G. Bandiera Insufficienza Venosa Cronica (I.V.C.) degli arti inferiori Chirurgia ambulatoriale delle varici Conoscenze attuali IV Divisione Chirurgia Vascolare I.D.I. (I.R.C.C.S.) - Roma

INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA (I.V.C.)

Insufficienza venosa cronica (IVC) primaria: malattia varicosa del circolo superficiale = varici del circolo profondo = IVPP ipoplasia/aplasia valvolare malformazioni venose secondaria: sindrome post-flebitica IV Div. Chir. Vascolare IDI (IRCCS) - Roma

EMODINAMICA VENOSA CONCEZIONE TRADIZIONALE Varici primitive INCONTINENZAVALVOLARE Varici primitive PRIMARIA DELLA SAFENA TROMBOSI VENOSA PROFONDA Varici secondarie INCONTINENZA DELLE PERFORANTI IV Div. Chir. Vascolare IDI (IRCCS) - Roma

EMODINAMICA VENOSA CONCEZIONE ATTUALE Vene profonde Vene superficiali Vene perforanti DILATAZIONE PRIMARIA DELLA PARETE VENOSA IV Div. Chir. Vascolare IDI (IRCCS) - Roma

insufficienza Venosa Profonda Primaria (IVPP) cause patogenetiche agenesia o aplasia valvolare (congenita) degenerazione valvolare (senile, ex non usu, posttraumatica) meiopragia di parete venosa (con dilatazione del bulbo valvolare) iperafflusso (con dilatazione della vena e del bulbo valvolare) REFLUSSO IV Div. Chir. Vascolare IDI (IRCCS) - Roma

patogenesi ostruzione = stop al deflusso ricanalizzazione = reflusso Insufficienza Venosa Profonda Secondaria (I.V.P.S.) (=S.P.F.) patogenesi ostruzione = stop al deflusso ricanalizzazione = reflusso devalvolazione = reflusso ipertensione venosa profonda IV Div. Chir. Vascolare IDI (IRCCS) - Roma

SPF+Ipertensione Venosa Profonda iperafflusso nel circolo superficiale flebostasi varici secondarie ulcera IV Div. Chir. Vascolare IDI (IRCCS) - Roma

VARICI DEGLI ARTI INFERIORI CLASSIFICAZIONE ANATOMO-TOPOGRAFICA da insuff. tronculari reticolari microvar. collaterali Comunic. varici IV Div. Chir. Vascolare IDI (IRCCS) - Roma

MALATTIA VARICOSA (ITALIA: dati 1992) INCIDENZA 20% della popolazione età media 40-50 anni (Raso, 1991) DURATA MEDIA DI MALATTIA 33 giorni/anno (Reale, 1991) ASSENZA DAL LAVORO 11.000.000 giorni/anno (Aprea, 1992) IV Div. Chir. Vascolare IDI (IRCCS) - Roma

MALATTIA VARICOSA = MALATTIA SOCIALE

STUDIO DEL PAZIENTE CON VARICI VALUTAZIONE CLINICA VALUTAZIONE STRUMENTALE - ultrasonografica - radiologica IV Div. Chir. Vascolare IDI (IRCCS) - Roma

VALUTAZIONE CLINICA ANAMNESI ESAME OBIETTIVO PROVE FUNZIONALI - Rima-Trendelemburg - Perthes e Linton - Pratt e Ochsner IV Div. Chir. Vascolare IDI (IRCCS) - Roma

Diagnostica

VALUTAZIONE STRUMENTALE ULTRASONOGRAFICA - Doppler C.W. - ecoDoppler - ecocolorDoppler RADIOLOGICA - flebografia ascendente - flebografia discendente - varicografia - flebografia dinamica IV Div. Chir. Vascolare IDI (IRCCS) - Roma

ipertensione venosa profonda primaria (IVPP) metodologia diagnostica Doppler c.w. (+) EcoColorDoppler (++) dopo stazione eretta di alcuni minuti iniziare in posizione ortostatica 2 lacci (3^ medio di coscia e di gamba) seguire un ordine : 1. poplitea e safena esterna, 2. fem.sup. al 3^sup. di coscia, 3. saf.interna alla crosse, 4. fem.com. allo Scarpa verificare se persiste dopo le varie manovre IV Div. Chir. Vascolare IDI (IRCCS) - Roma

isufficienza venosa profonda primaria (IVPP) metodologia diagnostica Rx Flebografia Discendente posizione inclinata (antiTrendelemburg) e dopo stazione eretta per alcuni minuti catetere in femorale comune per pochi cm (anche bilateralmente) istruire il Pz. sulla manovra di Valsalva in alcuni casi, ripetere con catetere in iliaca comune IV Div. Chir. Vascolare IDI (IRCCS) - Roma

