3. L’elettrocardiogramma nei disturbi di conduzione (ovvero come capire dove la strada si interrompe)

L’attivazione elettrica del cuore normalmente prende origine dal nodo seno-atriale e l’onda di depolarizzazione si diffonde all’esterno del nodo attraverso la muscolatura atriale fino a raggiungere il nodo atrio-ventricolare e da qui al fascio di His e, attraverso le sue branche, ai ventricoli. La conduzione di questo fronte d’onda può essere ritardata o bloccata in qualsiasi punto. I problemi di conduzione possono essere relativamente semplici da analizzare se si tiene costantemente in mente lo schema rappresentativo del sistema di conduzione del cuore.

Problemi di conduzione nel nodo AV e nel fascio His Il tempo richiesto per la diffusione del processo di depolarizzazione dal nodo SA al tessuto muscolare ventricolare viene rappresentato dall’intervallo PR ed è normalmente inferiore a 0.20 sec (un quadrato grande del tracciato ECG). Una qualunque interferenza con il processo di conduzione porta, invece, allo sviluppo di quel fenomeno elettrocardiografico identificato con il termine di “blocco atrio-ventricolare” (BAV).

Problemi di conduzione nel nodo AV e nel fascio His Blocco atrio-ventricolare di I grado Nel caso in cui l’onda di depolarizzazione originante dal nodo SA viene condotta ai ventricoli ma con un rallentamento lungo la via di conduzione, si osserva un prolungamento dell’intervallo PR, fenomeno questo definito con il termine di “blocco atrio-ventricolare di I grado”. Il blocco atrio-ventricolare di I grado non è di per sé importante ma può essere un segno di patologia coronarica, di cardite reumatica acuta, di intossicazione digitalica o di squilibrio elettrolitico.

BAV tipo Mobitz 1 (periodismo di Luciani-Wenkebach) BAV tipo Mobitz 2 Blocco atrio-ventricolare di II grado In qualche caso, il processo di depolarizzazione non è in grado di passare attraverso il nodo AV o il fascio di His e, quando ciò avviene in maniera intermittente, si assiste a quello che viene definito “blocco atrio-ventricolare di II grado” del quale esistono 3 differenti varianti: BAV tipo Mobitz 1 (periodismo di Luciani-Wenkebach) BAV tipo Mobitz 2 BAV con conduzione variabile 2:1; 3:1, ecc.

Blocco atrio-ventricolare di II grado – Mobitz 1 (periodismo Luciani-Wenkebach) Si può assistere ad un progressivo allungamento dell’intervallo PR, culminante con la mancata conduzione di un battito atriale ai ventricoli, seguito da un battito condotto con un più breve intervallo PR e con la successiva ripetizione di tale ciclo. Quadro definito come “fenomeno di Luciani-Wenckebach”.

Blocco atrio-ventricolare di II grado – Mobitz 2 Si può assistere ad una più rara condizione in cui la maggior parte dei battiti viene condotta con un intervallo PR costante, ma occasionalmente si assiste ad una depolarizzazione atriale non seguita da alcuna contrazione ventricolare. Questo quadro elettrocardiografico viene definito “fenomeno tipo Mobitz 2”.

Blocco atrio-ventricolare di II grado con conduzione variabile 2:1 3:1 Si può assistere ad un’alternanza di battiti atriali condotti e non condotti (o un battito atriale condotto e 2 non condotti), il che determina la presenza di 2 (o 3) o più onde P per ogni complesso QRS. Questo fenomeno viene definito come conduzione 2:1 (o 2 a 1) o 3:1 (o 3 a 1) e così via.

Blocco atrio-ventricolare di II grado Nel blocco atrio-ventricolare di II grado è importante ricordare che, come con altri tipi di ritmi, l’onda P può manifestarsi soltanto sotto forma di distorsione del profilo dell’onda T.

Blocco atrio-ventricolare di III grado (Totale) Si definisce blocco totale (o blocco atrio-ventricolare di III grado) quella condizione in cui la depolarizzazione atriale è normale, ma nessun battito atriale viene condotto ai ventricoli. Il BAV totale si riconosce facilmente in quanto gli intervalli RR (bradicardici) sono regolari, quelli PP sono regolari, ma non esiste rapporto alcuno tra i due.

Problemi di conduzione nelle Branche Blocchi di branca Dopo aver superato il nodo atrioventricolare, l’impulso elettrico raggiunge i ventricoli viaggiando lungo le branche del sistema di conduzione intraventricolare

Problemi di conduzione nelle Branche Blocchi di branca In caso di blocco di una delle due branche, l’impulso potrà raggiungere rapidamente il ventricolo non interessato dal blocco e quindi, viaggiando lentamente nel miocardio co-mune, raggiunge l’altro ven-tricolo. Come conseguenza, carat-teristica comune a tutti i blocchi di branca, il complesso QRS presenta una durata superiore a 0,12 ".

