Il Modello Transteorico del Cambiamento: la Sfida della Prevenzione Carlo C. DiClemente, Ph.D. ABPP Professore University of Maryland, Baltimore County www.umbc.edu/psych/habits Direttore di MDQUIT Centro per Prevenzione e Cessazione dell’ Uso di Tobacco www.mdquit.org

La dipendenza da nicotina: Un problema globale “pediatrico” La nicotina è una sostanza potente in grado di dare dipendenza Oltre 1.1 miliardi di persone fumano a livello mondiale, con oltre 4 milioni di morti fumo correlate per anno La maggior parte dei fumatori inizia in adolescenza; la dipendenza da tabacco è una “malattia pediatrica” Ogni giorno circa 100.000 giovani iniziano a fumare.

Di tutte le cause di morte in USA, circa un quinto è direttamente attribuibile al fumo: 435.000 morti all’anno. Che equivale a 3 aerei 747 pieni di passeggeri che precipitassero senza sopravvissuti ogni giorno.

Perchè è importante prevenire l’inizio negli adolescenti e far sì che i fumatori smettano? “Il fumo di sigarette… È la principale singola causa di morte evitabile nella nostra società, ed il più importante problema pubblico di salute del nostro tempo” C. Everett Koop, M.D. former U.S. Surgeon General

Come possiamo fermare la dipendenza da nicotina Primo, capire che fumare coinvolge la nicotina, sostanza in grado di sviluppare una forte dipendenza Secondo, essere consci che la dipendenza ha una base sia biologica che psicosociale Terzo, capire che potenti forze psicosociali stanno promuovendo la dipendenza da nicotina Quarto, la prevenzione richiede sia aiutare i fumatori a smettere sia evitare che i futuri fumatori inizino o divengano dipendenti.

Cosa è la Dipendenza? Schemi abituali di pensieri e comportamenti a un certo punto diventano eccessivi e producono conseguenze serie Questi schemi di comportamento diventano adattivi dopo un periodo di tempo Esistono componenti importanti che sono di origine fisiologica e psicologica I pazienti con tale patologia hanno difficoltà ad interrompere questo comportamento

Eziologia della Dipendenza: é complessa… Condizionamento Genetica Influenze Sociali Temperamento/ Personalità Uso iniziale Psicologia Uso Continuo Dipendenza The process of becoming addicted eludes all simplistic explanations. Think about one factor or even multiple factor models of influences being able to explain the process of initiation or recovery for Brittany Spears, Amy Winehouse, Keifer Sutherland, John Belushi, a homeless Vietnam veteran, an Iraq war vet, and you homemaker prescription medication addict. Coping/Aspettative Ambiente Rinforzo Tutti questi fattori possono avere delle frecce che partono dalla esperienza iniziale e poi potrebbero essere dirette a qualunque o tutti e tre i modelli di consumo. La maggior parte delle frecce possono dimostrare una causalità lineare o reciproca

Il processo di cambiamento: un principio di integrazione Nessun modello unico può essere utilizzato per spiegare l’inizio o il recupero dalla dipendenza Concentrarsi su come gli individui cambiano può offrire un modello di apprendimento e di sviluppo che può essere utile a clinici e ricercatori Esaminando i processi e i meccanismi di cambiamento è possibile capire come fattori multipli di rischio e protezione influenzano l’inizio e la fine della dipendenza Chassin and Colleagues; Jessor and Colleagues; Schulenberg et al., Dennis Wholley Courage to Change Anne Fletcher, Sober for Good 8

Dipendenza e Cambiamento Sia l'acquisizione sia la remissione di una dipendenza richiedono un percorso personale attraverso un processo di cambiamento intenzionale segnato da decisioni e da scelte Ogni percorso è influenzato da molti dei fattori individuati nei modelli eziologici Each journey is unique in terms of timing and interaction of influences. Each journey is idiosyncratic (idiographic) what is common is the path or process of how people change a behavior and the set of tasks that need to be accomplished to enable intentional behavior change to happen (nomothetic dimensions).