IVPP: isolata, ma piu’ spesso associata alle varici (in vario modo) può rendere complessa l’emodinamica dei reflussi IV Div. Chir. Vascolare IDI (IRCCS) - Roma Rx Flebografia discendente A.I./Dx

IV Div. Chir. Vascolare IDI (IRCCS) - Roma

Terapia

Insufficienza Venosa Profonda Secondaria (IVPS) metodi di cura protezione del circolo superficiale (supporto elastico) chiusura dei punti di fuga dalle vv. profonde (vv. perforanti) con trattamento iterativo programmato ricostruzione valvolare della safena (safenoplastica esterna), ove possibile safenectomia (distale, prossimale, totale) IV IV Div. Chir. Vascolare IDI (IRCCS) - Roma

IVPP: tecniche di ricostruzione diretta (valvuloplastica interna) incisione intercommissurale (Kistner) incisione sopravalvolare trasversale (Raju) incisione sopravalvolare a T (Sottiurai)

IVPP: tecniche di ricostruzione indiretta (valvuloplastica esterna) con “banding“ (Hallberg) con sutura delle commissure (Kistner) con tecnica mista

trapianto di segmento valvolato IVPP: tecniche di ricostruzione trapianto di segmento valvolato prelievo dalla vena ascellare (Taheri) diametro incongruente sacrificio di vena sana dilatazione tardiva dell’ innesto

IVPP: tecniche di ricostruzione per trasposizione venosa con protesi valvolare ??

Protesi di Taheri (1988) metallica, ad anello due semidischi mobili inserimento mediante venotomia fissaggio mediante legatura esterna risultato a breve termine buono risultato a distanza negativo (fibrosi, blocco semidischi, angolazione) A B

Protesi di Garcia-Rinaldi (1986) Materiale: Pericardio bovino patch provvisto di monocuspide (pericardio bovino) costruzione ‘’sul campo” inserimento mediante venotomia risultato ?

. sperimentazione ? Protesi di Lane (1987) Non e’ una protesi valvolare, ma un supporto per favorire la intussuscezione manuale di un cilindro di vena in quella prossimale (meccanismo a valvola) . sperimentazione ?

Protesi di Quijano (1990) vena omologa valvolata trattamento in Glutaraldeide 17% doppio stent innesto per via chirurgica sperimentazione ?

in molti casi di IVCP la ricostruzione valvolare e’ possibile ed efficace la selezione dei Pazienti richiede una valutazione mediante EcoDoppler e Flebografia Discendente la ricostruzione valvolare si avvale di varie tecniche chirurgiche (dirette e indirette) tali tecniche sono piuttosto delicate e laboriose

tra le varie tecniche oggi disponibili, la migliore sembra essere la valvuloplastica esterna con “banding” se il risultato immediato e’ buono, esso si mantiene anche a distanza di tempo la probabile disponibilità in futuro di una protesi valvolare venosa potrebbe rendere la IVC molto meno diffusa e invalidante

Ruolo delle Vene perforanti

richiami di anatomia vasi comunicanti A, C vasi drenanti B A B C

la Perforante nel soggetto NORMALE in diastole e’ ortodromica in sistole e’ bloccata la pompa muscolare e’ Efficiente (comunque) la PV superficiale

la Perforante nella IVC in diastole e’ ortodromica in sistole e’ ambidromica la pompa muscolare e’ NON efficiente (comunque) la PV superficiale

Vasi Drenanti e Vasi Comunicanti mov. passivo verso siti a bassa pressione mov. attivo verso siti a piu’alto potenziale energetico mov. passivo verso siti a bassa pressione mov. attivo verso siti a bassa pressione

Punto Prossimale Incontinente differenzia vari tipi di varici in almeno il 25% dei casi, il punto prossimale e’ una perforante di Dodd incontinente fig ? vedi pg.108

Chirurgia dei Vasi Comunicanti il primo problema e’ localizzare i punti di reflusso (prossimale e distale) il punto prossimale definisce la comunicazione transfasciale prossimale il punto distale stabilisce l’estensione della procedura terapeutica

Punti di Incontinenza (prossimale e distale) la chiusura del punto prossimale è essenziale la chiusura del punto distale può essere sufficiente in molti casi iniziali

