DISTURBI GRAVI DI PERSONALITÀ: IMPLICAZIONI PSICHIATRICO-FORENSI Ugo FORNARI già professore ordinario di psicopatologia forense Università degli Studi di TORINO ugofornari@alice.it

LE PERSONALITÀ PSICOPATICHE (P. P.) Feuchtersleben (1845): Introduce il termine P. P. per sottolineare che tra le vere e proprie malattie mentali e le nevrosi, esiste un terreno di confine in cui vanno situati comunque disturbi al limite tra la psicosi e la nevrosi. Koch (1881): parla di inferiorità psicopatica costituzionale. Krãpelin (1907): Intende la personalità psicopatica come epsressione di degenerazione (riprende il concetto di FOLLIA MORALE di Morel della prima metà dell’800). Schneider (1950): Varianti abnormi dell’essere psichico: -disposizioni abnormi dell’intelligenza; -personalità abnormi; -reazioni abnormi all’avvenimento; Sequele di malattie e di malformazioni.

LA CLASSIFICAZIONE SCHNEIDERIANA (1950) ANORMALITA’ PSICHICHE 1. Varianti abnormi dell’essere psichico: -disposizioni abnormi dell'intelligenza -personalità abnormi (p. psicopatiche e nevrotiche) -reazioni abnormi all’“avvenimento” 2. Sequele di malattie (e di malformazioni): - ordinamento somatologico = disturbi mentali organici - e psicologico = quadri acuti e cronici

VARIANTI QUANTITATIVE Insufficienze Mentali Reazioni abnormi Personalità abnormi gravi (QI = 0-20) medie (QI = 20-50) lievi (50-70) lievissime (70-85) R iponoiche e ipobuliche (stuporose e crepuscolari) R. paranoidi (da deprivazione sensoriale o da isolamento o da sradicamento) R. psicogene depressive R. sensitive ed espansive Nevrotiche Psicopatiche

FORME INTERMEDIE O Dl PASSAGGIO Sviluppi di personalità sensitivi - schizofrenia paranoide (con destrutturazione della personalità) espansivi - paranoia (senza destrutturazione della personalità)

VARIANTI QUALITATIVE Psicosi organiche (con base organica dimostrata) Traumatiche  Tossiinfettive  Tossiche   Tumorali  Degenerative  Vascolari Involutive Sindromiche

VARIANTI QUALITATIVE (segue) Psicosi funzionali o endogene (senza base organica dimostrata) Ciclotimiche o affettive Schizofreniche Schizo affettive Paranoidi

LE VARIANTI ABNORMI DELL’ESSERE PSICHICO-1 ABNORME: soggetto che abitualmente tiene condotte che si discostano dalle risposte comportamentali consuete (personalità psicopatiche e reazioni abnormi) o si difende con una sintomatologia non utilizzata dai più per affrontare i problemi dell’esistenza (personalità nevrotiche). A seconda della condotta (amoralità, ipertimia, labilità, impulsività, immaturità, disforia…) o del sintomo (fobie, ossessioni, depressioni, conversioni…) si pone la diagnosi di NEVROSI o di PSICOPATIA.

LE VARIANTI ABNORMI DELL’ESSERE PSICHICO-2 NEVROSI: sindromi a patogenesi conflittuale, senza cause somatiche evidenti, costituite da un insieme di sintomi, alcuni comuni (paura, angoscia, astenia, bassa autostima, depressione, disturbi sessuali e del sonno), altri peculiari (fobie, ossessioni, psicosomatosi). Presenza di quadro soggettivo di sofferenza (egodistonia), buona consapevolezza di malattia, comportamento autoplastico. Sul sintomo prevalente si fa diagnosi.

LE VARIANTI ABNORMI DELL’ESSERE PSICHICO-3 PSICOPATIA: modalità abituali e pervasive abnormi di risposta agli stimoli ambientali. Si tratta di quadri sindromici caratterizzati da un insieme di comportamenti. Risposte egosintoniche, prive di sensi di colpa o rimorso, emesse a spese degli altri (condotte alloplastiche), in assenza di disturbi psicotici o affettivi maggiori. Personalità conservata, senza segni di destrutturazione o deterioramento. Io integro. Sul comportamento prevalente si fa diagnosi.