Diventare dipendenti Accade di solito in un lungo arco di tempo Ha un decorso non sempre lineare (Tartar & Mezzich, 1992) Comporta una serie di predittori che fungono sia da fattori di rischio sia da fattori protettivi per affrontare il percorso Comporta un processo di cambiamento Chassin et al., 1999, 2000; DiClemente , 2003

IL SUCCESSO DEL RECUPERO DALLA DIPENDENZA Giunge dopo un lungo periodo di tempo Spesso coinvolge diversi trattamenti o percorsi Consiste nell’apportare un cambiamento su sè stessi, talvolta attraverso un percorso terapeutico e con farmaci Spesso sono coinvolti altri problemi ed aree psicologiche Bishof et al., 2001; Sobel et al., 2001; Vailliant, 2003;

Perche le persone cambiano o non cambiano? Sono convinti del valore di cambiare – Motivati Sono decisi ed impegnati a fare il comportamento - Pronti Diventano efficaci nell’attuare questo comportamento – Capaci Sono diverse parti di un processo Non convinti della necessita di cambiare - Non Motivati Non si impegnano a cambiare - Non Disposti Reale o presunta incapacità di apportare un cambiamento- Incapaci Sono diverse parti di un processo These are different phenomena and indicate that there are different parts or aspects of making a successful behavior change 12

Come cambiano le persone? Gli individui cambiano volontariamente solo quando: sono interessati e preoccupati sul bisogno di cambiare sono convinti che ll loro miglior interesse è cambiare e che i benefici supereranno i costi organizzano un piano d’azione che si impegnano a realizzare eseguono le azioni necessarie per realizzare e mantenere il cambiamento

Fase/Stadii di Cambiamento: Etichette e Compiti Precontemplazione Non interessato Contemplazione Sta considerando di… Preparazione Si sta approntando a… Azione Cambiamento iniziale Mantenimento Cambiamento sostanziale Interessati e preoccupati Analisi dei rischi/guadagni e valutazione della decisione Impegno e creazione di un piano efficace e accettabile Attuazione del piano e revisione dello stesso se necessario Consolidamento del cambiamento nel proprio stile di vita DiClemente. Addiction and Change: How Addictions Develop and Addicted People Recover. NY: Guilford Press; 2003. DiClemente. J Addictions Nursing. 2005;16:5.

MOTIVATO DISPOSTO CAPACE Comprendere la motivazione e il movimento attraverso le fasi del cambimento per Inizare o Smettere un comportamento MOTIVATO DISPOSTO CAPACE NON MOTIVATO NON DISPOSTO INCAPACE Precontemplazione Contemplazione Preparazione Azione Mantenimento Questo processo è rilevante per coloro che lavorano nei servizi come lo è per gli individui con problemi di salute mentale e di tossicodipendenza. Diverse parti del puzzle della motivazione e del processo di cambiamento

Tossicodipendenza e Cambiamento

PROCESSI DEL CAMBIAMENTO CONTESTO DEL CAMBIAMENTO Il modello transteoretico del cambiamento comportamentale intenzionale FASI DEL CAMBIMANTO PRECONTEMPLAZIONE CONTEMPLAZIONE PREPARAZIONE AZIONE  MANTENIMENTO PROCESSI DEL CAMBIAMENTO COGNITIVO/ESPERENZIALI COMPORTAMENTALI   Presa di coscienza Auto-liberazione Auto rivalutazione Estinzione dello stimolo Rivalutazione ambientale Controllo dello stimolo Attivazione emozionale/scoperta drammatica Gestione del rinforzo Liberazione sociale Relazione d’aiuto CONTESTO DEL CAMBIAMENTO 1. Situazione attuale di vita 2. Credenze e attitudini 3. Relazioni interpersonali 4. Sistema sociale 5. Caratteristiche personali MARCATORI DEL CAMBIAMENTO La bilancia decisionale Auto-efficacia/Tentazioni The perspective I use to help understand the personal process of change that I have been researching for the past 20 plus years is the Transtheoretical Model. This model tries to identify critical dimensions that seem to impact behavior change and describe these dimensions and interactions among these dimensions. This is not presented as if these were the only dimensions but in my work they seem to be relevant and important ones. It matters if while I am trying to change one behavior and engage in the processes that would help me complete the tasks of each of these stages well enough to make progress there are other problems or resources in various areas of my life that would help me or hinder me in engaging in the processes and completing the tasks. The Markers are signposts that seem to be important at different parts of the process. Not clear if they should be called moderators, mediators, mechanisms or simply markers of the change process. Again these are not the only ones possible, they are just ones we have studied. 17

