Traumi dell’aorta addominale e viscerali: aspetti di chirurgia generale associati Dr Micaela Piccoli UO complessa di Chirurgia generale e d’urgenza Dipartimento di Chirurgia, Dir. G Melotti N.O.C.S.A.E, Baggiovara

Di cosa stiamo parlando? PAZIENTE INSTABILE: DAMAGE CONTROL PAZIENTE STABILE: lesioni vascolari interessanti organi parenchimatosi Interessanti organi cavi

Damage Control Surgery (DCS) DAMAGE CONTROL termine U.S. Navy: “capacity of a ship to absorb damage maintain mission integrity” Premessa fondamentale Priorità assoluta: - Aumentare le possibilità di sopravvivenza del paziente Bassa priorità - Ricostruire l’integrità anatomica

Damage Control Surgery (DCS) Premesse fisiopatologiche Il malato chirurgico acuto grave (shock, trauma, sepsi) è spesso caratterizzato da un grave stato di ipoperfusione che comporta: Acidosi metabolica Coagulopatia ipotermia Triade killer

Damage Control Surgery (DCS) LA TRIADE KILLER AGGRAVA L’ ACS ACS = ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME edema/emorragia/distensione provocano ipoperfusione acidosi/ipotermia /coagulopatia: peggiorati dall’ipoperfusione tissutale aumento di edema/emorragia/distensione IPERTENSIONE ADDOMINALE

Damage Control Surgery (DCS) Laparotomia abbreviata Arresto del sanguinamento mediante: - packing - clampaggio - legatura Eliminazione delle fonti di contaminazione: Esclusione dei tratti perforati senza ricostruzione (legature o chiusure meccaniche) BOGOTA’ BAG OPEN ABDOMEN NEGATIVE PRESSURE THERAPY SYSTEM

Damage Control Surgery (DCS) Fase rianimatoria Ripristino della normotermia Correzione della coagulopatia (PT e PTT con INR < 1,30; PLT > 100000; fibrinogeno > 100mg/dL) Adeguato trasporto di O2 (O2 delivery index > 600 mL/min/m2; O2 consumption index > 150 mL/min/m2; lattati < 2,5 mmol/L) Intervento definitivo Entro 24 h dal primo intervento, o dopo 48-72 h se è stato apposto un bogotà-bag

Traumi chiusi degli organi parenchimatosi MILZA 26% RENE 24% FEGATO 15% PANCREAS 1-3% Traumi addominali: trattamento chirurgico 78 casi (06/01/06 - 31/01/09) NOCSAE, Baggiovara‏

TRAUMI EPATICI

Criteri per il trattamento non operativo dei traumi epatici Assenza di dolore addominale persistente o ingravescente Assenza di lesioni intraddominali associate che richiedano laparotomia Trasfusione meno di 4 U Emoperitoneo < 500 ml Lacerazione epatica di I – II grado Possibilità di monitorare il paziente in unità sub-intensiva o intensiva il 50-80% dei pz con trauma epatico chiuso potrebbe essere gestito in modo non operativo Feliciano et al, Ann Surg, 1986

TRAUMI EPATICI DA BRUSCA DECELERAZIONE MEZZI DI FISSITA’ DEL FEGATO VASCOLARI LEGAMENTOSI VISCERALI

TRAUMI EPATICI DA BRUSCA DECELERAZIONE MEZZI DI FISSITA’ DEL FEGATO VASCOLARI LEGAMENTOSI VISCERALI

TRAUMI EPATICI DA BRUSCA DECELERAZIONE MEZZI DI FISSITA’ DEL FEGATO VASCOLARI LEGAMENTOSI VISCERALI

Lesioni venose iuxta-epatiche

Indicazioni allo zaffaggio (packing) epatico Chirurgo non preparato ad affrontare la lesione: si differisce il trattamento con un operatore più esperto o in un Centro più attrezzato Ipotermia, acidosi o caogulopatia. Necessità di emotrasfusioni Impossibilità di controllare chirurgicamente l’emorragia: Sanguinamento diffuso da esteso ematoma subcapsulare Emorragia incontrollabile in seguito a lesioni epatiche di qualsiasi grado Zaffi di garze al di fuori del fegato in modo tale da comprimerlo e non all’interno della frattura. Con o senza sterile-drape interposto Quando il reintervento? Anche oltre le 72 ore.

Ilo epatico

Ilo epatico: vie biliari Procedura chirurgica nei pazienti emodinamicamente stabili Si deve procedere al trattamento definitivo By-pass bilio-digestivo su ansa digiunale alla Roux La resezione epatica è indicata solo in presenza di grave trauma lobare associato a lesione del dotto epatico ipsilaterale (mortalità 15-50%) * In casi di transezione da arma fredda con minimo danno vascolare potrebbe essere indicata un’anastomosi T-T. Incidenza di stenosi post operatoria ≈ 35% Brammer RD et al, Br J Surg 2002

Ilo epatico: arteria e vena Lesione arteria epatica: è indicato eseguire la legatura del vaso solo in casi estremi, preferibilmente non in pazienti cirrotici o con epatopatie in atto, sempre con integrità della vena porta Lesione vena porta: mortalità 54-71% Se possibile riparare il danno In caso di pazienti INSTABILI, tuttavia, si può procede a legatura del vaso con probabile insorgenza di ipertensione venosa. Non è al contrario consigliabile confezionare uno shunt porto sistemico dopo legatura in urgenza