LA PSICOPATIA SECONDO HARE FATTORE 1: INTERPERSONALE/AFFETTIVO FATTORE 2: DEVIANZA SOCIALE ALTRO 1. Mancanza di sincerità o fascino di facciata 3. Bisogno di stimolazioni o facilità ad annoiarsi 11. Comportamenti sessuali promiscui 2. Sé grandioso 9. Stile di vita parassitario 17. Numerose esperienze coniugali di breve durata 4. Menzogna patologica 10. Scarso controllo del comportamento 20. Tendenza a commettere delitti 5. Truffatore o manipolatore 12. Pregressi problemi comportamentali 6. Mancanza di rimorso o di colpa 13. Mancanza di obiettivi realistici, a lungo termine 7. Affettività superficiale 14. impulsività 8. insensibilità, crudeltà o mancanza di empatia 15. irresponsabilità 16. Inaccettazione della responsabilità delle proprie azioni 18. Delinquenza giovanile 19. Revoca di misure condizionali

PSICOPATICO versus ANTISOCIALE Nell’antisociale prevale in fattore 2: si tratta di persona «a sangue caldo» Nello psicopatico prevale in fattore 1: si tratta di persona «a sangue freddo». La delinquenza organizzata è più ricca di soggetti antisociali che psicopatici

DISTURBI DI PERSONALITA’ E DSM IV–TR da un punto di vista categoriale Si tratta di costellazioni di Tratti, Sintomi e Comportamenti classificati facendo riferimento a un sistema multiassiale che colloca le patologie del carattere sull’Asse II, distinguendo fra Tratto e Stato e classificando il disturbo in base alle presenza di un numero prestabilito di caratteristiche psicopatologiche ben individuate e partitamente descritte.

NOZIONE DI TRATTO E DI STATO TRATTO = caratteristica stabile di un individuo, una caratteristica strutturale di personalità (per lo più egosintonico, ma talvolta egodistonico, come, ad esempio, timidezza, meticolosità, ordine eccessivo) STATO = caratteristica transitoria ed episodica del comportamento (per lo più egodistonico) = sintomo (esempi: disforia, ansia, agiti impulsivi e distruttivi) Può esistere un continuum tra tratto e stato (esempio: la rabbia, la distruttività auto e/o eterodiretta)

DISTURBI DI PERSONALITÀ (DSM-IV-TR) (Costellazioni di Tratti, Sintomi e Comportamenti) Modello costante di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente dalle aspettative di cultura dell’individuo: A) Tratti di personalità: Modi costanti di percepire, rapportarsi e pensare nei confronti dell’ambiente e di se stessi, che si manifestano in un ampio spettro di contesti sociali B) Disturbi di personalità: I tratti sono rigidi e non adattativi e causano sofferenza soggettiva e significativa compromissione del funzionamento socio-relazionale e lavorativo.

CRITERI INCLUSIVI DEL DISTURBO DI PERSONALITA’ - esordiscono come insieme di tratti nell’età adolescenziale o nella prima età adulta; - si stabilizzano come quadro di stato, persistente e riconoscibile nel tempo; - si discostano in modo evidente dalle aspettative del contesto culturale e sociale dell’individuo; - sono pervasivi e relativamente rigidi nelle loro varie manifestazioni individuali e sociali; - determinano significative compromissioni sul versante relazionale, lavorativo e sociale o sofferenza e disagio soggettivi.

CRITERI ESCLUSIVI DEL DISTURBO DI PERSONALITA’ - presenza di un altro disturbo mentale, transitorio o persistente, di natura psicotica; - presenza di tratti comportamentali riferibili a caratteristiche culturali, etniche e sociali; - presenza di disturbi riferibili ad altre condizioni mediche generali; - presenza di effetti tossici da alcool o stupefacenti.

DISTURBI DI PERSONALITÀ Immagine del Sé stabile; Mantenimento unitarietà dell'Io; Assenza di: comportamenti autodistruttivi, impulsività, preoccupazioni di abbandono, oscillazioni dell'umore in senso disforico-depressivo, sentimenti cronici di vuoto, rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllare la rabbia; Assenza di quel tipico atteggiamento bisognoso e quella tipica mancanza di stenicità proprie del funzionamento borderline di personalità; Mancanza di sentimenti di colpa, di resipiscenza e di rimorso; Incapacità di stabilire una autentica relazione con l'Altro da Sé; Comportamento organizzato.

