuazioni al giorno con feci di scarsa quantità 1 mese presenza di moderato RGE in terapia con Ranidil e Gaviscon; viene consigliato uso di sonde rettali 3 v/die 2 mesi intervento per ernia inguinale sinistra 3 mesi e 1/2 persiste pianto e dolore addominale Rx diretta addome neg Rx clisma opaco: diffuso meteorismo con qualche livello idroaereo nell’emiaddome inferiore. Flessura dx tortuosa. Ascendente breve e cieco e appendice in sede sottoepatica. I reperti sono verosimilmente riferibili a rotazione incompleta

Guido 5 mesi viene programmato intervento chirurgico 4 mesi e 1/2 intervento per malrotazione intestinale Reperto di occlusione intestinale parziale da arresto di rotazione a 180° con cieco sottoepatico

Letizia 2 mesi Bimba adottata 1 mese alvo stitico trattato con sondaggio rettale 2 mesi crisi di pianto con stato soporoso e pallore Ingresso al DEA c.g. discrete, cute marezzata stato soporoso ma risvegliabile addome teso, trattabile, apparentemente dolente alla palpazione profonda Eco addome meteorismo diffuso e contenuto acquoso delle anse Consulenza chirurgica si consiglia clisma opaco urgente

Letizia 2 mesi Rx clisma opaco colon trasverso e ascendente di calibro aumentato in rapporto a distensione gassosa, colon ascendente medializzato e anteriorizzato in rapporto a rotazione incompleta Successivamente la bimba sta meglio, si alimenta volentieri. Viene dimessa con controllo ambulatoriale fissato

MA ALLORA TUTTI I DOLORI ADDOMINALI FINISCONO IN SALA OPERATORIA?!

Veronica 11 anni Anamnesi negativa APP: 2 giorni fa dolore addominale di tipo continuo in sede non specificata; il dolore si è poi localizzato il fossa iliaca destra aumentando d’intensità; contemporaneamente una scarica di feci semiliquide. Dalla sera precedente il ricovero t° elevata. E.O.; c.g discrete; T° 38,9°C. Torace libero. Addome trattabile. Giordano +++ a destra. Esami in urgenza: GB 9900 N 77% GR 4370000 Hb 13 g% VES 30 PRC 6,9 mg% Es. urine: nitriti +++ leucociti +++ urotube positivo Terapia: ceftazidime e.v x 3 con reidratazione e. v.

Dario 4 1/2 anni entra al DEA alle 23,30 Anamnesi negativa APP: febbre da qualche ora ( t° 39,6°C ) con dolori addominali crampiformi, con nausea, senza vomito. Alvo regolare (ultima defecazione ore 18,30) E.O.: addome trattabile ma dolente e dolorabile in tutti i quadranti. Mc Burney +--- Blumberg +--- Giordano ---- Esami in urgenza: GB 19400 N 91,2% GR 4.720.000 HB 13,3 g% VES 22 PRC 1,1 mg% Consulenza pediatrica: c.g. discrete, colorito rosa-pallido. Al torace ronche alla base sinistra, respiro appoggiato. Addome teso, scarsamente trattabile alla palpazione

2 Dario 4 1/2 anni Al mattino successivo: t° 39°C, riposo agitato; persiste dolorabilità diffusa addominale anche se meno rispetto alla sera precedente. Si richiede esami di controllo e Rx torace Esami di controllo: GB 28.800 N 90,1% GR 4.550.000 Hb 13,1% g% VES 25 PRC 11,8 mg% Rx torace: polmonite in campo medio sinistro Terapia: ceftazidime e.v in 3 somministrazioni Evoluzione: dopo 36 ore dall’ingresso ancora respiro appoggiato. FR 60/min. < MV alla base sinistra con presenza di soffio bronchiale e rantoli fini in campo medio sinistro. Qualche colpo di tosse catarrale.