Milza Traumi addominali: trattamento chirurgico 78 casi (06/01/06 - 31/01/09) 40 splenectomie. Splenic Injury Scale

Lesioni spleniche Opzioni terapeutiche Trattamento conservativo Chirurgia conservativa Splenectomia

Indicazioni al trattamento non operatorio o conservativo Emodinamica stabile TNO No emorragia assenza di lesioni associate Emorragia attiva nel contesto della milza Tc contrasto Osservazione Angioembolizzazione Caduta Htc Arresto emorragia Fallimento Ripetizione Laparoscopia ? Nessun cambiamento Peggioramento della lesione Laparotomia

Trattamento conservativo Percentuali di successo in letteratura fino al 98% Fattori di rischio vengono considerati il grado della lesione (IV-V) e l’entità dell’emoperitoneo o necessità di emotrasfusioni L’età non è considerato un fattore di rischio

Indicazioni alla chirurgia conservativa LESIONI SUPERFICIALI DELLA MILZA Cuffiaggio splenico: impiego di reti in Marlex o Prolene splenorraffia

Indicazioni alla splenectomia nel Trauma V grado Instabilità emodinamica Lesioni associate potenzialmente letali, quale trauma cranico grave, trauma toracico, gravi fratture pelviche o altre lesioni che richiedano una sollecita attenzione Presenza di coagulopatia, ipotermia, marcata acidosi Significative patologie cardiache, polmonari od epatiche Tentativi protratti di splenorrafia (>30min)‏

Lesioni mesenteriche Immediate A riconoscimento tardivo: Ischemia Perforazione Tardive: stenosi

Lesioni intestinali su base vascolare Si tratta di lesioni traumatiche “da strappamento” Raramente si presentano come lesioni uniche Se ne distinguono di due tipi Lacerazione Disinserzione

Lesioni vasi mesenterici superiori PREVALENTEMENTE DA TRAUMA PENETRANTE NEI TRAUMI CHIUSI : 5-10% PERCENTUALE DI MORTALITA’. 19-57% (LESIONI ISOLATE) 72-87% (LESIONI ASSOCIATE) TRATTAMENTO: LEGATURA IN PAZIENTE INSTABILE RIPARAZIONE IN PAZIENTE STABILE

Laparoscopia diagnostica nel trauma Efficace e sicura (Levello I-III) in pazienti selezionati (B)‏ Possibile da eseguire anche in Pronto Soccorso in anestesia locale (Livello III)‏ 8-12mmHg. Attenzione allo pnx iperteso da lesione misconosciuta del diaframma Indicazioni in stabilità emodinamica (C) : Sospetta lesione intraddominale nonostante un iniziale workup negativo, nei traumi chiusi Trauma aperto da arma bianca con penetrazione fasciale Trauma aperto da arma da fuoco con sospetta traiettoria intraddominale Lesione diaframmatica da trauma penetrante nell’area toraco- addominale Creazione di una finestra pericardica transdiaframmatica per verificare una lesione cardiaca Accurato monitoraggio postoperatorio per una precoce diagnosi di lesioni non identificate durante la laparoscopia Laparoscopia operativa in centri con elevata esperienza (C) National Guideline Clearinghouse 2007 - Update SAGES guidelines 2002

Laparoscopia terapeutica nel trauma Riparazione definitiva della lesione: Riparazione di lesioni diaframmatiche Riparazione di lesioni gastro-intestinali Resezioni pancreatiche Riparazione di lesioni vescicali Emostasi epatiche. Washout del sangue e/o controllo della bliostasi Splenectomie/emostasi spleniche Aspirazione dell’emoperitoneo: Riduce la degenza ospedaliera Diminuisce la risposta infiammatoria Autotrasfusione con dimunizione del n. di trasfusioni Colostomia Current Surgery 2004

Traumi addominali: trattamento chirurgico 78 casi (06/01/06 - 31/01/09) Ruolo della laparoscopia Laparoscopia esplorativa/operativa, senza conversione 8 casi (5 in urgenza e 3 in urgenza differita): 1 emostasi uterina (avulsione di fibromioma uterino di 5x 8cm con 2500cc di emoperitoneo) e recupero fibromioma 1 emostasi splenica 3 esplorazioni con 1 insuccesso (reintervento dopo 6 ore per emoperitoneo da emorragia di vaso mesocolon)‏ 1 biliostasi epatica (dopo angioembolizzazione)‏ 1 splenectomia (dopo angioembolizzazione)‏ 1 raffia digiunale URGENZA URGENZA DIFFERITA

Traumi addominali: trattamento chirurgico Ruolo della laparoscopia EMOSTASI RAFFIA DIGIUNALE BILIOSTASI

Conclusioni ECCELLENZE Trauma team (affiatamento e rispetto dei ruoli) Rispetto dei protocolli Esperienza in chirurgia d’urgenza Esperienza nella chirurgia mini-invasiva Garanzia di atteggiamenti uniformi, non operatore dipendente sia del personale medico sia del personale infermieristico