IL SISTEMA VALUTATIVO MULTIASSIALE  DEL DSM-IV (ABOLITO NEL DSM-V) ASSE I (= Disturbi Mentali con caratteristiche evolutive o Sindromi cliniche vere e proprie)       ASSE II (= Disturbi Mentali con caratteristiche di stato)  1. Disturbi di personalità   2. Disturbi dello sviluppo ritardo mentale disturbi specifici (delle capacità scolastiche; del linguaggio e dell’eloquio; delle capacità motorie) disturbi generalizzati (disturbo autistico e disturbo generalizzato dello sviluppo NAS)  ASSE III  disturbi e condizioni fisiche (malattie internistiche e/o chirurgiche associate) utili da segnalare per la comprensione e la cura del malato   ASSE IV  gravità degli eventi psico-sociali stressanti che possono aver inciso sull'insorgenza, sviluppo e mantenimento del disturbo mentale diagnosticato ASSE V   massimo livello di funzionamento psicologico, lavorativo e sociale proprio del soggetto in esame  

DISTURBI DI PERSONALITÀ E DSM IV da un punto di vista categoriale 1° GRUPPO: Disturbi di personalità Paranoide, Schizoide e Schizotipico (F60.0; F60.1; F21). “Gli individui con questi disturbi appaiono spesso "strani" o eccentrici”. 2° GRUPPO: Disturbi di Personalità Antisociale, Borderline, Istrionico e Narcisistico (F60.2; F60.31; F60.4; F60.8). “Gli individui con questi disturbi appaiono spesso drammatici, emotivi o imprevedibili”. 3° GRUPPO: Disturbi di Personalità Evitante, Dipendente, Ossessivo-Compulsivo (F60.6; F60.7; F60.5); “Gli individui con questi disturbi spesso appaiono ansiosi e paurosi”. Disturbo di Personalità non Specificato (F60.9).

LIVELLI DI GRAVITÀ DEL DISTURBO E DSM-IV PREMESSO CHE NON ESISTE NEI SISTEMI CLASSIFICATORI IN USO UN CAPITOLO DEDICATO ESPLICITAMENTE ALLA TRATTAZIONE DEI DISTURBI GRAVI DI PERSONALITÀ nel DSM sono precisati i livelli di gravità di un Disturbo come segue: Lieve: minima portata quali-quantitativa dei sintomi che servono per formulare la diagnosi e altrettanto lieve riduzione del funzionamento socio-lavorativo; Moderato: di portata sintomatologica intermedia tra lieve e grave; Grave: molti sintomi in più rispetto a quelli richiesti per formulare la diagnosi specifica e marcata riduzione del funzionamento socio-lavorativo

IL D. S. M. V Le categorie diagnostiche sono passate da 124 a 340 IL D.S.M. V Le categorie diagnostiche sono passate da 124 a 340. Sono stati aboliti gli Assi precedentemente utilizzati. Sono state nuovamente introdotte le parafilie, il disturbo schizo-affettivo e le disforie premestruali. Mentre nel DSM IV si stabilisce solo se una persona ha o meno un disturbo mentale, nel DSM V il modello categoriale viene perfezionato e completato da valutazioni dimensionali che «misurano» e «quantificano». 22

IL D. S. M. V Nel DSM V permane la nozione di Disturbo IL D.S.M. V Nel DSM V permane la nozione di Disturbo. Esso è frutto ed espressione d una complessa interazione tra fattori biologici, sociali, culturali e psicopatologici. Un disturbo mentale è una sindrome caratterizzata da un’alterazione clinicamente significativa del funzionamento fisico e/o mentale di una persona e che si esprime a livello cognitivo emotivo affettivo relazionale sociale lavorativo culturale. La gravità di un disturbo è direttamente proporzionale al livello di sofferenza soggettiva e di disabilità relazionale e comportamentale della persona interessata dal disturbo. 23

DISTURBO DI PERSONALITÀ NEL DSM V A. Un pattern abituale di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo. Questo pattern si manifesta in due (o più) delle seguenti aree: 1. Cognitività (cioè modi di percepire e interpretare se stessi, gli altri e gli avvenimenti). 2. Affettività (cioè varietà, intensità, labilità e adeguatezza della risposta emotiva). 3. Funzionamento interpersonale. 4. Controllo degli impulsi. B. Il pattern abituale risulta inflessibile e pervasivo in un’ampia varietà di situazioni personali e sociali.

DISTURBO DI PERSONALITÀ NEL DSM V (segue) C. Il pattern abituale determina disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti. D. Il pattern è stabile e di lunga durata, e l’esordio può essere fatto risalire almeno all’adolescenza o alla prima età adulta. E. Il pattern abituale non risulta meglio giustificato come manifestazione o conseguenza di un altro disturbo mentale. F. Il pattern abituale non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco) o di un’altra condizione medica (per es., un trauma cranico).