FRANCESCA età 20 mesi 21 Giugno ore 10.30 Francesca giunge al Pronto Soccorso Chirurgico, inviata da un altro ospedale, per addome acuto Dalla relazione di accompagnamento si evince che la bambina era stata ricoverata 2 giorni prima per febbre elevata da 7 giorni, eruzione maculo papulosa diffusa, gengivo-stomatite erpetica Durante il ricovero Francesca continua ad avere febbre ed è molto sofferente e irritabile La sera del 20 Giugno viene rilevata la presenza di addome globoso e compaiono alcune petecchie agli arti inferiori

Gli esami ematochimici evidenziano un netto aumento degli indici di flogosi, ipertransaminasemia, diselettrolitemia, alterazione della coagulazione (PT , PTT allungato, D-dimeri , piastrinopenia); l’ecografia addome mostra la presenza di versamento libero in peritoneo All’arrivo al Pronto Soccorso Francesca si presenta in condizioni generali mediocri, febbrile, pallida, con labbra secche, fissurate e con presenza di lesioni vescicolose e di piccole ulcere sulla mucosa orale. La bambina è molto sofferente ed irritabile e sono presenti petecchie diffuse agli arti e al tronco e un’eruzione micropapulosa al tronco. L’addome è globoso e scarsamente trattabile.

Francesca viene portata in sala operatoria 21 Giugno ore 12.00 Francesca viene portata in sala operatoria Laparatomia mediana sopra e sottombelicale All’apertura del peritoneo si reperta abbondante secrezione sierosa, giallastra. Appendice indenne. Presenza di idrope della colecisti con trasudazione. Appendicectomia e asportazione di diverticolo di Meckel. Detensione del cavo peritoneale e applicazione di tubo di drenaggio sulla linea paramediana dx e sottoepatica. i chirurghi concludono … ….ADDOME ACUTO “MEDICO” Francesca viene trasferita in rianimazione

Viene chiamato il pediatra che sulla base della storia clinica e dei dati laboratoristici Eruzione maculo-papulosa Febbre elevata da 10 gg Idrope della colecisti cheilite Aumento degli indici di flogosi ipotizza che Francesca possa essere affetta da ……. MALATTIA DI KAWASAKI

KAWASAKI INCOMPLETO AD ESORDIO ATIPICO Il 23 Giugno viene pertanto effettuata infusione di gammaglobuline (2 gr/kg) Le condizioni cliniche di Francesca migliorano rapidamente Il 29 Giugno compare disepitelizzazione delle dita delle mani (in sede periungueale) e successivamente di quelle dei piedi Si osserva un progressivo incremento delle piastrine (fino a 587.000/mm3) I controlli ecocardiografici risultano sempre nella norma Il 10 Luglio Francesca viene dimessa con la diagnosi di: KAWASAKI INCOMPLETO AD ESORDIO ATIPICO

Tommaso 3 1/2 anni entra alle ore 15 del 31/3 1 Anamnesi: scarso accrescimento; riferita allergia a latte e derivati APP: Il 26/3 dolori addominali periombelicali con feci normali; non evacuazione per 2 giorni e il 29/3, dopo microclisma, emissione di feci “scure”. Il 27/3 2 episodi di vomito in rapporto a colpi di tosse (somministrato Peridon e Biochetasi). Oggi , dopo la somministrazione di Peridon supposte emissione di feci poltacee molto scure. Da qualche ora dolori agli arti inferiori con deambulazione incerta. 1 E.O.: C.g. mediocri. Apiressia. Colorito pallido, aspetto sofferente. Faringe iperemico, tosse catarrale, respiro aspro al torace. Addome palpabile, con dolorabilità diffusa. A livello cutaneo si notano rare petecchie agli arti inferiori, altre più raggruppate in regione glutea. Sembra di apprezzare sfumatura ecchimotica al malleolo sinistro. Dolorabilità alla palpazione e mobilizzazione passiva delle caviglie. Il bambino si rifiuta di camminare.

Tommaso 3 1/2 anni 2 Esami ematici: GB 17000 N 67,3% L 20,5% M 7,7% GR 4850000 Hb 13,6 g% PTL 491000 VES 5 PCR 1,73 mg% creatinina 0,5 mg% Na 129 mEq/l K 3,3 mEq/l Cl 92 mEq/l AP 100% PTT 28’’ fibrinogeno 349 mg% Esame urine: negativo Esplorazione rettale con sonda: emissione di feci scure collose : Ecografia addome: negativa Il 1/4 comparsa di nuovi elementi purpurici a livello degli arti inferiori di dimensioni più ampie e in parte confluenti. Persistono dolori articolari in particolare ginocchia e caviglie. Il ginocchio sinistro appare più tumefatto del destro e lievemente più caldo; tumefazione anche al dorso dei piedi. Persistono dolori addominali, alvo chiuso. Un episodio di vomito con tracce ematiche dopo colpo di tosse. Quadro tipico di Sindrome di Schonlein-Henoch con manifestazioni sistemiche.

