L’elettrocardiogramma nei disturbi del ritmo (ovvero come comprendere i “misteri” del cardiopalmo)

Il Ritmo cardiaco (1) Finora abbiamo preso in considerazione soltanto la diffusione del processo di depolarizzazione che consegue alla normale attivazione del nodo Seno-Atriale (SA). Quando la depolarizzazione inizia nel nodo SA si dice che il cuore è in ritmo sinusale. La depolarizzazione può, però, prendere origine anche in altri punti del cuore, in questi casi il ritmo cardiaco prende il nome dalla regione cardiaca dalla quale origina. In questa condizione siamo però in presenza di un’“aritmia”.

Il Ritmo cardiaco (2) Quando si tenta di analizzare il ritmo cardiaco è necessario ricordare che l’approccio corretto alle anomalie del ritmo cardiaco, come peraltro dell’ECG normale, dovrebbe prevedere l’applicazione della già citata “griglia interpretativa”; in particolare sono due le cose da osservare con attenzione: le caratteristiche dell’onda P ed i suoi rapporti con il complesso QRS. Infatti la contrazione atriale fisiologicamente precede quella ventricolare ed è normalmente presente una contrazione atriale per ogni contrazione ventricolare (cioè dovrebbero esservi tante onde P quanti complessi QRS).

Il Ritmo cardiaco (3) Poiché molte parti del cuore possono depolarizzarsi spontaneamente e aritmicamente, la frequenza di contrazione dei ventricoli sarà controllata dalla parte del cuore che si depolarizza più frequentemente. Il nodo SA ha normalmente la più alta frequenza di scarica. Quindi la frequenza di contrazione dei ventricoli eguaglierà la frequenza di scarica del nodo SA.

Modificazioni nella frequenza cardiaca associate alla respirazione La frequenza di scarica del nodo SA è influenzata dai nervi vaghi, e anche i riflessi che originano dal polmone influenzano la frequenza cardiaca. Le modificazioni nella frequenza cardiaca associate alla respirazione sono normalmente riscontrate nei giovani e vengono denominate “Aritmie sinusali”.

Extrasistoli (1) Qualunque parte del cuore può depolarizzarsi prima di quanto dovrebbe ed il conseguente battito cardiaco viene definito “extrasistole”. Anche il termine “ectopico” viene talvolta utilizzato per descrivere la depolarizzazione originata in una sede anomala, che può essere chiamata anche “contrazione prematura”.

Extrasistoli (2) Le extrasistoli sopraventricolari es. atriali (cosiddette BESV – Battiti Ectopici SopraVentricolari) sono caratterizzate da un’anomala morfologia dell’onda P.

Extrasistoli (3) Le extrasistoli originanti a livello ventricolare (cosiddetti BEV – Battiti Ectopici Ventricolari) presentano un complesso QRS anomalo, tipicamente slargato, ma che può avere virtualmente una forma qualsiasi.

Extrasistoli (4) L’onda P precoce è seguita da un complesso QRS precoce? se la risposta è positiva si deve trattare di una extrasistole atriale. È possibile osservare un’onda P in qualche altro punto dell’ECG? un’extrasistole giunzionale può dare origine ad un’onda P molto vicina al complesso QRS o, talvolta, anche successiva ad esso in quanto il processo di depolarizzazione viene condotto sia agli atri che ai ventricoli. Il complesso QRS presenta le stesse caratteristiche morfologiche in tutto il tracciato (cioè ha la stessa direzione iniziale della deflessione rispetto al battito sinusale normale e la stessa durata)? Le extrasistoli sopraventricolari (BESV) sono caratterizzate da complessi QRS normali, quelle ventricolari (BEV) da complessi QRS anomali.

Effetti delle Extrasistoli sull’onda P (1) Una BESV “resetta” il ciclo dell’onda P, provocando nel tracciato una pausa. Spesso un BEV provoca una pausa pari a 2 cicli normali la cosiddetta “pausa compensatoria”. Extrasistoli prive di pausa compensatoria, che non modificano il normale ciclo RR sono dette “interpolate”.

Effetti delle Extrasistoli sull’onda P (2) Un BEV, d’altro canto, non influenza il nodo SA, per cui la successiva onda P compare nel momento atteso.