LIVELLI DI COMPROMISSIONE FUNZIONALE DELLA PERSONALITÀ E DSM-V la valutazione viene fatta in riferimento alla capacità del soggetto di funzionare sa dal punto di vista intrapsichico (= funzioni dell’Io) sia da quello interpersonale (= funzioni del Sé) Livello 0 = nessuna o poca compromissione = f. normale Livello 1 = lieve compromissione = f. nevrotico Livello 2 = moderata compromissione = f. psicopatico Livello 3 = grave compromissione = f. borderline Livello 4 = estrema compromissione = f. psicotico Disturbi di personalità: livello di compromissione 1-2 Disturbi gravi di personalità = livello di compromissione 3 Disturbi psicotici = livello di compromissione 4

DISTURBI DI PERSONALITA’ E DSM V da un punto di vista funzionale Questo tipo di classificazione è basato sulla presenza di evidenti compromissioni del funzionamento del Sé e del funzionamento interpersonale, misurati attraverso una scala a cinque punti (0= nessuna compromissione; 5 = massima compromissione). 1 tempo: il soggetto descrive e misura il grado di compromissione funzionale che sperimenta; 2 tempo: vengono individuati i tratti patologici di personalità in lui presenti; 3 tempo: si individua la categoria diagnostica del disturbo di personalità.

DISTURBI DI PERSONALITÀ E DSM V da un punto di vista categoriale GRUPPO A: Disturbi di personalità Paranoide, Schizoide e Schizotipico (301.0; 301.20; 301.22). GRUPPO B: Disturbi di Personalità Antisociale, Borderline, Istrionico e Narcisistico (301.7; 301.83; 301.50; 301.81). GRUPPO C: Disturbi di Personalità Evitante, Dipendente, Ossessivo-Compulsivo (301.82; 301.6; 301.4); Modificazione della personalità dovuta a un’altra condizione medica (310.1); Disturbo di Personalità con altra specificazione (301.89); Disturbo di Personalità senza specificazione(301.9).

DISTURBI DI PERSONALITÀ E DSM V da un punto di vista dimensionale GRUPPO A: Disturbi di personalità Schizotipico ( 301.22). GRUPPO B: Disturbi di Personalità Antisociale, Borderline e Narcisistico (301.7; 301.83; 301.81). GRUPPO C: Disturbi di Personalità Evitante e Ossessivo-Compulsivo (301.82;; 301.4). Il modello dimensionale, da intendersi come un approfondimento integrato alla diagnosi categoriale, è utilizzato per scopi di ricerca. Quattro disturbi di personalità sono stati eliminati perché non si hanno prove sufficienti della loro utilità e validità.

DSM-IV R DSM-V categoriale dimensionale Antisociale Borderline Disturbi di Personalità categoriale Disturbi di Personalità dimensionale Disturbo Paranoide Disturbo Schizoide Disturbo Schizotipico Disturbo Antisociale Disturbo Borderline Disturbo Istrionico Disturbo Narcisistico Disturbo Evitante Disturbo Dipendente Disturbo Ossessivo-Compulsivo Disturbo NAS Antisociale Borderline Evitante Ossessivo-Compulsivo Schizotipico Narcisistico

DISTURBI DI PERSONALITA’ E DSM V da un punto di vista funzionale Questo tipo di classificazione è basato sulla presenza di compromissioni del funzionamento del Sé e del funzionamento interpersonale, misurati attraverso una scala a cinque punti (0= nessuna compromissione; 5 = massima compromissione). 1 tempo: il soggetto descrive e misura il grado di compromissione funzionale che sperimenta; 2 tempo: vengono individuati i tratti patologici di personalità in lui presenti; 3 tempo: si individua la categoria diagnostica del disturbo di personalità.

