Obesità in Pediatria + Casi clinici di “disturbi della nutrizione”

La prevalenza è in aumento in tutto il mondo ad un ritmo allarmante, sia nell’ adulto che nel bambino. E’ la principale condizione associata a disagio psicosociale e a malattie croniche. Il trattamento è gravato da un alto numero di insuccessi. E’ un problema di salute economicamente gravoso. Perché preoccuparsi dell’obesità ?

L’ “epidemia” dell’ obesità in età pediatrica: un problema emergente Un simile andamento sembra esistere anche in Europa e in Italia, con notevole variabilità regionale Circa 22 milioni di bambini < 5 anni sono in sovrappeso in tutto il mondo Negli USA la prevalenza dell’ obesità è più che raddoppiata ( )

Definizione Si definisce “sovrappeso” un soggetto con un eccesso ponderale > o = al 120% del peso ideale oppure con un BMI compreso tra l’85° e il 95° percentile per l’età. Si definisce “obeso” un soggetto con eccesso ponderale > 120% del peso ideale oppure con un BMI > 95° per l’età. Si definisce “obeso” un soggetto con eccesso ponderale > 120% del peso ideale oppure con un BMI > 95° per l’età.

Bambina di 3 anni e 6 mesi, obesa: peso 21 Kg statura 103 cm rapporto peso/statura >90°

COME SI MISURA IL SOVRAPPESO ?  Peso in kg x 100/ peso ideale * *Il peso ideale corrisponde al peso al 50° percentile rispetto alla statura reale Esempio: Peso reale Kg 28, peso ideale Kg 22, Sovrappeso: 28 x 100/22= 127%

COME SI MISURA IL BMI ?  Peso in kg / altezza in metri 2 Esempio: bambina di 8 anni con peso Kg 38 e H m 1.25 BMI: 38/1.56= 24.35

Anthropometric IndexPercentile Cut Off Value Nutritional Status Indicators BMI-for-ageBMI-for-age > 95th Percentile> 95th Percentile OverweightOverweight Weight-for-length/statureWeight-for-length/stature > 95th Percentile> 95th Percentile OverweightOverweight BMI-for-ageBMI-for-age > 85th and < 95th Percentile > 85th and < 95th Percentile At Risk of OverweightAt Risk of Overweight BMI-for-ageWeight-for-length BMI-for-ageWeight-for-length < 5th Percentile< 5th Percentile UnderweightUnderweight Stature/length-for-ageStature/length-for-age < 5th Percentile< 5th Percentile Short StatureShort Stature Head Circumference-for-age Head Circumference-for-age < 5th Percentile> 95th Percentile < 5th Percentile> 95th Percentile Developmental ProblemsDevelopmental Problems Anthropometric IndexPercentile Cut Off Value Nutritional Status Indicators BMI-for-ageBMI-for-age > 95th Percentile> 95th Percentile OverweightOverweight Weight-for-length/statureWeight-for-length/stature > 95th Percentile> 95th Percentile OverweightOverweight BMI-for-ageBMI-for-age > 85th and < 95th Percentile > 85th and < 95th Percentile At Risk of OverweightAt Risk of Overweight BMI-for-ageWeight-for-length BMI-for-ageWeight-for-length < 5th Percentile< 5th Percentile UnderweightUnderweight Stature/length-for-ageStature/length-for-age < 5th Percentile< 5th Percentile Short StatureShort Stature Head Circumference-for-age Head Circumference-for-age < 5th Percentile> 95th Percentile < 5th Percentile> 95th Percentile Developmental ProblemsDevelopmental Problems

 L’ attuale epidemia dell’ obesità riflette i profondi cambiamenti nella società occorsi negli ultimi anni, che hanno creato un ambiente che promuove uno stile di vita sedentario e una dieta ad alto contenuto calorico

L’ abitudine allo snack: trend in 20 anni Invariati il peso e contenuto calorico per snack Aumentato il numero degli snacks e quindi il contenuto calorico TOTALE Jahns et al.J Pediatrics, 2001 Come sono cambiate le abitudini alimentari

Com’è cambiata l’attività fisica nel bambino e nell’adolescente  attività motoria minima (spostamenti in casa)  attività motoria obbligata (andare a scuola a piedi)  giochi di movimento,  televisione  attività motoria comune alla famiglia (il fine settimana)  Attività sportiva organizzata ?