Tachicardie Si parla di tachicardia quando la frequenza cardiaca appare > a 100 bpm. Tachicardia Sinusale: l’onda P che la governa è generata dal nodo del seno. La tachicardia sinusale è fisiologicamente presente durante lo sforzo o in situazioni di stress, può essere però legata anche a patologie sistemiche (febbre, ipertiroidismo, etc). Tachicardie non Sinusali: non generate dal nodo SA. a) Tachicardia Sopraventricolare: i focolai sono localizzati a livello atriale o giunzionale (nodo AV). b) Tachicardia Ventricolare: i ventricoli si attivano in maniera ripetitiva. I criteri già illustrati possono essere utilizzati anche per decidere l’origine dell’aritmia e anche in questo caso la cosa più importante è quella di tentare d’identificare l’onda P.

a) Tachicardie Sopraventricolari 1) Tachicardia Atriale Nella “tachicardia atriale” gli atri si contraggono ad una frequenza superiore a 150 battiti per minuto (bpm). Il nodo AV non è in grado di condurre frequenze di scarica atriale superiori a 200 bpm per cui se la frequenza atriale supera questo valore compare un “blocco atrio-ventricolare” per cui alcune onde P non vengono seguite da complessi QRS. La differenza tra questo tipo di blocco atrio-ventricolare ed il blocco atrio-ventricolare di II grado è che nel primo caso il nodo AV funziona normalmente. Nel blocco atrio-ventricolare di I, II e III grado, invece, il nodo AV e/o il fascio di His non conducono in maniera normale gli stimoli atriali.

2) Flutter atriale In caso di blocco atrio-ventricolare, quando la frequenza atriale supera i 250 bpm e non si rileva alcuna linea di base piatta nel tracciato elettrocardiografico siamo in presenza di un “flutter atriale”. I Flutter si possono dividere in: Comuni (caratteristico aspetto a “denti di sega” asimmetrici nelle derivazioni inferiori) Non Comuni (caratteristico aspetto a “denti di sega” simmetrici nelle derivazioni inferiori) Atipici con morfologia delle onde non a “denti di sega” ed eventualmente con una linea isoelettrica interposta La differenza tra questo tipo di blocco atrio-ventricolare ed il blocco atrio-ventricolare di II grado è che nel primo caso il nodo AV funziona normalmente. Nel blocco atrio-ventricolare di I, II e III grado, invece, il nodo AV e/o il fascio di His non conducono in maniera normale gli stimoli atriali.

2) Flutter atriale Quando la tachicardia atriale o il flutter atriale si associano ad un blocco 2:1 è necessario osservare attentamente la presenza di onde P aggiuntive. La differenza tra questo tipo di blocco atrio-ventricolare ed il blocco atrio-ventricolare di II grado è che nel primo caso il nodo AV funziona normalmente. Nel blocco atrio-ventricolare di I, II e III grado, invece, il nodo AV e/o il fascio di His non conducono in maniera normale gli stimoli atriali.

3) Tachicardia Giunzionale (o nodale) La differenza tra questo tipo di blocco atrio-ventricolare ed il blocco atrio-ventricolare di II grado è che nel primo caso il nodo AV funziona normalmente. Nel blocco atrio-ventricolare di I, II e III grado, invece, il nodo AV e/o il fascio di His non conducono in maniera normale gli stimoli atriali.

b) Tachicardia Ventricolare Se il focolaio di depolarizzazione è localizzato a livello del ventricolare e scarica ad elevata frequenza (causando, in pratica, una serie di extrasistoli ventricolari ripetute), il ritmo generato viene denominato “tachicardia ventricolare”. Il processo di depolarizzazione viene diffuso attraverso anomale vie di conduzione nel tessuto miocardico ventricolare ed il complesso QRS assume un aspetto slargato ed anomalo. A livello elettrocardiografico si definisce tachicardia ventricolare la presenza di 3 o più battiti di origine ventricolare in successione ad una frequenza maggiore di 100 al minuto. La differenza tra questo tipo di blocco atrio-ventricolare ed il blocco atrio-ventricolare di II grado è che nel primo caso il nodo AV funziona normalmente. Nel blocco atrio-ventricolare di I, II e III grado, invece, il nodo AV e/o il fascio di His non conducono in maniera normale gli stimoli atriali.