IL D.S.M. V dimensionale Le dimensioni psicopatologiche, individuate in base all’osservazione clinica, vengono confermate anche con metodi statistici (analisi fattoriale); esse non sostituiscono, ma completano le categorie diagnostiche. Fondamentale è misurare la gravità dei disturbi oltre che la presenza degli stessi e valutare quei segni che indicano una disfunzione di determinati circuiti neuronali, specifici e interconnessi. Questo tipo di approccio è utilizzato soprattutto nell’ambito di una psichiatria biologica e psicofarmacologica che non ha nulla a che fare con l’uso della psicopatologia in ambito forense. 32

DISTURBI DI PERSONALITÀ E DSM V da un punto di vista dimensionale GRUPPO A: Disturbi di personalità Schizotipico ( 301.22). GRUPPO B: Disturbi di Personalità Antisociale, Borderline e Narcisistico (301.7; 301.83; 301.81). GRUPPO C: Disturbi di Personalità Evitante e Ossessivo-Compulsivo (301.82;; 301.4). Il modello dimensionale, da intendersi come un approfondimento integrato alla diagnosi categoriale, è utilizzato per scopi di ricerca. Quattro disturbi di personalità sono stati eliminati perché non si hanno prove sufficienti della loro utilità e validità.

DISTURBI DI PERSONALITA’ e ICD-10 - Disturbi di personalità specifici (F 60); - Altri disturbi di personalità e forme miste (F 61); - Modificazioni durature della personalità non attribuibili a danno o malattia cerebrale (F 62); - Disturbi delle abitudini e degli impulsi (F 63); - Disturbi dell'identità sessuale (F 64); - Disturbi della preferenza sessuale (F 65); - Disturbi psicologici e comportamentali associati con lo sviluppo e l'orientamento sessuale (F 66); - Altri disturbi della personalità e del comportamento nell'adulto (F 68); - Disturbi non specifici personalità e comportamento nell'adulto (F 69).

DISTURBI DI PERSONALITÀ e I.C.D. 10 In questo sistema, il Disturbo di personalità borderline (F60.31) è descritto come sottocategoria del Disturbo di personalità emotivamente instabile (F60.3) F60.3 Disturbo di personalità emotivamente instabile. «Si tratta di un disturbo di personalità caratterizzato da una marcata tendenza ad agire impulsivamente senza considerare le conseguenze, insieme con un’instabilità affettiva. La capacità di fare progetti per il futuro è minima e le esplosioni di collera intensa possono spesso condurre a violenza o «esplosioni comportamentali». Queste sono facilmente precipitate quando le azioni impulsive sono criticate o ostacolate dagli altri. Sono specificati due tipi di questo disturbo di personalità ed entrambi condividono questo aspetto generale dell’impulsività e della mancanza di autocontrollo.»  

F60.30 Disturbo di personalità emotivamente instabile, tipo impulsivo. (segue)  F60.30 Disturbo di personalità emotivamente instabile, tipo impulsivo. «Le caratteristiche prevalenti sono l’instabilità emotiva e la mancanza di controllo degli impulsi. Sono comuni esplosioni di violenza o comportamento minaccioso, particolarmente in relazione alle critiche altrui.» Include: disturbo di personalità esplosivo e aggressivo. Esclude: disturbo di personalità antisociale (F60.2).   F60.31 Disturbo di personalità emotivamente instabile, tipo borderline. «Sono presenti diverse caratteristiche dell’instabilità emotiva, e in aggiunta l’immagine di sé del soggetto, le finalità che egli persegue e le preferenze soggettive (comprese quelle sessuali) sono spesso non chiare o disturbate. Sono presenti di solito costanti sentimenti di vuoto interiore. La tendenza ad essere coinvolti in relazioni intense ed instabili può determinare ripetute crisi emotive e può essere associata a sforzi eccessivi di evitare l’abbandono e ad una serie di tentativi di suicidio o atti di autolesionismo (sebbene questi possano verificarsi anche senza evidenti fattori precipitanti)». Include: disturbo di personalità borderline.

PER UNA MAGGIORE DIALETTICA CON LA NOSOGRAFIA PSICHIATRICA (Kernberg, 1984 e 1996) Kernberg, a partire dagli anni ottanta, ha sviluppato un sistema di classificazione delle organizzazioni (non dei disturbi) di personalità che integra la procedura diagnostica strutturale tipicamente psicoanalitica con la nosografia della psichiatria descrittiva, riconducendo il funzionamento complessivo dei pazienti a tre grandi organizzazioni o strutture di personalità (NEVROTICA, BORDERLINE, PSICOTICA) sulla base di tre criteri inferenziali: diffusione/integrazione dell’identità; livello di maturità dei meccanismi di difesa; tenuta dell’esame di realtà)

ORGANIZZAZIONI DI PERSONALITA’ (Kernberg, 1984 e 1996) ORGANIZZAZIONE NEVROTICA 1. Identità dell’Io normale (Io forte) 2. Relazioni oggettuali integrate 3. Esame di realtà normale (tolleranza all’angoscia controllo degli impulsi utilizzazione di difese secondarie). Raggiunta costanza nelle relazioni oggettuali; Super-Io integrato; Identità dell’Io ben sviluppata; operazioni difensive centrate sulla rimozione. Tipica patologia dell’inibizione sessuale; edipizzazione delle relazioni oggettuali; inconscio senso di colpa verso impulsi sessuali infantili.