Gli stadi del cambiamento dell’addiction e il recupero Dipendenza PC C PA A M Processi, contesto e marcatori del cambiamento PC C PA A M Dipendenza Cessazione Mantenuta Recupero 18

Le differenze tra la fase di Pre-Azione e la fase di Azione Il legame principale Fase di Azione Fase di Pre- Azione Che cosa devono fare le persone nella fase di Pre-Azione che permetta di affrontare con successo la fase di Azione? Quali sono le cose da fare nella fase di Azione per ottenere risultati positivi?

Considerazioni teoriche e pratiche in relazione alla Prevenzione e alle fase di Inizio di Fumo Aspettative/credenze Processo Decisionale Autoefficacia Precontemplazione Contemplazione Preparazione Azione Mantenimento Preoccupazioni Pressioni valutazione Processi Processi Personali ambientali Decisionale Cognitivi/ Comportamentali (Pro e Contro) Esperenziali Sperimentare Uso casuale Uso regolare Dipendenza

Considerazioni teoriche e pratiche connesse alle fasi di smettere il fumo Motivazione Auto efficacia Scelta decisionale Precontemplazione Contemplazione Preparzione Azione Mantenimento Credenze Personali Spinte Ambientali Valutazione Decisionale Processo Cognitivo/ Esperenziale Processo comportamentale How can we help case managers understand where the client is with regard to a specific problem and change that is needed. If the action is to become employed, where is the client in this process. Precontemplation because they believe they cannot get a job. Ambivalent and unable to make a decision to seek it. Trying to get jobs without skills needed or a proper plan?. Ricircolo Ricaduta Che cosa aiuta o ostacola il completamento dei compiti previsti in ciascuna delle fasi ? Cosa riduce l'autocontrollo necessario per impegnarsi in processi di cambiamento necessari per completare i compiti?

Compiti e obbietivi per ogni fase del cambiamento PRECONTEMPLAZIONE - Lo stato in cui esiste poca o nessuna considerazione del cambiamento del proprio comportamento nel prossimo futuro. COMPITI: Aumentare la consapevolezza della necessità di cambiamento e preoccupazione per l'attuale comportamento; immaginare possibilità di cambiamento: cognitivo, affettivo, processi valutativi OBIETTIVO: considerare seriamente il cambiamento del proprio comportamento.

Questioni chiave e considerazioni per l’intervento - Precontemplazione REMISSIONE L’educazione non basta Motivazioni Intrinseche ed Estrinseche Coercizione o Condanna La Confrontazione alimenta la Resistenza Obiettivi più piccoli o più grandi e Motivazione: la Riduzione del Danno INIZIAZIONE Marketing Influenze Sociali Promotori della sperimentazione Precontemplazione per “default” o per scelta Messaggi Negativi Mandated treatment produces modest outcomes similar to “voluntary” clients but treatment system must be trained to motivate the mandated. Promise only what you will do, do what you promise Consequences teach but foxhole motivation is ephemeral New motivational approaches show great promise to promote change Harm reduction needs to be done in a manner that promotes motivation to change Smaller versus larger goals represents issue of harm reduction or in organizations the get what you can while trying to get what you want.

