Fattori correlati alla durata di terapia antifungina in una coorte di pazienti con sepsi da Candida Rita Murri, Massimo Fantoni, Giancarlo Scoppettuolo, Giulio Ventura, Francesca Giovannenze, Francesco Taccari, Brunella Posteraro, Maurizio Sanguinetti, Roberto Cauda. Istituto di Clinica delle Malattie Infettive, Unità di Consulenza Infettivologica Integrata Università Cattolica del S. Cuore, Roma

BACKGROUND La mortalità nei pazienti con candidemia non appare differente in relazione alla strategia terapeutica utilizzata 1-3 Anche nella nostra precedente esperienza (n=130), le diverse strategie terapeutiche di inizio di terapia antifungina non sono correlate a mortalità differenti 4 1 Reboli A et al, NEJM Kett DH et al, Crit Care Bassetti M et al, Intens Care Med Murri R et al, Eur J Clin Micr, in press Murri R et al, Eur J Clin Microbiol, in press

OBIETTIVO Valutare l’impatto di diverse strategie terapeutiche antifungine sulla mortalità a 30 giorni e sulla durata della terapia antifungina in pazienti con sepsi da Candida

UNITA’ DI CONSULENZA INFETTIVOLOGICA INTEGRATA Nel 11/2012 è stata costituita l’Unità di Consulenza Infettivologica Integrata presso il Policlinico Gemelli di Roma (1100 posti-letto) al fine di ottimizzare in modo omogeneo la diagnosi e il trattamento delle patologie infettive dei pazienti ricoverati. I dati di ogni consulenza vengono raccolti in un apposito database. Sono stati inclusi nello studio tutti i pazienti visti dall’Unità con almeno un isolamento di Candida da almeno una emocoltura ed esclusi i pazienti ricoverati presso l’Ematologia o la Rianimazione consulenze in 3 anni

METODI Studio prospettico, monocentrico, di coorte. Unità di Consulenza Infettivologica Integrata L’analisi della sopravvivenza (a 30 giorni) e della durata di terapia antifungina è stata effettuata mediante stima di Kaplan-Meier e modello multivariato di Cox STRATEGIE TERAPEUTICHE ANTIFUNGINE 1)Echinocandine all’inizio e successiva de-escalation a Fluconazolo (De-escal) 2)Fluconazolo all’inizio e poi Escalation a echinocandine o amfotericina B liposomiale (Escal) 3)Echinocandine o amfotericina B liposomiale per tutta la durata della terapia (Echin_AmfB Only) 4)Fluconazolo per tutta la durata della terapia (Fluc Only).

N=205 Maschi (%)114 (55.6) Età, anni, mediana (IQR)70 ( ) Almeno 2 comorbidità (%)50 (24.4) REPARTO Medicina107 (52.2) Chirurgia65 (31.7) Specialistica23 (11.2) Terapia Intensiva10 (4.9) FATTORI DI RISCHIO Precedente terapia antibiotica (30 gg, %)78 (38) CVC (%)146 (71.2) Neoplasia(%)55 (26.8) Dialisi (%)5 (2.4) Intervento chirurgico (30 giorni, %)10 (4.9) Precedente ospedalizzazione (90 gg, %)99 (48.3)

CARATTERISTICHE CLINICHE APACHE II score, media (SD)15.4 (6.6) Grado sepsi (%) - SIRS - Sepsi severa - Shock settico 122 (59.5) 63 (30.7) 20 (9.7) Mediana rimozione CVC, gg (IQR), N=1332 (1-5) CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE Non Candida albicans (%)84 (41) Polimicrobiche (%)68 (33.2)

De- escalation Escalatio n Echinocand Only Fluconazolo Only P Sepsi severa o shock settico (%) 21 (26.3)12 (15.0)30 (37.5)17 (21.3)0.19 Media APACHE II score (SD) 13.9 (6.6) 13.8 (5.6) 17.3 (7.3)15.5 (6.1)0.02 Media N. Comorbidità (SD) 1.2 (0.9)1.0 (0.8)1.3 (1.1)0.9 (0.9)0.13 Beta-glucano persistentemente positivo (%) 11 (37.9)8 (27.6)4 (13.8)6 (20.7)0.06

De- escalation Escalation Echinocand Only Fluconazolo Only P at ANOVA test Numero pazienti inclusi (%) 55 (27.2)33 (16.3)59 (29.2 )55 (27.2)- Durata media terapia, gg (SD) 27.2 (19.5)33.4 (24.7)15.5 (12.7)19.5 (13.0)<0.001 Media gg di ricovero (dalla diagnosi di candidemia) (SD) 28.5 (22.8)34 (42.1)21.9 (22.4)30.3 (31.1)0.23 Media numero di consulenze (SD) 4.2 (2.2)5.7 (3.4)2.6 (2.1)3.7 (2.5)<0.001

85 pazienti (41.5%) sono deceduti durante tutto il follow-up.. P at log-rank= 0.009

ESCLUDENDO I PZ DECEDUTI NEI PRIMI 7 GG De-escalationEscalation Echinocandine Only Fluconazolo Only P at ANOVA test Numero pazienti inclusi (%) 51 (30.7)29 (17.5)38 (22.9)48 (28.9)- Durata media terapia, gg (SD) 29.8 (19.8)32.7 (19.2)18.9 (12.9)21.3 (12.6)0.001 Media gg di ricovero (dalla diagnosi di candidemia) (SD) 30.4 (22.7)38.1 (43.3)28.7 (22.9)34.1 (31.6)0.57 Media numero di consulenze (SD) 4.4 (2.1)5.8 (3.3)2.9 (1.7)3.9 (2.6)<0.001

Escludendo i pazienti deceduti nei primi 7 giorni dalla diagnosi P at log rank test 0.37

VARIABILI CORRELATE ALLA DURATA DELLA TERAPIA ANTIFUNGINA (Regressione lineare multipla) HRIC 95%p CVC ; Sepsi severa o Shock settico ; Beta-glucano persistentemente positivo Strategia terapeutica -De-escalation -Escalation ; ; <0.001

CONCLUSIONI In una coorte di pazienti con candidemia, quando esclusi i pazienti a mortalità precoce, diverse strategie terapeutiche non mostrano differenze significative in termini di mortalità L’uso di echinocandine o azoli per tutto il follow-up è associato ad una minore durata della terapia antifungina La persistenza di beta-glucano positivo e la gravità della sepsi sono correlati ad una più lunga terapia antifungina