Il trattamento di poche malattie è così frustrante, come quello relativo all’ obesità  Solo l’ 11% dei Pediatri intervistati riteneva gratificante occuparsi di obesità e sostenere le famiglie nell’ obiettivo di perdere peso (Price et al, Am J Prev Med 1989)

COME SI CALCOLA UNA DIETA IPOCALORICA IN UN BAMBINO OBESO ? Identificare il peso ideale (=quello corrispondente al 50° percentile per la statura) Identificare il peso ideale (=quello corrispondente al 50° percentile per la statura) Calcolare il fabbisogno calorico corrispondente al peso ideale con la seguente formula: Calcolare il fabbisogno calorico corrispondente al peso ideale con la seguente formula: -tra 11 e 20 Kg: [(Peso Ideale-10) x 50] ->20 Kg: [(Peso Ideale –20) x 20] Sottrarre il 20% al risultato ottenuto. Sottrarre il 20% al risultato ottenuto. Esempio: Peso ideale = 25Kg; Fabbisogno =1600Kcal/die; Dieta da prescivere = 1280kcal/die

E’ utile sapere che: I bambini obesi, piu che perdere peso, dovrebbero mantenere il peso o dovrebbero rallentare il guadagno di peso Le abitudini alimentari salutari sono preferibili ad una dieta restrittiva Uno stile di vita attivo riduce i comportamenti sedentari e può avere la stessa efficacia di un’ attività fisica Sono utili terapie comportamentali su base individuale Tutti i trattamenti devono trovare il consenso e l’ appoggio della famiglia.

Caso clinico Giovanni, età 3 anni e 2 mesi Motivo del’osservazione: stentato accrescimento staturo- ponderale e ipertransaminasemia. Anamesi personale: paziente con storia di stentato accrescimento staturo-ponderale dal 4° mese di vita (sia il peso che la lunghezza si sono mantenuti quasi sempre al di sotto del 5° percentile). L‘ alvo è stato tendenzialmente diarroico. Non si segnalano dati patologici relativamente al periodo perinatale e neonatale. Ipertransaminasemia dall’età di 2 anni in assenza di segni di epatopatia e negatività dei markers sierologici dei virus epatotropi maggiori e minori.

Esame obiettivo: Peso 12.2 Kg (5°C) Lunghezza 86 cm (<5° pc) P/L 50°pc. Condizioni cliniche generali discrete. Colorito roseo-pallido della cute. Faringe normoemico. Attività cardiorespiratoria nella norma. Addome trattabile con organi ipocondriaci nei limiti. Assenza di linfoadenomegalia alle stazioni linfonodali superficiali. Tono, trofismo e forza muscolare nella norma. Sviluppo psicomotorio adeguato all'età.

La valutazione dell'andamento della curva di crescita staturale e ponderale ha evidenziato una velocità di crescita ponderale normale, mentre la velocità di crescita staturale ha subito una deflessione negli ultimi mesi. Il rapporto peso-lunghezza si è sempre mantenuto nel range della norma. L’età ossea appare ritardata rispetto all’età cronologica. Tale pattern (età cronologica > età ossea, con velocità di crescita patologica) è suggestivo di patologia cronica come causa di bassa statura.

AST U/L 63 ALT U/L 54 GGT U/L 14 LDH U/L 423 Bil.tot. mg/ml 0.30 Urea mg/dl 34 Crea mg/dl 0.5 Glicemia 70 mg/dl Alb. g/dl 3.9 Amilasi U/L 52 Esami di laboratorio di I livello VES 10 mm/Ihr PCR 0.5 mg/dl Hb g/dl RBC 4.18/mmc MCV fl MCH picogr MCHC g/l WBC 3.26/mmc PLT /mmc Neutrofili % Linfociti % Monociti % Eosinofili % 0.00 Quick% 102 APTT'‘ 31.8

Quali sono i principali problemi? Cosa chiederesti nell'anamnesi? Cosa cercheresti all' E.O.? Quale iter diagnostico suggeriresti?

Quali sono i principali problemi? Bassa statura con deflessione della velocità di crescita Ipertransaminasemia di etiologia non virale Neutropenia

Cosa chiederesti all'anamnesi? Relazione tra dieta, alvo e crescita (intoll. alimentari) Input calorico attuale Sintomi suggestivi di patologia cronica Familiarità per bassa statura Familiarità per patologie ereditarie responsabili di bassa statura e/o di ipertransaminasemia Fattori di rischio per le principali cause di ipertransaminasemia Considerata la neutropenia, numero e tipo di infezioni verificatesi

Cosa cercheresti all’e.o.? Esame completo di organi e apparati Segni clinici di malnutrizione Segni dismorfici suggestivi di sindromi caratterizzate da bassa statura Segni di malattia epatica cronica (epatosplenomegalia, lesioni da grattamento, nevi stellari, eritema palmare) Segni di patologie extraepatiche responsabili di ipertransaminasemia (miopatie, miocardiopatie)

Valutazione Input calorico Test di assorbimento intestinale Indici nutrizionali: Fe, TIBC, Ferritina, Ca, P, ALP, Colesterolo, Trigliceridi Sierologia per celiachia Funzionalità pancreatica, test sudore Indici di colestasi e di funzione protido-sintetica Rivalutazione emocromo con striscio e reticolocit Ricerca principali cause di ipertransaminasemia: infezioni, deficit di alfa1-antitripsina, malattia di Wilson, epatite autoimmune, patologie delle vie biliari, miopatie, epatotossicità da farmaci, fibrosi cistica del pancreas Quale iter diagnostico suggeriresti?