DANIELA età 2 aa e 5/12 La sera del 20 Luglio Daniela giunge al P.S. chirurgico inviata da un altro ospedale per addome acuto Dalla storia emergeva che da 3 giorni la bambina presentava diarrea e vomito e per questo era stata ricoverata. Durante il ricovero le condizioni generali della bambina erano progressivamente peggiorate nonostante la terapia reidratante ed era comparsa marcata distensione addominale All’ingresso la bambina è in condizioni generali mediocri, pallida, sofferente, febbrile, disidratata. L’addome è marcatamente globoso e scarsamente trattabile

Gli esami ematochimici mostrano la presenza di anemia (Hb = 8,3 gr/dl) e di ipoprotidemia (PT = 4,6 gr/dl). Nella norma creatinina, azotemia, elettroliti, transaminasi. La RX diretta addome mostra un colon assai disteso dalla presenza di abbondante contenuto fecale soprattutto nel colon ascendente e nel discendente. Il trasverso si mostra anch’esso assai disteso da aria e con calibro sensibilmente superiore alla norma. Assenza di feci e gas nel retto. In ortostatismo non si rilevano livelli idroaerei significativi. I reperti descritti fanno sospettare la presenza di un megacolon.

Daniela sta sempre peggio La mattina del 21 Luglio Daniela sta sempre peggio Viene ripetuta la Rx diretta addome che evidenzia un ulteriore distensione gassosa delle anse intestinali associato ad abbondante presenza di feci. Assenza di gas e feci nel retto. Nella proiezione eseguita in ortostatismo si rilevano diversi livelli idroaerei. i chirurghi decidono di effettuare una laparotomia esplorativa … ma …

Viene pertanto ipotizzato che il megacolon presentato da Daniela …mentre si sta preparando il trasferimento in Chirurgia un medico riconosce la mamma della bambina e si ricorda che ... …7 anni prima…. una sorella di Daniela era morta, all’età di 3 aa, per una sospetta malattia metabolica caratterizzata da ritardo psicomotorio, neuropatia periferica ipotonia e ipotrofia muscolare e soprattutto da ricorrenti episodi di vomito e di diarrea con pseudo-ileo Viene pertanto ipotizzato che il megacolon presentato da Daniela sia la manifestazione di una malattia metabolica

IACOPO età 5 aa e 7/12 il 10 Giugno 2001 Iacopo cade dalla bicicletta urtando violentemente il manubrio della bicicletta contro l’addome Subito dopo l’incidente il bambino ha 3 episodi di vomito alimentare Viene quindi portato al DEA dove esegue: esami ematici che risultano globalmente nella norma eccetto l’amilasi che risulta marcatamente aumentata (= 1580 UI/L) ecografia addome che risulta nella norma Il bambino viene comunque ricoverato per sospetta pancreatite

Viene quindi sospesa l’alimentazione per os, iniziata nutrizione parenterale totale e effettuata terapia con somatostatina per via E.V. con progressivo miglioramento delle condizioni generali e normalizzazione dell’amilasi L’ecografia addome effettuata in IV giornata mostra un’alterazione dell’ecostruttura pancreatica con aumento dei diametri del viscere L’ecografia addome effettuata in XII giornata mostra un pancreas ingrandito, tumefatto, ipoecogeno sia a livello del corpo che della coda e la presenza di due formazioni cistiche (pseudocisti post traumatiche). E’ inoltre presente una sottile falda liquida peripancreatica

PANCREATITE POST TRAUMATICA L’ecografia addome effettuata in XXIII giornata mostra una riduzione della tumefazione pancreatica e delle formazioni cistiche e un riassorbimento della falda liquida La TC addome con m.d.c. effettuata in XXXa giornata mostra un pancreas tumefatto e leggermente disomogeneo a carico delle porzioni distali del corpo e a carico della coda nelle diverse fasi contrastografiche. Dopo la somministrazione di m.d.c. non si rilevano impregnazioni patologiche a carico del pancreas Iacopo viene dimesso in XXXIa giornata con la diagnosi di PANCREATITE POST TRAUMATICA Al controllo in DH effettuato 3 mesi dopo il bambino è in ottima salute. Gli esami ematochimici sono perfettamente normali e all’ecogragia addome il pancreas risulta regolare per morfologia, ecostruttura e dimensioni.