Compiti e obiettivi per ogni fase di cambiamento CONTEMPLAZIONE – è la fase in cui l’individuo esamina i modelli di comportamento i vantaggi ed i rischi connessi a questo ed al potenziale cambiamento COMPITI: Analizzare i pro e i contro dell’attuale comportamento e valutare i costi e i benefici del cambiamento. Valutare la scelta: Valorizzare, valutare, decidere OBIETTIVO: Una adeguata valutazione del cambiamento porta ad una scelta.

Foglio del bilancio decisionale NON CAMBIAMENTO PRO (Status Quo) _______________ CONTRO (Cambiamento) CAMBIAMENTO CONTRO (Status Quo) _______________ PRO (Cambiamento) _______________ _______________

Questioni chiave e considerazioni per l’intervento - Contemplazione INIZIAZIONE Considerazioni decisionali personali Influenza degli opinion leaders Rendere la cosa attraente ed eccitante Sollecitare valutazioni non curiosità Supportare interessi/ attività in competizione Altri problemi REMISSIONE Sfidare e lavorare con l’ambivalenza Considerazioni culturalmente rilevanti Attitudini e interessi impliciti Famiglie e sistemi più estesi offrono incentivi o barriere Problemi o questioni multiple interferiscono e complicano Personal values,family influences, and important events are critical in the individual’s consideration of change. Consequences can teach but first must reach the individual where he or she lives. Values clarification and finding meaningful goals Ambivalence is normal Providing a vision of the possible that seems realistic Cultural competence needed to reach the personal considerations for each substance abuser. Programs for Native Americans using sweat lodges, for African Americans using a culturally sensitive engagement strategy, family values emphasis for Hispanic clients

MOTIVATI AL CAMBIAMENTO Ammettere che il proprio stato è problematico e si ha bisogno di cambiare I pro del cambiamento (valutando anche i contro) Il cambiamento è il mio massimo interesse attuale Il futuro potrebbe essere migliore se operassi un cambiamento Questi sono solo i primi due passi verso il cambiamento

Compiti e obiettivi per ogni fase del cambiamento PREPARAZIONE – La fase in cui l'individuo/ organizzazione si impegna ad agire per cambiare il modello di comportamento e sviluppa un piano e una strategia per il cambiamento. COMPITI: Incrementare l’impegno e creare un piano di cambiamento Auto-liberazione, supporto, comportamento OBIETTIVO: un piano d’azione da attuare nel breve periodo.

Questioni chiave e considerazioni per l’intervento - Preparazione INIZIAZIONE I cambiamenti del comportamento diventano più frequenti Aspettative più positive Disponibilità & impegno a sviluppare il cambiamento Supporto per la crescita del nuovo comportamento Pianificazione sui possibili ostacoli REMISSIONE Progetti efficaci, accettabili ed accessibili Fissare scadenze Incrementare impegno e fiducia Creare incentivi Raffinare le tecniche necessarie per il progetto Piano di trattamento con cambiamenti Action takes 3 to 6 months Revising the plan needs responsive treatment options Making sure there is support for change in the environment or seeking alternative environments when the natural environment is saturated with drugs and alcohol. When some of the issues that were in the Background become foreground, providing resources and options for assistance to protect the action stage activity. Multisystemic Family Therapy. Bringing the family into the treatment whenever that is feasible and reasonable. It is particularly important to include any significant other that is in the picture. SO substance abuse is the most potent relapse predictor. Contingency management has shown great promise if used well. Payments for clean urines, contingencies for housing, increasing social support, addressing the network. Contingencies include consequences, loss of privileges, etc.