Lipasi U/L <24 Amilasi U/L 52 Steatocrito 10% Esami di laboratorio patologici Hb g/dl RBC x10^12/l 4.18 MCV fl MCH picogr MCHC g/l WBC x10^9/l 3.26 PLT x10^9/l Neutrofili % Linfociti % Monociti % Eosinofili % 0.00 Sono risultati nella norma gli altri tests previsti nella Diapositiva precedente

Ipotesi diagnostica In base alla presenza di steatorrea, valori bassi di amilasemia e lipasemia, neutropenia e bassa statura, viene sospettata una insufficienza pancreatica cronica da sindrome di Shwachman. Per supportare tale ipotesi si effettua Rx dell'articolazione coxo-femorale e dei femori che evidenzia modico slargamento delle metafisi distali femorali. Anche l'ipertransaminasemia, presentata dal paziente, è compatibile con la sindrome di Shwachman.

Bambina di 4 mesi di età. Anamnesi: Episodio acuto di vomito e torpore. Diagnosi di otite media. Sospetta meningoencefalite. Ricovero in reparto di Malattie Infettive. Esame obiettivo: Peso e lunghezza al 25° percentile. Fegato palpabile a 3.5 cm dall'arco costale di consistenza aumentata; milza non palpabile. Esami di laboratorio: AST 6500U/L, ALT 8100U/L, GGT 35 UI/L, CK 65U/L, Tempo di protrombina: 60%, Ammoniemia aumentata. alfa-1-antitripsina normali, marker A-B-C: negativi, TORCH ed EBV: negativi, Immunoglobuline sieriche (IgG, IgM, IgA): normali, assenza di storia difarmacotossicità, CK normale, oroticoaciduria normale. CASO CLINICO

Commenti Si tratta di una bambina con ipertransaminasemia e ipoprotrombinemia. Considerata la normalità della GGT, l'ipoprotrombinemia non sembra dipendere da un malassorbimento di vitamina K conseguente a colestasi. In base ai dati disponibili sembrano da escludere: infezioni (markers negativi), deficit di alfa-1-antitripsina, epatite autoimmune (normalità delle Ig sieriche), miopatie (normalità del CK), patologie primitive della vie biliari (normalità della GGT).

Quesiti al medico Che cosa andresti a ricercare nell'anamnesi? Quali segni andresti a ricercare all'esame obiettivo? Quali esami di laboratorio e/o strumentali andresti a valutare?

Decorso clinico Si pone sospetto diagnostico di sindrome di Reye. Considerata la gravità del quadro clinico, si sospende l’alimentazione per os. Si procede all’infusione di glucosata e fisiologica nel rapporto di 4/5 e 1/5. La piccola si riprende. Viene dimessa dopo 10 giorni clinicamente guarita e con transaminasi normali. All’età di 5 mesi ad un controllo laboratoristico: nuovo rialzo delle transaminasi non associato a sintomatologia clinica.

Anamnesi alimentare Latte materno per I primi 2 mesi, quindi latte materno + latte adattato fino a 4 mesi A 4 mesi latte vaccino zuccherato (5 gr ogni 100 mnl). Nel corso del ricovero, alimentazione sospesa per tre giorni, quindi latte adattato. A 5 mesi divezzamento con pastina in brodo vegetale con liofilizzato di carne vaccina + olio di oliva e frutta.

Rivalutando il caso clinico sulla base dell’anamnesi alimentare si osserva una correlazione tra ipertransaminasemia e dieta. Sia all’età di 4 mesi che di 5 mesi la bambina riceve fruttosio! Latte materno per I primi 2 mesi, quindi latte materno + latte adattato fino a 4 mesi A 4 mesi latte vaccino zuccherato (5 gr ogni 100 ml). Nel corso del ricovero, alimentazione sospesa per tre giorni, quindi latte adattato. A 5 mesi divezzamento con pastina in brodo vegetale con liofilizzato di carne vaccina + olio di oliva e frutta.

Esami di laboratorio: Per la fruttosemia: glicemia, fosforemia, equilibrio acido-base, latticacidemia, Clinitest e clinistix urine, esame urine standard Esami strumentali: ecografia addome (in caso di fruttosemia: importante steatosi). Diagnosi definitiva: Esame molecolare per mutazioni note Dosaggio enzimatico su biopsia epatica Carico di fruttosio e.v. (da evitare per rischio di morte).

