L’edema degli aaii: diagnosi differenziale ed approccio terapeutico Dott.ssa Francesca Di Felice Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitativa Università “G. D’Annunzio” Chieti Direttore Prof Raoul Saggini L’edema degli aaii: diagnosi differenziale ed approccio terapeutico

DEFINIZIONE: abnorme accumulo di liquido interstiziale che a livello cutaneo si esprime come un turgore palpabile e comprimibile – SEGNO DELLA FOVEA GENERALIZZATO ANASARCA LOCALIZZATO IDROTORACE ASCITE

PAROGENESI: FORZE DI STARLING la filtrazione attraverso la membrana dei capillari è determinata dalla pressione idrostatica cui si oppone la pressione oncotica. Pertanto a livello della estremità arteriosa del capillare dove la pressione idrostatica supera la pressione oncotica, il liquido passa dai capillari negli spazi interstiziali. All'estremità venosa del capillare invece, dove la pressione oncotica supera la pressione idrostatica, il liquido rientra nei capillari.

EDEMA GENERALIZZATO Insufficienza cardiaca Sindrome nefrosica (proteinuria massiva: > 3,5 g/die; grave ipoalbuminemia: < 35 g/l Glomerulonefrite acuta ed altre forme di insufficienza renale (ritensione idrosalina da IR) Cirrosi (ipoalbuminemia; ascite, ipertensione addominale, ostacolo ritorno venoso AAII) Malnutrizione (ipoproteinemia) Ipotiroidismo Ipercorticosurrenalismo Gravidanza Farmaci (estrogeni vasodilatatori)

EDEMA LOCALIZZATO Disturbi di origine venosa: ostruzione / insufficienza venosa, trombosi venosa, tromboflebite Disturbi di origine linfatica: ostruzione/insufficienza linfatica, linfangite cronica, resezione dei linfonodi regionali Disturbi di origine infettiva: infestazione da nematodi - filaria con elefantiasi Disturbi di origine traumatica Disturbi di origine neoplastica Disturbi biomeccanici

EDEMA Sintomatologia     L’edema sottocutaneo in genere provoca sintomi sgradevoli, ma non severi:  gonfiore agli arti inferiori o altre sedi difficoltà alla deambulazione aumento del peso corporeo    Se l’edema si esprime anche con un versamento imponente nelle cavità sierose provoca dispnea:  per compressione del diaframma (ascite) per compressione del polmone (idrotorace) per compressione del cuore (versamento pericardico)

EDEMA LIPEDEMA LINFEDEMA ? EDEMA LIPEDEMA LINFEDEMA

IVC L’insufficienza venosa cronica (IVC) è conseguente ad uno scompenso del funzionamento delle vene periferiche. Il ritorno del sangue verso il cuore, in equilibrio con le necessità tissutali, non è piu’ garantito non solo in posizione ortostatica, ma anche clinostatica La chiave di volta delle manifestazioni soggettive e obiettive dell’IVC è rappresentata dall’ipertensione venosa localizzata o diffusa, con ripercussioni emoreologiche sulla macro e microcircolazione

IVC classificazione CEAP Classificazione clinica (C 0-6) classe 0: assenza di segni clinici visibili o palpabili di malattia venosa classe 1: presenza di teleangiectasie o vene reticolari classe 2: presenza di vene varicose classe 3: presenza di edema classe 4: turbe trofiche di origine venosa: pigmentazione, eczema, ipodermite, atrofia bianca classe 5: come classe 4 con ulcere cicatrizzate classe 6: come classe 4 con ulcere in fase attiva

IVC

IVC Classificazione etiologica (Ec, Ep, Es) Ec = congenita (dalla nascita) Ep = primitiva (da causa non identificabile) Es = secondaria (post-trombotica, post-traumatica, altre) Classificazione fisiopatologia (Pr, Po, Pr+o) Pr = reflusso Po = ostruzione Pr+o = ostruzione + reflusso Classificazione anatomica (As, d, p) As = interessamento del sistema superficiale Ad = interessamento del sistema profondo Ap = coinvolgimento delle vene perforanti

IVC INDAGINI STRUMENTALI Eco color-doppler (ECD) AAII (Società Italiana di Diagnostica Vascolare: Procedure operative per indagini diagnostiche vascolari. Min Cardioangiol 2000) Fotopletismografia venosa a luce riflessa (PPG) (Blazek V.1996) tecnica computerizzata quantitativa per la valutazione della pompa venosa: deflusso venoso (rallentato se non vi è occlusione), reflusso venoso totale (grado di incontinenza valvolare), l'efficienza della pompa muscolare del polpaccio (drenaggio venoso durante l'esercizio e la velocità della ricarica dopo l'esercizio).