ORGANIZZAZIONI DI PERSONALITÀ (Kernberg, 1984 e 1996) ORGANIZZAZIONE BORDERLINE 1° livello = Mantenimento dell’esame di realtà (assenza di deliri e di allucinazioni; capacità di differenziare il Sé dal non-Sé). 2° livello = Sindrome di diffusione dell’identità (senso di vuoto cronico; incapacità di buone relazioni oggettuali; incapacità tollerare l’angoscia; mancanza controllo impulsi; carenza funzioni sublimatorie). 3° livello = Meccanismi di difesa primitivi (scissione, identificazione proiettiva, onnipotenza, idealizzazione, svalutazione, diniego).

ORGANIZZAZIONI DI PERSONALITÀ (Kernberg, 1984 e 1996) ORGANIZZAZIONE PSICOTICA 1. Diffusione dell’identità 2.Dominanza di scissione e di altre difese primitive 3. Perdita esame di realtà Fusione degli oggetti in oggetti buoni e oggetti cattivi, oggetti idealizzati e oggetti persecutori. Fusione del Sé con gli stessi (incapacità di distinguere il Sé dal Non Sé); operazioni difensive centrate sulla fusione.

DISTURBI GRAVI DI PERSONALITÀ definizione DP GRAVE: indipendentemente dal cluster in cui è inserito, il disturbo grave è caratterizzato da una organizzazione funzionale borderline. Secondo Kernberg, l’organizzazione borderline include tutti i disturbi gravi di personalità che si incontrano nella pratica clinica, soprattutto quelli inclusi nel primo e nel secondo gruppo.

DISTURBO E ORGANIZZAZIONE BORDERLINE DI PERSONALITA’ L’Organizzazione borderline di personalità è un costrutto più ampio del Disturbo borderline di personalità e ricomprende, oltre questo, un ampio spettro di disturbi di personalità, quali il paranoide, lo schizotipico, il narcisistico, l’antisociale, l’istrionico, l’evitante. L’organizzazione borderline riguarda un funzionamento di personalità, non costituisce una categoria diagnostica. La maggiore o minore gravità della categoria “Disturbi Gravi di Personalità” dipende dalla minore o maggiore capacità di utilizzare meccanismi difensivi secondari rispetto a quelli primari.

L’IDENTIKIT DEL BORDERLINE  La patologia delle relazioni oggettuali, i gravi difetti di mentalizzazione, la disforia ansiosa, l’irritabilità costante, il discontrollo degli impulsi e l’auto distruttività costituiscono i tratti fondamentali e costitutivi di questo disturbo, che può rimanere tale, sotto forma di un costante “stato intrapsichico scisso di base”, in cui dominano seri vissuti di inadeguatezza e di persecutorietà, disforia rabbiosa, senso di vuoto e di freddo interiore, impulsività autodistruttiva, improvvisi e violenti attacchi di angoscia incoercibile autodiretta, carenze di funzione riflessiva della coscienza, assenza di una continuità significativa tra il proprio passato e il proprio presente.

L’IDENTIKIT DEL BORDERLINE (segue)  Le sovrastrutture difensive che si colgono attraverso quei sintomi e quei comportamenti sui quali si calano le categorie diagnostiche alfa numeriche della psichiatria nosografica, spesso, come nel caso delle difese isteriche, istrioniche, ossessive, depressive, incapsulano l’organizzazione borderline in un copione, in una specie di maschera rigida e inautentica che permette un certo qual compromesso più o meno funzionante tra un negativo interno e le esigenze della vita reale (scissione debole o di base).