CASO CLINICO tratto da Medico e Bambino: Francesco, (alla nascita 4430g; 53 cm, Apgar 8/10) viene inviato a 15 mesi di vita al pediatra curante per un ritardo della deambulazione. A 9 mesi gattonava, ma successivamente non aveva fatto significativi progressi, non riuscendo mai a stare in piedi senza appoggio, né a camminare. A 9 mesi gattonava, ma successivamente non aveva fatto significativi progressi, non riuscendo mai a stare in piedi senza appoggio, né a camminare. Dall’anamnesi si ricava una storia di eczema, comparso al primo mese di vita, scomparso mettendo la madre a dieta senza uovo né latte, ricomparso poi dopo una interruzione della dieta, con prick test positivi per uova e per latte. Anamnesi vaccinale: A 3, 5 e 11 mesi: DTPa,Hib,PolioSalk,HBV, a 15 mesi: MMR.

Statura 72 cm (<3°centile) Statura 72 cm (<3°centile) Peso di 10,5 kg (25°-50° centile) Peso di 10,5 kg (25°-50° centile) Peso/lunghezza: 90° centile Peso/lunghezza: 90° centile Circonferenza cranica: 50 cm (90- 95°centile) Circonferenza cranica: 50 cm (90- 95°centile)

Cosa chiederesti all’anamnesi? Cosa cercheresti all’ e.o.? Quali esami di lab. e/o strumentali prescriveresti?

Anamnesi alimentare:Francesco ha ricevuto latte materno fino a 12 mesi, successivamente latte vaccino. Lo svezzamento è iniziato a 5 mesi, con minestre vegetali e frutta, rara aggiunta di carne. E.O: Il piccolo non tiene la stazione eretta; il dorso è curvo con cifosi lombare, le ginocchia sono vare, i polsi ingrossati. Sono presenti rilievi condro-costali, a rosario. E’ presente craniotabe, la fontanella bregmatica è ampia.

La calcemia è di 8,2 mg%ml; la fosoremia 3,2 mg%ml, la fosfatasi alcalina 1594 U/l. Il quadro radiologico delle metafisi mostra un allargamento a coppa tipico; lo score di Thacher delle ossa lunghe è 10. Viene posta diagnosi di rachitismo. Il trattamento calcio-vitaminico (1,1 milioni di U di vit D e 1 g/die di calcio gluconato e lattobionato) migliora rapidamente il quadro clinico, il quadro radiologico e le alterazioni di laboratorio. Tre mesi dopo il bambino corre, non tossisce più e le alterazioni scheletriche appaiono in parte corrette.

Reperto radiologico scorescore scorescore RadioRadio Linea del piatto di crescita aumentata accompagnato da uno sfrangiamento e da una modificazione a coppa del margine metafisario 2 Sfrangiamento senza modificazione a coppa del margine metafisario 1 UlnaUlna 2 1 FemoreFemore Epifisi distale femorale separata dalla metafisi da un'estesa regione translucente 3 Epifisi distale separata dalla metafisi da una regionje parzialmente translucente con un margine frastagliato 2 TibiaTibia Epifisi prossimale tibiale separata dalla metafisi da un'estesa regione translucente 3 2

1. Il bambino è giunto alla nostra osservazione per un ritardo di deambulazione. In realtà la bassa statura, oltre alle deformità già presenti, avrebbe potuto orientare prima la diagnosi. 2. La precocità e la severità del quadro permettevano di porre la diagnosi di rachitismo carenziale (il rachitismo vitamino-resistente è meno grave e più tardivo). 3. La storia testimonia come il rischio di rachitismo carenziale nei paesi occidentali sia per lo più limitato ai bambini di pelle nera. In questi una supplementazione vitaminica, e una attenzione particolare all’apporto di calcio è doverosa. 4. La restrizione del latte per ipersensibilità è una nota causa di carenza calcica. 5. Il caso è anche un probabile esempio di bronchite rachitica, condizionata forse dalle deformazioni della gabbia toracica. 1. Il bambino è giunto alla nostra osservazione per un ritardo di deambulazione. In realtà la bassa statura, oltre alle deformità già presenti, avrebbe potuto orientare prima la diagnosi. 2. La precocità e la severità del quadro permettevano di porre la diagnosi di rachitismo carenziale (il rachitismo vitamino-resistente è meno grave e più tardivo). 3. La storia testimonia come il rischio di rachitismo carenziale nei paesi occidentali sia per lo più limitato ai bambini di pelle nera. In questi una supplementazione vitaminica, e una attenzione particolare all’apporto di calcio è doverosa. 4. La restrizione del latte per ipersensibilità è una nota causa di carenza calcica. 5. Il caso è anche un probabile esempio di bronchite rachitica, condizionata forse dalle deformazioni della gabbia toracica.