IVC PERCORSO TERAPEUTICO-RIABILITATIVO CORREZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO NOTI (ma ancora controversi in letteratura): fumo, obesità, contraccettivi orali, ipomobilità degli arti inferiori, (Robertson , Fowkes FG. J Vasc Surg. 2009; Key JD, Everett L. 1992), FARMACOTERAPIA: farmaci flebotropici.  Il loro meccanismo d'azione varia, ma la loro proprietà principale è l'attivazione del ritorno venoso e linfatico. Raccomandazioni (Guidelines for the diagnosis and therapy of the vein and lymphatic disorders 2004): L’uso dei farmaci flebotropi trova la sua indicazione clinica sui sintomi soggettivi e funzionali dell’IVC (stancabilità, crampi notturni, gambe irrequiete, pesantezza, tensione) e sull’edema.    

IVC PERCORSO TERAPEUTICO-RIABILITATIVO COMPRESSIONE (bende, tutori elastici/anelastici) - Christopoulos DG.J Vasc Surg 1987; Navarro I., Boné C . Phlébologie 2001 (Guideliness 2004) Bende: estensibilità corta   (<70%); estensibilità media (70-140%); estensibilità lunga (> 140%). INDICAZIONI Guideline 2004: Bendaggi rigidi o poco estensibile possono essere applicati e mantenuti in sede costantemente durante le 24 ore, al contrario , al contrario i bendaggi estensibili oltre oltre il 70% e le calze elastiche devono essere di solito rimossi di notte, perché non tollerati al letto. !! La durata del trattamente non è standardizzata. Alcuni studi mostrano pari efficacia nel risultato terapeutico di bendaggi mantenuti da poche ore fino di sei settimane, così come è dimostrata una caduta significativa della compressione esercitata dalle bende dopo 6-8 ore dalla loro applicazione (198.199) - (Tisi PV, Beverley CA. The Cochrane Library, 2002)  

IVC PERCORSO TERAPEUTICO-RIABILITATIVO Tutori elastici: (preventivo o riposante: pressione<18mm Hg; terapeutico: press.>18mm Hg) (Guidelines 2004 - 40.309.318)   gambaletto calza a mezza coscia calza monocollant collant bracciali per l’arto superiore Esercizio fisico adattato

PRESENZA LIQUIDO NEI PIANI EPIFASCIALI LINFEDEMA edema ad elevata concentrazione proteica interstiziale determinato da una ridotta capacità di trasporto linfatico, congenita o acquisita. PRESENZA LIQUIDO NEI PIANI EPIFASCIALI patologia disabilitante cronica in costante crescita nella popolazione italiana. Un precedente studio epidemiologico, risalente al 1997, stimava circa 40.000 nuovi casi annui patologia vascolare e non dermatologica

LINFEDEMA Primary lymphedema (clinical classification). Congenital (onset ,2 years after birth) 6/12% Familial, autosomal dominant (Nonne–Milroy disease) Familial, non-dominant inheritance Sporadic (most common congenital form) Lymphedema precox (onset between 2–35 years) 77/94% Familial, autosomal recessive (Meige disease) Sporadic (83–94% of all lymphedema precox) Lymphedema tarda (onset after 35 years of age) 11% Szuba A and Rockson SG 1998