SCISSIONE TRANSITORIA GLI SCOMPENSI Questo tipo di organizzazione può andare incontro a scompensi psicotici o borderline che individuano l’acuzie scissionale di una personalità in cui le funzioni dell’Io sono più o meno compromesse. Questi scompensi possono avere rilevanza forense. SCISSIONE TRANSITORIA alterazione dell’esame di realtà (deliri, allucinazioni, disturbi affettivi maggiori) EPISODIO PSICOTICO p.d. 2. alterazioni del sentimento di realtà (perdita dei confini tra mondo interno e mondo esterno; incapacità di differenziare il Sé dal non Sé, distorsioni percettive) EPISODIO BORDERLINE

SCISSIONE ACUTA L’episodio scissionale transitorio e l’episodio psicotico delirante possono essere preceduti da distorsioni cognitive ingravescenti o da attacchi di angoscia panica e persecutoria: tutti questi episodi, indipendentemente dalla loro durata, intensità e gravità sintomatologiche, documentano le rotture dei confini del Sé, così frequenti nei funzionamenti Borderline e possono prendere la via di una violenza fisica incontrollabile (scissione forte o acuta). In questi casi l’episodio scissionale transitorio insorge in situazioni di esposizione a traumi specifici; nel suo corso possono insorgere comportamenti anche violenti e incontrollabili, che si possono accompagnare a uno stato alterato di coscienza e sono seguiti da parziale amnesia o ricostruzioni lacunose.

DISTURBO MENTALE TRANSITORIO Fattori stressanti che precedono lo scompenso; Frattura rispetto allo stile di vita abituale; Evidente sproporzione della reazione; Compromissione dello stato di coscienza; Disturbi della percezione; Tematiche deliranti non organizzate; Gravi turbe dell’affettività e del tono timico; Comportamento più o meno disorganizzato e bizzarro; Maggiore o minore riordino mentale e comportamentale in tempi più o meno rapidi.

IL FUNZIONAMENTO BORDERLINE 1. alterazioni del funzionamento cognitivo (stile cognitivo capriccioso e oscillante; difetto di funzione riflessiva; distorsioni cognitive frequenti, che variano dalla sospettosità all’ideazione paranoide). 2. alterazioni del funzionamento affettivo-relazionale (esplosioni di rabbia eccessiva, intensa disforia, grave instabilità affettiva e relazionale; intolleranza allo stress; impulsività e distruttività auto o eterodiretta). 3. disturbi dell'identità (diffusione e assenza di una chiara identificazione con incapacità di reggere, organizzare ed elaborare la solitudine e di stare con se stessi). 4. ricorso prevalente all'utilizzazione di meccanismi primari di difesa (scissione, identificazione proiettiva, negazione, idealizzazione, svalutazione, diniego). 5. alterazioni transitorie del sentimento o dell’esame di realtà. 6. Minore attività delle regioni prefrontali (essenziali per la mentalizzazione) e maggiore attività dell’amigdala (ipervigilanza, iperreattività, stati affettivi negativi, impulsività). Minore densità della materia grigia e bianca del cervello (VBM).

IL FUNZIONAMENTO PSICOTICO compromissione transitoria o persistente dell'esame di realtà (deliri e allucinazioni, disturbi gravi dell’umore, deterioramento cognitivo), ricorso all'utilizzazione di meccanismi primari di difesa (scissione, identificazione proiettiva, negazione, idealizzazione, svalutazione, diniego), autismo con alterazioni gravi dell'affettività contatto, impulsività incontrollata, comportamento disorganizzato e/o bizzarro, disturbi dell’identità; i confini dell’Io sono gravemente alterati, fino alla loro frantumazione e perdita; il Sé è investito e temporaneamente disorganizzato dalla tempesta psicotica; se l’episodio acuto non si risolve, l’Io si riorganizza da un punto di vista cognitivo e affettivo relazionale sui nuclei psicotici; Alterazioni neurofunzionali sovrapponibili alle precedenti (alterazioni strutturali e funzionali della corteccia prefrontale).

ESAME E SENTIMENTO DI REALTÀ esame di realtà = capacità di percepire, di riconoscere e di integrare correttamente gli stimoli provenienti dal mondo esterno e da quello interno sia nei dettagli sia nella globalità, sottoponendoli alla critica e correggendoli con l’esperienza. senso o sentimento di realtà = significato che ogni persona conferisce alla propria esistenza e ai propri stati emotivi e li riconosce come propri, tenendoli distinti dal mondo esterno e percependoli nella loro unitarietà e continuatività.

DISTURBI GRAVI DI PERSONALITÀ Sono caratterizzati da una ORGANIZZAZIONE SCISSIONALE DI BASE in cui dominano seri vissuti di inadeguatezza e di persecutorietà, disforia rabbiosa, timore dell’abbandono con depressione anaclitica, senso di vuoto e di freddo interiore, intolleranza allo stress, instabilità nei rapporti interpersonali (alterazioni del funzionamento affettivo-relazionale) improvvisi e violenti attacchi di angoscia incoercibile autodiretta con impulsività autodistruttiva (alterazioni del comportamento) carenze di funzione riflessiva della coscienza, assenza di una continuità significativa tra il proprio passato e il proprio presente, diffusione e assenza di una chiara identificazione (disturbi dell'identità) utilizzo di meccanismi primari di difesa (scissione, identificazione proiettiva, negazione, idealizzazione, svalutazione, diniego).

