Valutazione degli esami di laboratorio e strumentali Malattie epatiche: Anamnesi Soggettivamente i sintomi sono piuttosto vaghi: dolore: indirizza verso una patologia ostruttiva biliare o da congestione venosa. La sede può aiutare. Cambiamenti di colore: di cute, urine, feci permettono di diagnosticare l’ittero. La durata dei sintomi o delle alterazioni di laboratorio meno di 6 mesi epatopatia acuta più di 6 mesi epatopatia cronica Abitudini: alcol, tossicodipendenza Familiarità Altre patologie concomitanti possono essere utili Esame obiettivo Epatomegalia Consistenza del fegato: aumentata o non aumentata Splenomegalia Segni di insufficienza epatica Ascite, circoli collaterali, edemi, segni cutanei (eritema, spider nevi) Valutazione degli esami di laboratorio e strumentali

Obiettivo didattico Inquadrare le sidromi epatiche con l’ausilio Dei test epatologici di primo livello L’esame obiettivo L’ecografia addominale

Test epatologici di primo livello e sindromi epatiche Bilirubina: ittero Transaminasi (GOT, GPT): Necrosi Fosfatasi alcalina + Gamma GT: Colestasi Ridotta protidosintesi (tempo di protrombina, albumina, colinesterasi): Insufficienza epato-cellulare

I test epatologici di primo livello Permettono di stabilire con certezza che il paziente è affetto da una malattia del fegato …e quindi di escludere tutte le malattie non epatiche (e non è poco)

Test epatologici: significato Bilirubina: malattie epatiche e malattie del sangue (anemie emolitiche) GOT, GPT: malatie epatiche, del cuore, dei muscoli Fosfatasi Alcalina. Ossa, placenta, polmone,ecc. Le Gamma-GT+fosfatasi alcalina. Fegato Albumina: malattie del rene, malnutrizione

GPT elevate + Bilirubina elevata: solo fegato Fosfatasi alcalina + Bilirubina: solo fegato Albumina + transaminasi: solo fegato Due o più test elevati: certezza di malattia epatica Un solo test elevato: necessità di una diagnosi differenziale. Quasi sempre banale

Quindi… Un paziente ha effettuato i seguenti esami di laboratorio: Bilirubina = 2 mg/dl (vn= <1 mg/dl) GPT = 67 UI (vn = <30) Fostafasi alcalina = 125 (vn = <150) Albumina 3.6 g/dl (vn = >3.5 g/dl)

Quindi… Un paziente ha effettuato i seguenti esami di laboratorio: Bilirubina = 2 mg/dl (vn= <1 mg/dl) GPT = 67 UI (vn = <30) Fostafasi alcalina = 125 (vn = <150) Albumina 3.6 g/dl (vn = >3.5 g/dl) Ha una malattia epatica? Si, ma quale?

Classificazione Itteri costituzionali (Iperbilirubinemie isolate) Gilbert Crigler Najjar Dubin Jonhson Rotor Epatopatie con prevalente necrosi (Ipertransaminasemie) Acute Virali Tossiche Croniche Epatiti croniche Epatopatie con insufficienza epatocellulare (cirrosi) (Ipoalbuminemia, TQ ridotto) Cirrosi Colestasi (Aumento della Fosfatasi Alcalina.) Intraepatica (medica) Extraepatica (chirurgica)

Un paziente ha effettuato i seguenti esami di laboratorio: Classificazione Itteri costituzionali (Iperbilirubinemie isolate) Gilbert Crigler Najjar Dubin Jonhson Rotor Un paziente ha effettuato i seguenti esami di laboratorio: Bilirubina = 2 mg/dl (vn= 1 mg/dl) GPT = 67 UI (vn = 30) Fostafasi alcalina = 125 (vn = 150) Albumina 3.6 g/dl (vn = 3.5 g/dl) Ha una iperbilirubinemia isolata?

Non so nemmeno se ha una malattia del fegato… Classificazione Itteri costituzionali (Iperbilirubinemie isolate) Gilbert Crigler Najjar Dubin Jonhson Rotor Hb = 15 g/dl =iperbilirubinemia isolata Non saprei… Non credo… Non so nemmeno se ha una malattia del fegato… Ha alterata solo la biirubina…. Potrebbe avere una malattia del sangue Hb=8 =anemia emolitica Un paziente ha effettuato i seguenti esami di laboratorio: Bilirubina = 2 mg/dl (vn= 1 mg/dl) GPT = 22 UI (vn = 30) Fostafasi alcalina = 125 (vn = 150) Albumina 3.6 g/dl (vn = 3.5 g/dl) Ha una iperbilirubinemia isolata?