Tachicardia Ventricolare La diagnosi di tachicardia a complessi larghi è una delle più difficili in elettrocardiografia in quanto ci si può trovare davanti a diverse possibilità, che però presentano una morfologia “estetica” del tracciato simile: Tachicardia ventricolare; Tachicardia sopraventricolare condotta con abberranza; Tachicardia sopraventricolare associata ad un blocco di branca pre-esistente; Tachicardia sopraventricolare condotta tramite una via accessoria (tachicardia pre-eccitata). La differenza tra questo tipo di blocco atrio-ventricolare ed il blocco atrio-ventricolare di II grado è che nel primo caso il nodo AV funziona normalmente. Nel blocco atrio-ventricolare di I, II e III grado, invece, il nodo AV e/o il fascio di His non conducono in maniera normale gli stimoli atriali.

Tachicardia Ventricolare La frequenza di solito è compresa tra 140-250 batt/min. I complessi QRS sono larghi (> 0.12 sec.) a morfologia costante. Uno dei principali criteri diagnostici sta nel reperire la presenza di un’eventuale: Dissociazione atrio-ventricolare (A-V): mancanza di rapporti costanti tra onde P e complessi QRS, in altre parole si possono notare onde P regolari tra di loro, intervalli RR regolari, onda P in rapporto variabile con il QRS; Concordanza delle derivazioni precordiali: complessi QRS interamente positivi, cioè con R monofasica, o completamente negativi con morfologia QS in tutte le derivazioni; Un’ulteriore segno fortemente suggestivo di Tachicardia ventricolare, anche se raro, è la comparsa di qualche battito più stretto in mezzo alla tachicardia a complessi larghi, se vi è inoltre presente davanti un’onda P si può parlare di battiti di “cattura” o “fusione”, che sono segni specifici di TV. La differenza tra questo tipo di blocco atrio-ventricolare ed il blocco atrio-ventricolare di II grado è che nel primo caso il nodo AV funziona normalmente. Nel blocco atrio-ventricolare di I, II e III grado, invece, il nodo AV e/o il fascio di His non conducono in maniera normale gli stimoli atriali.

Tachicardia Ventricolare E’ piuttosto importante cercare di orientarsi di fronte ad una TV, sia per la pericolosità di questa aritmia, sia perché un’errata diagnosi, seguita magari dalla somministrazione di Verapamil (nel tentativo d’interromperla avendola scambiata per una forma sopraventricolare) può essere particolarmente grave per il paziente.

Tachicardia Ventricolare La cosiddetta “Torsione di Punta” rappresenta una particolare forma di Tachicardia Ventricolare polimorfa caratterizzata in genere da una frequenza di 140-180 bpm con complessi QRS che nel corso dell’aritmia cambiano completamente la polarità, “torcendosi” letteralmente intorno all’isoelettrica. In genere viene innescata da un BEV su di un ritmo in genere caratterizzato da un intervallo QT lungo. E’ un’aritmia spesso secondaria all’uso di farmaci e molto pericolosa in quanto può facilmente degenerare in una Fibrillazione Ventricolare.

Fibrillazioni Quando le singole fibre muscolari si contraggono in maniera indipendente le une dalle altre l’aritmia viene definita con il termine di fibrillazione, che può verificarsi a livello atriale o ventricolare.

Fibrillazione Atriale Quando sono le singole fibre muscolari atriali a contrarsi in maniera indipendente, non si osserva alcuna onda P sull’elettrocardiogramma, ma soltanto una linea irregolare sostituita, a volte, da deformazioni irregolari, disordinate, di basso voltaggio dalla linea isoelettrica. La fibrillazione atriale (FA) rappresenta l’aritmia ipercinetica più comune nella popolazione. La frequenza cardiaca (FC) con cui si presenta è la più varia da elevatissima a bradiaritmica (talvolta s’impone la necessità d’impiantare uno stimolatore artificiale). Anche se non costituisce elemento di certezza, in genere la FA di recente insorgenza mostra una FC elevata (>100 bpm) mentre una forma cronica di solito presenta frequenze normali o basse. Il nodo AV viene, in tal caso, continuamente bombardato da fronti di depolarizzazione di variabile intensità e la depolarizzazione si diffonde ad intervalli irregolari lungo il fascio di His. Il nodo AV conduce in una maniera “tutto o nulla”, per cui le onde di depolarizzazione che passano all’interno del fascio di His sono di intensità costante. Comunque queste onde sono irregolari e pertanto i ventricoli si contraggono irregolarmente. Poiché la conduzione all’interno ed attraverso i ventricoli avviene per via normale, il complesso QRS presenta una morfologia normale.