DISPOSTI AL CAMBIAMENTO Impegno ad agire Piano d'azione accettabile Cronologia di attuazione del piano Anticipazione dei rischi Ancora non si ha il cambiamento (iniziare un nuovo comportamento, modificare o creare un piano di recupero)

Compiti e obiettivi per ogni fase del cambiamento AZIONE– La fase in cui l'individuo/organizzazione attua il piano e si adopera per cambiare l'attuale modello di comportamento; inizia la creazione di un nuovo modello di comportamento. COMPITI: implementazione di strategie per il cambiamento, sostenere l'impegno di fronte alle difficoltà; piano di revisione in base alle esigenze: Condizionamento, rinforzo, intenzione, supporto OBIETTIVI: Interventi efficaci per cambiare il modello attuale. Il nuovo modello deve essere stabile per un periodo di tempo (da 3 a 6 mesi).

Questioni chiave e considerazioni per l’intervento - Azione INIZIAZIONE Creare supporto per l’impegno nel nuovo comportamento Evitare di essere scoperti e le relative conseguenza Restringimento del repertorio di comportamenti Razionalizzazioni negative REMISSIONE Capacità di problem solving flessibile e rispondente Supporti per il cambiamento Ricompensa per i progressi Rivedere i piani quando necessario Raffinare le tecniche necessarie per implementare il piano Action takes 3 to 6 months Revising the plan needs responsive treatment options Making sure there is support for change in the environment or seeking alternative environments when the natural environment is saturated with drugs and alcohol. When some of the issues that were in the Background become foreground, providing resources and options for assistance to protect the action stage activity. Multisystemic Family Therapy. Bringing the family into the treatment whenever that is feasible and reasonable. It is particularly important to include any significant other that is in the picture. SO substance abuse is the most potent relapse predictor. Contingency management has shown great promise if used well. Payments for clean urines, contingencies for housing, increasing social support, addressing the network. Contingencies include consequences, loss of privileges, etc.

Compiti e obiettivi per ogni fase di cambiamento MANTENIMENTO – Stadio in cui è mantenuto e consolidato un modello di comportamento nuovo per un lungo periodo di tempo, ed è inserito nello stile di vita dell'individuo / organizzazione. COMPITI: Cambiamento sostenuto nel tempo e in diverse situazioni. Evitamento parziale o completo di attuazione del comportamento precedente. Rinforzo, supporto, cambiamento in altre aree OBIETTIVI: Cambiamento sostenuto nel lungo periodo e stabilizzazione del nuovo schema di comportamento.

Questioni chiave e considerazioni per l’intervento - Mantenimento INIZIAZIONE Dipendenza fisiologica e psicologica Cercare contesti supportivi Divenire un “drogato” la cui vita si incentra sulla dipendenza Minimizzare le conseguenze REMISSIONE “Non è finita finchè non è finita” Supporto e Rinforzo Servizi o Risorse per affrontare altri problemi contestuali Offrire valide fonti alternative di rinforzo Istituzionalizzazione del cambiamento Maintaining change requires a long-term perspective Unrealistic expectations from residential, inpatient, and intensive programs that last anywhere from 1 to 12 weeks. Resolving associated problems and other life context problems critical to support the change. Life must become different.

ESSERE IN GRADO DI CAMBIARE Impegno continuo Competenze necessarie per implementare il piano Auto controllo che non si disperde in altri problemi Strategie a lungo termine Integrazione dei nuovi comportamenti nel proprio stile di vita Creazione di nuove norme comportamentali Ora, state quasi arrivando al traguardo

Ricaduta e Ricircolo Il movimento attraverso le tappe non è sempre lineare Potrebbe essere contrassegnato da momenti di stasi e di instabilità, di progressione e di regressione, di ricaduta e di ricircolo La ricaduta non è uno degli stadi del cambiamento: è un evento La ricaduta è una realtà del cambiamento Ma per una persona che ricade spesso senza andare avanti nel cambiamento ci possono essere altri problemi che interferiscono

The reality of relapse must be incorporated into the programs and policies for treatment of substance abuse. Relapse is not a problem of substance abuse; it is a problem of behavior change. Key issues early in change most vulnerable but later relapse also happens. A learning perspective of successive approximation rather than one trial learning is needed. 38

Ricaduta, ritorno al comportamento precedente e capacità di riprendere il cambiamento Caratteristiche: La persona è nuovamente tornata al comportamento precedente Quando il piano fallisce o si torna al comportamento precedente, si ritorna alle fasi precedenti di precontemplazione e contemplazione Senso di fallimento e scoraggiamento sulla motivazione e sulla capacità di cambiare.

