Caso clinico: Polipo cancerizzato….cosa fare? Dott. Giuseppe Marchiaro U.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Ospedale Mater Salutis - Legnago Legnago 13 Giugno 2015 1

Cancro colon rettale 260.000 casi all’anno in Europa Sopravvivenza < 50% a 5 anni 2^ causa di morte cancro correlata Legnago 13 Giugno 2015

Cancro colon rettale Neoplasia più prevedibile e curabile Periodo stimato di 10-20 anni di trasformazione dell’adenoma benigno in neoplasia Sopravvivenza 95% negli stadi precoci a 5 anni Sopravvivenza 40% negli stadi avanzati a 5 anni Legnago 13 Giugno 2015

Si risale con lo strumento fino al cieco. I U.O.C. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva vJLOJZil Servizio di Endoscopia Digestiva L E G N A G O Direttore: Dott. M. Azzurro Ospedale di Legnago - Tel. 0442622426 - 2503 Fax 0442622664 gastroendo.leg@aulsslegnago.it Sig. / Sig.ra: Int./Est.: ESTERNO - Indirizzo : Ospedale: LEGNAGO Comune: Reparto: Provincia: VR Numero Tessera: Data di Nascita: 01/05/1946 Legnago: 14/04/2015 Sedazione: Petidina 50 mg ev.+midazolam 2 mg e.v. Categoria Esame: COLONSCOPIA Si risale con lo strumento fino al cieco. Toilette intestinale corretta. Ano-retto: a 12 cm dal m.a. si asporta con ansa diatermica polipo semipeduncolato di 15 mm, previa infiltrazione con glicerolo 10% e blu. A 15 cm dal m.a. lipoma di circa 20 mm. Sigma: diverticoli dal colletto roseo. Colon discendente: senza lesioni. Colon trasverso: senza lesioni. Colon ascendente e cieco: All'ascendente distale si asportano con pinza due rilevatezze sessili di 3 mm. Sulla valvola ileo-ciecal ee presente lipoma di circa 15 mm. Conclusioni: Polipi del colon, asportati. Diverticolosi del sigma. Lipomi del colon. Single Use Injector NM-400U-0323 ran 46K AS-1 -S G22629 W3242685 (01)00827002226296(17)160100(10)W3242685 Regione Veneto - Azienda U.L.S.S. n. 21 Via C. Gianella, 1 - 37045 Legnago (Vr) - C.F. e P.I. 02574230237 - sito www.aulssleanaoo.it

U.O.C. DI ANATOM1A ED ISTOLOGIA PATOLOGICA 28-MAG-2015 09:59 Da:A.ULSS21A.PAT0L0GICA +39 0442 622323 A:+390442622664 P. i'2 NAGQ OSPEDALE DI LEGNAGO U.O.C. DI ANATOM1A ED ISTOLOGIA PATOLOGICA Units Operativa con S/stema Quatiti UNI EN ISO 9001:200$ Certificate n° 1T249093/C ESAME ISTOLOGIC0 01/05/1946 (VR) Data accettazione : 11/04/2015 Data refertazione : 28/05/201S Rap. richiedente • LEGNAGO - Endoscopla Olgestlva Dott. Benazzato Luca Regime: Screening Nosograflco : Tessera: 608768783 N°: 15-1-002422 MATERIALE ESAMINATO ! 1 Pollpo colon ascendents 2 Pollpo del retto NIOTXZIE CLINICHE Conclusion endoscopiche: polipi del colon, asportati. Oivertlcolosl del Sigma. Lipomi del colon. DESCRIZIONE MACROSCOP1CA; In contenitor! separati pervengono: 1- N«3 frustoli di mucosa dell'asse principals variabile da cm 0,2 a cm 0,4. II materiale viene incluso in toto in n. 1 Inclusioni in paraffina. t- Poiipo delle dimensioni di cm 1,2 x l x 0,8, con peduncolo della lunghezza di cm 0,3 e base d'implanto di cm 0,7, che viene marcata con inchiostro di china. II materiale vlene esaminato in toto su n. 1 inclusioni in paraffina. DIAGNOSI: Adenoma peduncolato di tipo tubulare, con displasia di grado severo (alto grado sec. WHO) dell'epitelio ghiandolare e focale area di carcinoma infiltrante la sottomucosa (adenoma cancerizzato). Invasione vaseolare: assente. Margine di resezlone chirurgica: esente (la componente carcinomatosa dlsta cm 0,16 circa dalla banda di eiettrocuzionc). Grado di differenziazlone: buono (Gl). Budding tumorale: assente. Infiitrato infiammatorio peritumorale: assente. Microstadiazione: _ -infiltrazione del peduncolo (sec. R.C. Haggitt): media (M2), -rapporto carcinoma Invasivo/tessuto adenomatoso: 5% -massima profondltci: mm 1,4 -maisima amplezza: mm 2 (2). Adenoma tubulare del grosso intestino con displasia moderata (basso grado, sec. WHO) dell'epitelio ghiandolare. (Margin! di resezione non valutabili)(l). Dott, Andrea Remo Anatomia Patologlca * Te! 0412-622313 - fax 0442-622323 - B-mall; anatopniujlalcg^aulsslegnago.lt: Qpia ft Ora dl Stamps 23/05/2015 09:49 ftcferto ritirato persanalmenta Paglna l di 2 Aztenda U.L.S.S. n, 21 dl Legnago Via C.Gianella,! - 37045 Ugnago (VR) - C.f. 02574230237 - www.aulssle9na90.it