Fibrillazione Atriale Gli elementi diagnostici indicativi sono: Assenza dell’onda P; Irregolarità dell’intervallo RR. Il nodo AV viene, in tal caso, continuamente bombardato da fronti di depolarizzazione di variabile intensità e la depolarizzazione si diffonde ad intervalli irregolari lungo il fascio di His. Il nodo AV conduce in una maniera “tutto o nulla”, per cui le onde di depolarizzazione che passano all’interno del fascio di His sono di intensità costante. Comunque queste onde sono irregolari e pertanto i ventricoli si contraggono irregolarmente. Poiché la conduzione all’interno ed attraverso i ventricoli avviene per via normale, il complesso QRS presenta una morfologia normale.

Fibrillazione Ventricolare Quando sono le fibre muscolari ventricolari a contrarsi in maniera indipendente le une dalle altre non è possibile identificare alcun complesso QRS e l’ECG è totalmente disorganizzato. Il nodo AV viene, in tal caso, continuamente bombardato da fronti di depolarizzazione di variabile intensità e la depolarizzazione si diffonde ad intervalli irregolari lungo il fascio di His. Il nodo AV conduce in una maniera “tutto o nulla”, per cui le onde di depolarizzazione che passano all’interno del fascio di His sono di intensità costante. Comunque queste onde sono irregolari e pertanto i ventricoli si contraggono irregolarmente. Poiché la conduzione all’interno ed attraverso i ventricoli avviene per via normale, il complesso QRS presenta una morfologia normale.

Aritmie che fare? (1) 1. In caso di ritmi sinusali sia lenti che veloci, occorre soprattutto trattare la causa sottostante e non l’anomalia del ritmo. 2. Le extrasistoli quasi mai necessitano di trattamento. 3. In pazienti con grave instabilità emodinamica o marcata ipotensione legata alla tachicardia, dovrebbe essere presa precocemente in considerazione la cardioversione elettrica al fine di ottenere un rapido ripristino del ritmo sinusale. 4. I pazienti affetti da spiccata bradicardia con grave compromissione dello stato di compenso emodinamico possono essere trattati farmacologicamente (atropina), ma se tale approccio non risultasse efficace devono essere sottoposti ad elettrostimolazione.

Aritmie che fare? (2) 5. Il primo trattamento di qualunque tachicardia anomala è costituito dalla compressione del seno carotideo, questa manovra (mai effettuarla contemporaneamente bilateralmente!) dovrebbe essere eseguita solo sotto monitoraggio elettrocardiografico e può essere di ausilio anche per la diagnosi: • tachicardia sinusale - la compressione del seno carotideo determina un graduale e transitorio rallentamento della frequenza cardiaca; • tachicardia atriale e giunzionale - la compressione del seno carotideo può rallentare temporaneamente la frequenza ventricolare, oppure essere inefficace; • flutter atriale - la compressione del seno carotideo solitamente determina un transitorio aumento del blocco atrio-ventricolare (ad esempio da 2:1 a 3:1) con temporaneo rallentamento della frequenza ventricolare; • fibrillazione atriale e tachicardia ventricolare - la compressione del seno carotideo non sortisce alcun effetto.

Aritmie che fare? (3) 6. Le tachicardie a complessi QRS stretti dovrebbero essere trattate inizialmente, ove possibile, con adenosina (provoca un rapidissimo e reversibile blocco del nodo AV); 7. Le tachicardie a complessi larghi, minacciose, specie in corso d’ischemia cardiaca, dovrebbero essere trattate inizialmente con lidocaina.