Questioni chiave e considerazioni per l’intervento - Ricaduta INIZIAZIONE Interferire con l’Azione/Mantenimento Le conseguenze incrementano e divengono pesanti Interessi nuovi/in competizione Life event: studi/matrimonio Interventi Brevi Maturità/Crescita REMISSIONE Vergogna e colpa minano la motivazione Determinazione nonostante ritardi e sconfitte Supportare il reimpegno nei processi del cambiamento Ricircolo o “filatura” Speranza ed una prospettiva di apprendimento Disappointment leads to blame and guilt Abstinence must be seen as a goal but not treated as a sacred state. It must become second nature and part of an entire lifestyle rather that a constantly sought after state. Don’t restrict recycling but there is a difference between someone who is truly recycling and those who are simply spinning their wheels because there is some singificant flaw in the process of change. Hope is not foolhardy. Lessons from smoking cessation

Completamento dei compiti e movimento tra tra le diverse fasi Integrazione dello stile di vita ed evitamento delle ricadute Implementazione del piano previsto Impegno Pianificazione Priorità Valutazione degli interessi Pro e contro decisione PREP ACT MAIN PC CON

Gli stadi del cambiamento dell’addiction e la remissione Dipendenza PC C PA A M Processi, contesto e processo del cambiamento PC C PA A M Dipendenza Cessazione Sostenuta Remissione 42

Stadi dell’iniziazione per livello scolastico (% in ogni Stadio) Stadi dell’iniziazione per Sigarette, Alcol & Marijuana per livello scolastico nel 2010 Stadi dell’iniziazione per livello scolastico (% in ogni Stadio) Sostanza Precontemplazione Contemplazione Preparazione Azione Mantenimento Scuola Media Sigarette 84.1 13.6 1.1 .8 0.5 Alcol 78.7 3.9 5.8 7.4 4.3 Marijuana 84.7 4.7 3.0 4.8 2.9 Scuola Superiore 66.9 20.6 4.2 3.6 32.0 21.7 13.7 17.3 15.4 57.1 12.9 8.0 12.4 9.6

Distribuzione degli stadi del cambiamento per la cessazione dal fumo nel Maryland nel 2000, 2002 & 2006 (Fumatori = almeno 100 sigarette lifetime)

Il percorso dell’iniziazione al fumo Fattori Ambientali Pressione Sociale Nuovi Prodotti Politiche Prezzo Amici che Fumano Fumare in Rete Prevenzione Pubblicità sul Tabacco Inizia a cambiare. Uso regolare. Interessato o intrigato dal fumare o sigarette Ambivalente Considera di sperimentare Deciso a provare. Amici Fuma Fumatore Problemi personali Influenze specifiche Condizioni psichiatriche e altri problemi di vita Modelli di ruolo Credenze & Miti Fattori Personali

Il percorso del fumatore verso la cessazione Fattori Ambientali Pressione sociale Prodotti & Servizi Politiche Prezzo Supporto sociale Fumare in rete Promozione Successo a lungo termine Pubblicità del tabacco Fumatore dipendente o casuale soddisfatto Sceglie un metodo per smettere (NRT, vareniclina, gruppi…) Non soddisfatto ma ambivalente Deciso a fare un tentativo di cessazione Tentativo di cessazione Successo a breve termine Ricaduta e ricircolo Preoccupazioni personali Eventi speciali Credenze & Miti Precedenti cessazioni Condizioni psichiatriche e altri problemi di vita Fattori Personali