G. Bandiera Terapia chirurgica delle ulcere ischemiche 3 a Div.ne di Chirurgia Vascolare IRCCS IDI - Roma Corso Teorico-Pratico Le ulcere vascolari degli arti inferiori Roma, giugno 2006

m. delle arterie con ulcere ischemiche di interesse chirurgico vascolare arteriosclerosi m. di Buerger arteriopatia diabetica trombosi arteriosa embolismo arterioso III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

Patogenesi dell’ulcera arteriosa I Riduzione flusso ematico + pressione di perfusione Riduzione 0 2 e altre sostanze energetiche a livello cellulare Arteriopatie obliteranti H + e cataboliti acidi H + e cataboliti acidi riduzione attività ossidativa cellulare riduzione attività ossidativa cellulare perdita elasticità eritrociti e aumento viscosità perdita elasticità eritrociti e aumento viscosità caduta vis a tergo e stasi venulare caduta vis a tergo e stasi venulare rilascio di serotonina, PGE2, PGF2 (piastrine) rilascio di serotonina, PGE2, PGF2 (piastrine) rilascio di istamina e bradichinina (mastociti) rilascio di istamina e bradichinina (mastociti) Vasoparalisi Vasoparalisi aumento permeabilità endoteliale aumento permeabilità endoteliale Edema interstiziale III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera) Patogenesi dell’ulcera arteriosa II Edema interstiziale compressione estrinseca dei microvasi compressione estrinseca dei microvasi ulteriore ipossia ulteriore ipossia rottura dell’equilibrio cellulare rottura dell’equilibrio cellulare frammentazione dei mitocondri frammentazione dei mitocondri liberazione lisosomiale di enzimi litici liberazione lisosomiale di enzimi litici distruzione della membrana citoplasmatica distruzione della membrana citoplasmatica morte cellulare morte tissutale ULCERA III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

arteriosclerosi Arteriopatia obliterante 4° stadio - ischemia critica onicodistrofia caduta dei peli secchezza della cute ipotermia eritema /cianosi edema ulcera - necrosi III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

ulcera ischemica III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

gangrena arteriosclerotica Arteriopatia obliterante 4° stadio eritema /cianosi edema gangrena secca (netta demarcazione della lesione e mummificazione dei tessuti) III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

m. di Buerger onicodistrofia pallore eritema / cianosi flogosi associata atrofia subungueale dolore intenso edema gangrena secca III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

arteriopatia diabetica onicodistrofia caduta dei peli ipo- ipertermia pallore o cianosi edema e flogosi ulcera - gangrena sovrainfezione III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

microangiopatia diabetica necrosi arteriolo-capillare lesioni necrotico- ulcerative multiple alle dita, calcaneari, plantari laterali tonde/ovalari pallore cutaneo sovrainfezione III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

ulcera diabetica Ulcera perforante plantare al metatarso, al tallone anfrattuosa grigiastra secrezione siero-purulenta infiltrante in profondità III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

embolia arteriosa III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

Problemi dell’Ischemia Critica Incidenza in crescita con l’aumentare dell’età media della popolazione Alto tasso di amputazioni e di mortalità Identificazione dei fattori che possano influenzare l’outcome di questi pazienti III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

Outcome dei p.ti con Ischemia Critica pervietà primaria - secondaria miglioramento delle lesioni controllo del dolore salvataggio d’arto mortalità III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

La severità dell’ischemia preoperatoria influenza l’outcome immediato L’aumento dell’età non influenza la pervietà, il tasso di salvataggio d’arto o la sopravvivenza La combinazione tra sesso femminile e diabete è associata a bassa pervietà e basso tasso di salvataggio d’arto (rispettivamente 52% e 42% a 18 mesi) M.Luther and M Lepantalo Eur J Vasc Endovasc Surg 13, (1997) III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

Il diabete non influenza la pervietà del by-pass (66% vs 56%, p=0.10) e neanche il tasso di salvataggio arto (85% vs 83%, p=0.76) La sopravvivenza a un anno è inferiore nei diabetici (88% vs 95%, p=0.0004) KD Wolfle Eur J Vasc Endovasc Surg 25, (2003) III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera) IC e Diabete

III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

IC e diabete: chirurgia diretta Pervietà Diabetici non Diabetici stenosi (Hunink e coll.,1994) 68% occlusioni (Hunink e coll.,1994) 35% fem-distali (Davies e coll.,1992) 38,8% 49,7% fem-distali (Melliere e coll,1999) 88% 80% fem-distali (Tassinari e coll.,2002) 93% sotto-articolari (Mazzei coll.,2002 ) 2 anni 53% 5 anni 3 anni Intervento 1 anno 5 anni byp fem-poplitei in vena (sopra e sotto-articolari) ( Hunink e coll., 1994) 80% byp fem-poplitei in PTFE sotto-articolari ( Hunink e coll., 1994) 65% byp fem-crurali in PTFE (Ruckert e coll., 2001) 63% bypass pedidi in vena (Kalra e coll., 2001) 66-78% 58-71% III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

Larsson e Coll., Diab Med, 1995;12,770-6 gangrena nei diabetici Chir.Vasc. Chir. non Vasc. salvataggio d’arto a 5 anni 57% 15% Il trattamento della gangrena nei diabetici è molto più difficile, come è dimostrato dal notevole maggior numero di amputazioni maggiori: un approccio specialistico e multidisciplinare riduce dall’85 al 43% l’incidenza di amputazioni L’immediato invio dei pazienti al chirurgo vascolare aumenta le possibilità della riuscita del trattamento III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