Iper-bilirubinemia isolata Le conferme dell’ESAME OBIETTIVO EO: normale Le conferme dell’ECOGRAFIA epatica   Normale   Itteri costituzionali (Iperbilirubinemie isolate) Gilbert Crigler Najjar Dubin Jonhson Rotor

Quando il problema è una Iperbilirubinemia isolata   Se è prevalentemente indiretta mi chiedo Ci può essere una  una anemia emolitica? HB, reticolociti, LDH, sideremia  SPLENOMEGALIA  altrimenti la diagnosi più probabile è : Sindrome di Gilbert (condizione molto frequente 2-7% della popolazione) specie se la bilirubina è < di 5 mg %   oppure sindrome di Crigler Najjar tipo II Se la bilirubina è > di 5 mg % (il tipo I è molto raro ed il paziente non raggiunge l’età adulta) b. Se è prevalentemente diretta S. Sindrome di Dubin-Johnson oppure Sindrome di Rotor

Un paziente ha effettuato i seguenti esami di laboratorio: Bilirubina = 1.5 mg/dl (vn= 1 mg/dl) GPT = 107 UI (vn = 30) Fostafasi alcalina = 125 (vn = 150) Albumina 3.6 g/dl (vn = 3.5 g/dl) Ha una malattia del fegato? Ha una iperbilirubinemia isolata? Epatopatie con necrosi (Ipertransaminasemie) Acute Virali Tossiche Croniche Epatiti croniche

Un paziente ha effettuato i seguenti esami di laboratorio: Bilirubina = 0.8 mg/dl (vn= 1 mg/dl) GPT = 107 UI (vn = 30) Fostafasi alcalina = 125 (vn = 150) Albumina 3.6 g/dl (vn = 3.5 g/dl) Ha una necrosi epatica? Epatopatie con necrosi (Ipertransaminasemie) Acute Virali Tossiche Croniche Epatiti croniche

Le conferme dell’ESAME OBIETTIVO · Danno epatocellulare a tipo necrosi EO: normale epatomegalia splenomegalia Le conferme dell’ECOGRAFIA epatica    Normale Epatomegalia Splenomegalia

Necrosi epatica (epatite) Acuta Cronica Se l’ipertransaminasemia dura da più di 6 mesi) Se le transaminasi sono molto elevate: > 500 UI/ml Se le transaminasi si sono elevate di recente Epatiti acuta da virus, alcol, farmaci, tossici, ecc. Anamnesi per alcol, farmaci ? Sierologia per virus epatotropi e non? Epatite cronica da Virus B e C Autoimmune Rientra in questo gruppo la steatosi epatica

Un paziente ha effettuato i seguenti esami di laboratorio: Bilirubina = 2 mg/dl (vn= 1 mg/dl) GPT = 67 UI (vn = 30) Fostafasi alcalina = 125 (vn = 150) Albumina 2.6 g/dl (vn = 3.5 g/dl) Epatopatie con insufficienza epatocellulare (Ipoalbuminemia, TQ ridotto) Cirrosi

Le conferme dell’ESAME OBIETTIVO ·  ·    Danno epatocellulare a tipo insuff. epatica EO: epatomegalia splenomegalia epatica aumentata consistenza spider nevi, eritema palmare

Le conferme dell’ECOGRAFIA epatica   Danno epatocellulare Epatomegalia Disomogeneità parenchimale Segni di ipertensione portale Ascite, splenomegalia

Un paziente ha effettuato i seguenti esami di laboratorio: Bilirubina = 6 mg/dl (vn= 1 mg/dl) GPT = 120 UI (vn = 30) Fostafasi alcalina = 1250 (vn = 100) Albumina 3.6 g/dl (vn = 3.5 g/dl) Gamma-GT = 300 UI/ml (vn < 65) Colestasi (Aumento della Fosfatasi Al.) Intraepatica Extraepatica

Colestasi chirurgiche Colestasi mediche Si tratta di una iperbilirubinemia da colestasi? Si se ci sono : Fosfatasi Alcalina e gamma-GT elevate. Anche le transaminasi possono essere elevate ma l’alterazione prevalente riguarda gli enzimi della colestasi. Colestasi chirurgiche Colestasi mediche Colangiografia RM PTC CPRE Biopsia

Le conferme dell’ESAME OBIETTIVO ·    Colestasi EO: colecisti palpabile, dolente, Murphy positivo Le conferme dell’ECOGRAFIA epatica   ·    Colestasi Vie biliari non dilatate : Colestasi Intra-epatica Vie biliari dilatate: colestasi extra-epatica