Varici Superficiali e Insuff. Venosa Profonda (possibili correlazioni) IN PRESENZA DI VARICI PRIMARIE: A - circ. profondo compensato B - circ. profondo scompensato (insuff. valvolare anche profonda) (è possibile anche il contrario) A B

A - compensate, con varici di ramo collaterale Varici Piccola Safena e Insuff. Venosa Profonda (possibili correlazioni) A - compensate, con varici di ramo collaterale B - compensate, con perforanti continenti C - scompensate, con IVP Secondaria popliteo-femorale (è possibile anche il contrario) A B C

CHIRURGIA AMBULATORIALE DELLE VARICI QUANDO ?

ETIOPATOGENETICHE ANESTESIOLOGICHE CLINICHE OPERARE AMBULATORIAMENTE UN PAZIENTE AFFETTO DA VARICI E' UNA SCELTA LEGATA A DIVERSE CONSIDERAZIONI E NON DIPENDE ESCLUSIVAMENTE DAL TIPO DI INTERVENTO DA ESEGUIRE ETIOPATOGENETICHE ANESTESIOLOGICHE CLINICHE

CHIRURGIA AMBULATORIALE DELLE VARICI ELEMENTI CONDIZIONANTI LA SCELTA GENERALI - condizioni generali - età biologica - livello culturale - aspettative e desideri LOCALI - pervietà del circolo profondo - continenza del circolo profondo

CHIRURGIA AMBULATORIALE DELLE VARICI - CONTROINDICAZIONI - GENERALI - stati infettivi gravi - deficit coagulativi - diabete - allergia anestetici locali - deficit immunitari - gravidanza LOCALI - malattie bollose dell'epidermide - situazioni limitanti la deambulazione - arteriopatia ostruttiva grave - varicoflebiti in fase acuta

ANESTESIA LOCALE La DILUIZIONE "spinta" dell'anestetico aumenta di 4-5 volte l'estensione del territorio da anestetizzare: Soluz. Fisiologica 500 ml. NaHCO3 20 ml. Xilocaina 1% 50 ml. Adrenalina 0.5 ml. METODO DI INFILTRAZIONE: - locale (monoago, multiiniettore) - tronculare (n. femorale, n. safeno) PACCHETTI REFRIGERATI (Criopack) EVENTUALE BLANDA SEDAZIONE

CHIRURGIA TRADIZIONALE CROSSECTOMIA STRIPPING INTERRUZIONE DELLE PERFORANTI FLEBECTOMIE

C.H.I.V.A. TERAPIA AMBULATORIALE CONSERVATIVA ED EMODINAMICA DELL'INSUFFICIENZA VENOSA LEGATURA DELLA GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE LEGATURA AL DI SOTTO DELLE PERFORANTI INCONTINENTI (Frazionamento della colonna ematica) INTERRUZIONE ALL'ORIGINE DELLE COLLATERALI

CHIRURGIA AMBULATORIALE DELLE VARICI TRADIZIONALE v/s C.H.I.V.A RECIDIVE ?

CHIRURGIA AMBULATORIALE DELLE VARICI - RATIONALE - RADICALITA' nessuna differenza con gli interventi in A.G. SICUREZZA A.L. ed immediata ripresa della deambulazione ESTETICA miniincisioni con tecnica di Muller ECONOMICITA' annullamento dei costi di degenza pronta ripresa dell'attivita' lavorativa

TERAPIA CHIRURGICA DELLE VARICI Ospedale Reg. Spec. I.D.I. (I.R.C.C.S.) - Roma Divisioni di CHIRURGIA VASCOLARE TERAPIA CHIRURGICA DELLE VARICI Interventi in regime di Ricovero - (Anestesia generale, peridurale, locale) ...................n° Interventi in Ambulatorio - (Anestesia locale) ........................................................n° Attività 1982-1997 8230 Attività 1989-1997 1670

TERAPIA CHIRURGICA DELLE VARICI Ospedale Reg. Spec. I.D.I. (I.R.C.C.S.) - Roma Divisioni di CHIRURGIA VASCOLARE TERAPIA CHIRURGICA DELLE VARICI Attività 1989-1997 Interventi in Ambulatorio - (Anestesia locale) ........................................................n°2070 Safenect. int. (o crossect.) .........……..198 Safenect. est. (o crossect.) .........……..137 C.H.I.V.A. .......................................….233 Flebectomie ....................................…1422 Altri interventi ...............................…….80

...alcune osservazioni di fatto