LINFEDEMA Lymphangiographic classification of primary lymphedema A. Congenital primary lymphedema 1) Congenital aplasia or hypoplasia of peripheral lymphatics (edema present at, or appearing within, 2 years of birth). 2) Congenital abnormalities of the abdominal or thoracic lymph trunks. 3) Congenital valvular incompetence (always associated with megalymphatics and often with chylous reflux). B. Acquired primary lymphedema 1) Intraluminal or intramural lymphangio-obstructive edema. a) Distal: acquired obliteration of distal lymphatics, cause unknown. b) Proximal: acquired obliteration of the lymphatics in the proximal part of the limb, usually associated with distal dilation, cause unknown. c) Combined: acquired obliteration of all the lymphatics of the limb. 2) Obstruction of the lymph nodes by hilar fibrosis; may coexist with lymphangio - obstructive edema, and acquired valvular incompetence may follow. Szuba A and Rockson SG 1998

LINFEDEMA Secondary lymphedema Blockade at the level of the lymph node Regional lymph node dissection Axillary (post-mastectomy lymphedema) / Pelvic and para-aortic (leg and groin lymphedema) / Neck (head and neck lymphedema) Neoplastic disease Hodgkin lymphoma / Metastatic cancer / Prostate cancer / Cervical cancer / Breast cancer / Melanoma Disruption or obliteration of lymphatic channels Surgery, e.g. ilio-femoral bypass Direct injury, e.g trauma of the medial aspect of the thigh Radiation-induced fibrosis Neoplastic infiltration of lymphatic channels Rheumatoid arthritis Filariasis Recurrent infection, e.g. erysipelas Szuba A and Rockson SG 1998

LINFEDEMA Conferma diagnostica attraverso imaging: I livello, Ecografia dei tessuti molli ed Eco-Color-Doppler AAII II livello, linfoscintigrafia radio isotopica III livello, TC , RMN, microlinfoscintigrafia ( Linee Guida 2003)

LINFEDEMA PERCORSO TERAPEUTICO-RIABILITATIVO COMPLEX DECONGESTIVE THERAPY, an empirically derived, effective, multicomponent technique (Rockson S.G., 1998; 2008; Lawenda, et al., 2009; Petrek, 2000): Fase I di trattamento, 2-6 settinmane Manual lymphatic drainage (MLD) Compression bandaging, multi-layered bandages exercise, fitting with non-elastic wrappings and compressive garments meticulous skin care/ nail care Fase II di mantenimento skin and nail care elastic sleeve during the day bandaging the affected limb overnight exercises

LINFEDEMA PERCORSO TERAPEUTICO-RIABILITATIVO Endospheres Pressoterapia ( ! Arteriopatie) MDL sec. Vodder Farmacoterapia: cumarina, benzopirone (Michael J. Brennan, 1998) Terapia chirurgica QUANDO? Procedure escissionali, rimozione di tessuto epifasciale linfedematoso Microchirurgia ricostruttiva, innesto venoso autologo e linfatico / trapianto linfonodi / anastomosi linfatico-venulari

LINFEDEMA LIPEDEMA

LIPEDEMA Edema ortostatico sulla base di un aumento cronico e progressivo, simmetrico e accompagnato da disturbi, del tessuto adiposo sottocutaneo delle estremità DIAGNOSI CLINICA ECOGRAFIA ? LINFOSCINTIGRAFIA? BIOPSIA ? I FASE: Terapia compressiva multistrato a bassa pressione II FASE: (quando dolore è ridotto) terapia compressiva a 50 mm Hg

LA TERAPIA COMPRESSIVA NEL PAZIENTE CON LESIONI TROFICHE DEGLI ARTI INFERIORI IMMOBILE O CON MOBILITA’ LIMITATA ACTA VULNOLOGICA Volume 7, n. 4, pag 197-205, dicembre 2009 G. MOSTI

EDEMA ED ALTERAZIONI BIOMECCANICHE AAII Alterazione dell’appoggio plantare (piede piatto) ed insufficienza venosa da ridotto riempimento venoso

EDEMA ED ALTERAZIONI BIOMECCANICHE AAII Volta plantare: 3 punti di appoggio, tre archi (esterno, interno, anteriore) Sotto carico ogni arco si appiattisce e si allunga determinando: Rotazione del retropiede in adduzione-pronazione ed in leggera estensione Rotazione dell’avampiede in flessione-abduzione-supinazione

EDEMA ED ALTERAZIONI BIOMECCANICHE AAII Ruolo pompa veno-muscolare a livello di Piede Gamba Coscia Addome

grazie per l’attenzione!