Polipo cancerizzato Adenoma comprendente aree di carcinoma invasivo che dissocia e supera la muscolaris mucosae e si estende alla sottomucosa Legnago 13 Giugno 2015

Adenoma cancerizzato Prevalenza Incremento legato alla diffusione della endoscopia <1980> Legnago 13 Giugno 2015

Adenoma cancerizzato Prevalenza Nei programmi di screening rappresentano circa il 2% degli adenomi Legnago 13 Giugno 2015

Adenoma cancerizzato Indicatore della pratica di diagnosi precoce La maggior proporzione di casi classificabili come adenocarcinomi insorti in polipi costituisce uno dei determinanti più importanti della differenza di sopravvivenza a 5 anni Legnago 13 Giugno 2015

Adenoma cancerizzato Tappa di un processo irreversibile? Si ritiene che quando si verifica la trasformazione maligna di un adenoma la crescita del carcinoma sia un processo continuo, progressivo e irreversibile Legnago 13 Giugno 2015

“allarme endoscopico” Adenoma cancerizzato “allarme endoscopico” se Area depressa ulcerata Contorni irregolari Deformazioni Peduncolo corto e fisso Impossibilità di sollevamento dopo infiltrazione sottomucosa Legnago 13 Giugno 2015

Adenoma cancerizzato Necessita di rimozione “en bloc”con iniezione di soluzione salina e adrenalina 1:10.000 – EMD - Se non possibile: Piece meal seguita da APC per ridurre i rischi di recidiva locale Necessario follow up Legnago 13 Giugno 2015

Legnago 13 Giugno 2015

Adenoma cancerizzato - Grado istologico di differenziazione del carcinoma (Grading: basso grado G1 e G2, alto grado G3) - Infiltrazione neoplastica dei vasi linfatici e o venosi - “Budding” tumorale: presenza di cellule carcinomatose isolate o disposte in gruppi di meno di 5 elementi nello stroma del margine di avanzamento tumorale: basso grado (0- 9 focolai), alto grado (10 o più focolai) - Microstadiazione: Rapporto percentuale tessuto adenomatoso/adenocarcinoma Livello di infiltrazione del peduncolo – livelli di Haggit Misurazione microscopica della massima profondità ed ampiezza di invasione

Legnago 13 Giugno 2015

Il potenziale metastatico linfonodale Adenoma cancerizzato Adenoma cancerizzato Il potenziale metastatico linfonodale Grading carcinoma Invasione vascolare “budding” tumorale + Microstadiazione Profondità di invasione Ampiezza di invasione Margine di resezione Rapporto adenoma/carcinoma Minimo rischio (0-0.7%) Basso rischio (8-18%) Alto rischio (20-40%) Legnago 13 Giugno 2015

di rischio di diffusione metastatica Criteri principali di rischio di diffusione metastatica Infiltrazione del margine di resezione Scarso grado di differenziazione del cancro Infiltrazione linfo-vascolare

Polipo cancerizzato a “basso rischio” di metastasi Grading G1-G2 Margine a più di 1 mm dalla infiltrazione Non invasione vascolare (ematica e /o linfatica) Polipo peduncolato con infiltrazione limitata al livello 1 e 2 sec. Haggit Non polipectomia “piece meal” RISCHIO INFERIORE ALL'1%

Polipo cancerizzato ad “alto rischio” di metastasi Grading G3 Infiltrazione a meno di 1 mm dal margine Invasione vascolare (ematica e /o linfatica) Polipo maligno peduncolato con infiltrazione del livello 3-4 sec. Haggit Polipo maligno sessile Polipectomia “piece meal” RISCHIO MAGGIORE DEL 10 %