Strategia terapeutica salvataggio d’arto tipo ed estensione delle lesioni arteriose condizioni trofiche dell’arto situazione clinica del paziente. Obiettivi primari miglioramento clinico (diminuzione di almeno una classe sec. Rutherford) controllo del dolore III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

Non in alternativa Chirurgia tradizionale o Chirurgia endovascolare? Pervietà, Salvataggio d’arto o Miglioramento clinico? III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

G.Tafera; J.Hoch; D.Turnipseed “Limb salvage angioplasty in vascular surgery practice” Arti Amputaz. Gangrena 22 31% Ulcera 41 12% Dolore rip J Vasc Surg 2005 III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera) Paz. PTA 67 Bypass infrainguinale150 Amputazione primaria110

Kudo T., Ahn S. (J Vasc Surg 2005) Assisted prim.patency 36 m.41.8% Clinical Improvement51.1% Limb Salvage77.3% 26% con arto salvo ma non migliorati (lesioni trofiche? dolori a riposo?) Risultati a distanza nelle PTA tibiali: III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

Terapia dell’Ischemia Critica By-pass TEA PTA/StentInterventi Ibridi Amputazione primaria Innesti di cute Terapia del dolore Stimolazione Spinale Prostanoidi Day HospitalAssistenza domiciliare III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera) III Divisione Chirurgia Vascolare – IDI-IRCCS Roma Casistica (5/ /2006) 337 pz Follow-up 36 mesi Maschi Femmine p %12336% p Età media (aa) 68, <0.01 Stadio della malattia Lesioni prossimali41.3%64.8% Lesioni estese58.7%36.2% Clinica dolore a riposo46%44%n.s. ulcera o gangrena54%56%n.s. <0.001 III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera) Trattamento Chirurgia endovascolare 173 pazienti (111 uomini - 62 donne) Diabete 57 pazienti (11 donne) Chirurgia tradizionale 164 pazienti (103 uomini - 61 donne) Diabete 48 pazienti (14 donne) Chirurgia combinata 88 pz (59 uomini – 29 donne) 26,11% Diabete 31 pazienti (7 donne)

Trattamento Chirurgico III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

Trattamento Endovascolare sopra-articolari: 92% sotto-articolari: 8% III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

Risultati precoci (30 gg) %EndovascolareChirurgiap Pervietà primaria Pervietà secondaria Salvataggio d’arto n.s. -Amputazione7 p.ti 18 p.ti Mortalità n.s. III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera) Terapia chirurgica: interventi Rivascolarizzazioni prossimali (area aorto-iliaca) “ distali (area femoro-poplitea) “ estreme (area popliteo-tibiale) TEA (aortica - iliaca - femorale) Profundoplastica Bypass Femoro - popliteo Sopra-articolare Sotto-articolare Bypass estremo (femoro (popliteo) -tibiale, -pedidio) Simpaticectomia lombare Tipi di protesi Safena in situ Safena invertita PTFE Dacron biologiche altre

III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera) Terapia chirurgica: Profundoplastica

III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera) Terapia chirurgica: Bypass sovra-articolare

III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera) Terapia chirurgica: Bypass sotto-articolare

III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera) Terapia chirurgica: Bypass sotto-articolare

III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera) Terapia chirurgica: Bypass sotto-articolare

III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

Dolori a riposo, necrosi digitali, diabete assente Aspettativa di lunga pervietà senza dolori e ridotta claudicatio Bypass femoro-tibioperoniero in safena Occlusione Fem.Sup. e Poplitea alta III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

PTA-Stenting popliteo Ulcere ischemiche dolenti Occlusione poplitea (5 cm.) III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

ulcera avanpiede paz. ad alto rischio Ricanalizzazione sufficiente ? Guarigione lenta lesione, persistenza dolori a riposo Amputazione transmetatarsale Occlusione poplitea PTA III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

Bypass popliteo-pedidio diabete, paziente giovane gangrena I e II dito Amputazione digitale Occlusione di tutte le aa. tibiali con riabitazione della pedidia III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

Stenosi iliaca, occlusione fem.sup., steno-occl. tibiali ulcera ischemica dolente diabete 81 anni PTA-Stent iliaco Bypass fem.-popliteo alto Prostanoidi Curettage Innesto cutaneo III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

Dolori a riposo – Ulcere digitali Grave Insufficienza Renale Prostanoidi SCS Ats diffusa - calcificazione estesa a tutti i vasi III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

Medico di Famiglia Infermiere Specializzato Dermatologo Chirurgo Vascolare Diabetologo Geriatra Chirurgo Plastico III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

Il risultato della terapia (chirurgica e/o endovascolare) di un paziente con Ischemia Critica - Ulcera - Gangrena è condizionato da: stadio della malattia lesione –lunghezza della lesione –consistenza della lesione –stenosi v/s occlusione stato del run off patologie coesistenti Pertanto... Se le due tecniche (endovascolare e chirurgica) danno a breve e a lungo termine benefici equivalenti, si deve preferire quella con la minore morbidità e mortalità. Devono anche essere considerati i costi. III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera) Terapie alternative: Stimolazione midollare

III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera) Terapie alternative: Simpaticectomia lombare