ALCUNE MASCHERE PIU’ FREQUENTI ·        componenti schizoidi Isolamento con aspetti autistici; ritiro sociale e ipertrofia di una vita privata, fittiziamente ipercompensatoria di spiccati sentimenti di inferiorità a tutti i livelli (intellettiva, fisica, affettiva, sessuale, sociale) ·       componenti di evitamento    Un quadro pervasivo di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza, e ipersensibilità al giudizio negativo, con evitamento di attività lavorative che implicano un significativo contatto interpersonale; timore di essere criticato, disapprovato, o rifiutato; inibizione nelle relazioni intime; timore di essere umiliato o ridicolizzato, criticato o rifiutato in situazioni sociali; spiccati sentimenti di inadeguatezza, con vissuti di essere socialmente inetto, personalmente non attraente, o inferiore agli altri.

ALCUNE MASCHERE (continua) ·        componenti istrioniche U Emotività eccessiva e ricerca reiterata di trovarsi al centro dell’attenzione; interazione con gli altri spesso caratterizzata da comportamento sessualmente seducente o provocante; espressione delle emozioni rapidamente mutevole e superficiale; stile dell’eloquio eccessivamente impressionistico e privo di dettagli; teatralità, ed espressione esagerata delle emozioni ·        componenti isteriche Elevato sentire di Sé, complesso di intelligenza ipercompensatorio di evidenti e spiccate disabilità sociali; mancata integrazione del concetto dell’Altro da Sé; sfruttamento interpersonale; mancanza di empatia; incapacità di riconoscere o di identificarsi con i sentimenti e le necessità degli altri; comportamenti o atteggiamenti arroganti e presuntuosi, che possono esprimersi sotto forma di rabbia distruttiva

ALCUNE MASCHERE (continua)  ·  componenti  antisociali inosservanza e violazione dei diritti degli altri con incapacità di conformarsi alle norme sociali; ripetersi di condotte suscettibili di arresto; disonestà, mentire, usare falsi nomi, truffare gli altri ripetutamente; impulsività o incapacità di pianificare; irritabilità e aggressività, scontri o assalti fisici ripetuti · componenti paranoiche sospettosità e diffidenza elevate e relazioni instabili che oscillano tra l’idealizzazione e la svalutazione, particolarmente nei confronti del sesso femminile; forti vissuti di inferiorità a livello fisico; proiezione e idealizzazione difensiva del Sé; identificazione proiettiva e incremento di aggressività distruttiva nelle relazioni con il sesso femminile

DISSOCIAZIONE E SCISSIONE Dissociazione isterica Alterazione parziale e transitoria dello stato di coscienza; L’aspetto sano e quello morboso della vita psichica sono separati e autonomi; Sono assenti fenomeni produttivi e sintomi positivi; L’Io mantiene la sua unitarietà. Dissociazione psicotica Disgregazione, sia pur temporanea, di tutto il funzionamento mentale; Perdita dei legami tra i vari aspetti delle funzioni psichiche; Alterazioni gravi dello stato di coscienza e presenza sintomi positivi; L’Io perde la sua unitarietà e i suoi confini, fino alla sua frantumazione.

DISTURBI GRAVI DI PERSONALITÀ inquadramento clinico Tre aree fondamentali del processo diagnostico 1.storico-anamnestica; 2.socio-relazionale; 3.psicodiagnostica. 1. Storico-anamnestica: età di esordio e persistenza nel tempo; 2. Tipo e grado di funzionamento intra- e interpersonale (abilità e inserimento sociali; esercizio della sessualità; condotte di dipendenza; insight); eventuali scompensi borderline o psicotici temporanei (v. sopra)

DISTURBI GRAVI DI PERSONALITÀ inquadramento diagnostico (continua e fine) 3. Indagine psicodiagnostica (test di Rorschach; MMPI 2; SCID II). In particolare: Il test di Rorschach offre informazioni relative all’organizzazione borderline; Il MMPI 2 e la SCID II forniscono dati per la diagnosi categoriale del disturbo borderline secondo DSM-IV-TR.