La gestione del rischio metastatico Adenoma cancerizzato La gestione del rischio metastatico La resezione endoscopica può garantire la asportazione completa della lesione, ma non permette di escludere malattia residua nella parete intestinale né l’asportazione di eventuali linfonodi metastatici Legnago 13 Giugno 2015

La gestione del rischio metastatico Adenoma cancerizzato La gestione del rischio metastatico La domanda chiave è quindi se il rischio di recidiva locale o di metastasi linfonodali sia più elevato del rischio della resezione chirurgica, tenendo conto anche della potenziale efficacia a lungo termine Legnago 13 Giugno 2015

La gestione del rischio metastatico Adenoma cancerizzato La gestione del rischio metastatico La resezione chirurgica può garantire la asportazione completa della lesione, inclusa eventuale malattia residua della parete intestinale e di eventuali linfonodi metastatici MA Legnago 13 Giugno 2015

Adenoma cancerizzato Non elimina il rischio di metastasi a distanza, è gravata da un rischio di morbilità e mortalità che tende ad aumentare con l’età del paziente Legnago 13 Giugno 2015

U.O.C. DI ANATOM1A ED ISTOLOGIA PATOLOGICA 28-MAG-2015 09:59 Da:A.ULSS21A.PAT0L0GICA +39 0442 622323 A:+390442622664 P. i'2 NAGQ OSPEDALE DI LEGNAGO U.O.C. DI ANATOM1A ED ISTOLOGIA PATOLOGICA Units Operativa con S/stema Quatiti UNI EN ISO 9001:200$ Certificate n° 1T249093/C ESAME ISTOLOGIC0 01/05/1946 (VR) Data accettazione : 11/04/2015 Data refertazione : 28/05/201S Rap. richiedente • LEGNAGO - Endoscopla Olgestlva Dott. Benazzato Luca Regime: Screening Nosograflco : Tessera: 608768783 N°: 15-1-002422 MATERIALE ESAMINATO ! 1 Pollpo colon ascendents 2 Pollpo del retto NIOTXZIE CLINICHE Conclusion endoscopiche: polipi del colon, asportati. Oivertlcolosl del Sigma. Lipomi del colon. DESCRIZIONE MACROSCOP1CA; In contenitor! separati pervengono: 1- N«3 frustoli di mucosa dell'asse principals variabile da cm 0,2 a cm 0,4. II materiale viene incluso in toto in n. 1 Inclusioni in paraffina. t- Poiipo delle dimensioni di cm 1,2 x l x 0,8, con peduncolo della lunghezza di cm 0,3 e base d'implanto di cm 0,7, che viene marcata con inchiostro di china. II materiale vlene esaminato in toto su n. 1 inclusioni in paraffina. DIAGNOSI: Adenoma peduncolato di tipo tubulare, con displasia di grado severo (alto grado sec. WHO) dell'epitelio ghiandolare e focale area di carcinoma infiltrante la sottomucosa (adenoma cancerizzato). Invasione vaseolare: assente. Margine di resezlone chirurgica: esente (la componente carcinomatosa dlsta cm 0,16 circa dalla banda di eiettrocuzionc). Grado di differenziazlone: buono (Gl). Budding tumorale: assente. Infiitrato infiammatorio peritumorale: assente. Microstadiazione: _ -infiltrazione del peduncolo (sec. R.C. Haggitt): media (M2), -rapporto carcinoma Invasivo/tessuto adenomatoso: 5% -massima profondltci: mm 1,4 -maisima amplezza: mm 2 (2). Adenoma tubulare del grosso intestino con displasia moderata (basso grado, sec. WHO) dell'epitelio ghiandolare. (Margin! di resezione non valutabili)(l). Dott, Andrea Remo Anatomia Patologlca * Te! 0412-622313 - fax 0442-622323 - B-mall; anatopniujlalcg^aulsslegnago.lt: Qpia ft Ora dl Stamps 23/05/2015 09:49 ftcferto ritirato persanalmenta Paglna l di 2 Aztenda U.L.S.S. n, 21 dl Legnago Via C.Gianella,! - 37045 Ugnago (VR) - C.f. 02574230237 - www.aulssle9na90.it

Proposta di trattamento polipi cancerizzati escissi completamente con endoscopia Polipi maligni Sessili Peduncolati Basso rischio Alto rischio Basso rischio > 50 AA < 50AA Basso rischio operatorio Alto rischio operatorio Follow up Chirurgia Follow up Legnago 13 Giugno 2015

Grazie Legnago 13 Giugno 2015