Problemi di conduzione nelle Branche Blocco di Branca Destra (BBDx) Non si verifica alcuna conduzione nella branca destra ma il setto interventricolare viene depolarizzato dal versante sinistro a quello destro come al solito, il che determina la comparsa di onde R nella derivazione che fronteggia il ventricolo destro (V1) e di una piccola onda Q nella derivazione che fronteggia il ventricolo sinistro (V6)

Problemi di conduzione nelle Branche Blocco di Branca Destra (BBDx) Il processo di eccitazione si diffonde quindi al ventricolo sinistro, il che determina la comparsa di una piccola onda S nella derivazione V1 ed un’onda R nella derivazione V6.

Problemi di conduzione nelle Branche Blocco di Branca Destra (BBDx) Affinché il processo di depolarizzazione raggiunga il ventricolo destro è quindi necessario un tempo maggiore. Il ventricolo destro, pertanto, si depolarizza dopo quello sinistro e tale fenomeno porta alla comparsa di una seconda onda R (detta R1) nella derivazione V1 e di una profonda onda S nella derivazione V6. Un quadro elettrocardiografico caratterizzato da un aspetto “RSR1” ma con normale durata del complesso QRS (meno di 120 msec) viene denominato “blocco incompleto di branca destra”. Esso è raramente significativo dal punto di vista clinico e può essere quindi considerato come una variante fisiologica.

Problemi di conduzione nelle Branche Blocco di Branca Destra (BBDx) Il blocco di branca destra viene meglio visualizzato nella de-rivazione V1 nella quale compare un aspetto RSR1.

Problemi di conduzione nelle Branche Blocco di Branca Sinistra (BBSn) Nel caso in cui la conduzione lungo la branca sinistra sia alterata, il setto interventricolare viene depolarizzato da destra verso sinistra, il che porta alla comparsa di una piccola onda Q nella derivazione V1 e di un’onda R nella derivazione V6

Problemi di conduzione nelle Branche Blocco di Branca Sinistra (BBSn) In questo caso il ventricolo destro si depolarizza prima di quello sinistro, per cui, nonostante la minore massa muscolare che lo caratterizza, nel quadro ECG si denota per la presenza di un’onda R nella derivazione V1 ed un onda S nella derivazione V6

Problemi di conduzione nelle Branche Blocco di Branca Sinistra (BBSn) La successiva depolarizzazione del ventricolo sinistro determina poi la comparsa di un’onda S nella derivazione V1 e di un’altra onda R nella derivazione V6

Problemi di conduzione nelle Branche Blocco di Branca Sinistra (BBSn) . È necessario ricordare che complessi QRS slargati ed anomali possono essere riscontrati anche in caso di blocco di branca

Problemi di conduzione nelle Branche Blocco di Branca Sinistra (BBSn) Il blocco branca sinistra viene meglio visualizzato nella derivazione V6 dove si osserva un complesso QRS slargato, con l’apice indentato che somiglia alla lettera “M”. L’aspetto a “W” del complesso nella derivazione V1 spesso non è invece pienamente evidente.

Problemi di conduzione nelle Branche Blocco di Branca Sinistra (BBSn) Quando la larghezza del complesso QRS è inferiore a 0,12”, ma superiore a 0.09” si parla di Blocco di Branca Sinistro Incompleto. Di fronte ad una deviazione assiale sn. > -15° (complessi QRS negativi in DII, DIII, AVF) si parla di Emiblocco Anteriore Sn. (EAS), ovvero il blocco coinvolge solo il fascicolo anteriore della branca di sn. L’aspetto a “W” del complesso nella derivazione V1 spesso non è invece pienamente evidente.

Blocco bifascicolato = Blocco di branca Dx + Emiblocco Anteriore Sn. Problemi di conduzione nelle Branche Blocchi composti Blocco bifascicolato = Blocco di branca Dx + Emiblocco Anteriore Sn. Blocco trifascicolato = BAV I° + Blocco di branca Dx + Emiblocco Anteriore Sn. L’aspetto a “W” del complesso nella derivazione V1 spesso non è invece pienamente evidente.

Problemi di conduzione nelle Branche Blocchi che fare? Blocco atrio-ventricolare di I grado spesso si osserva in soggetti normali prendere in considerazione la possibilità di un infarto miocardico pregresso o di una malattia reumatica acuta non è necessaria alcuna azione specifica Blocco atrio-ventricolare di II grado solitamente è indice di una sottostante patologia cardiaca; spesso si osserva in corso di infarto miocardico acuto il blocco tipo Mobitz 1 (Luciani-Wenckebach), se asintomatico, non necessita di solito di trattamento il blocco tipo Mobitz 2 specie ed il Blocco 2:1 costituiscono un’indicazione all’impianto di uno stimolatore cardiaco, specialmente se il paz. è sintomatico (es. sincope) la frequenza ventricolare è particolarmente bassa Blocco atrio-ventricolare di III grado quando non dovuto a dimostrabili effetti farmacologici, è sempre indice di una grave patologia del sistema di conduzione - spesso di origine fibrotica o ischemica è necessario l’impianto di uno stimolatore artificiale, talvolta temporaneo in caso di infarto miocardico acuto (specie inferiore) od intossicazioni da farmaci, permanente in tutte le altre condizioni L’aspetto a “W” del complesso nella derivazione V1 spesso non è invece pienamente evidente.

Problemi di conduzione nelle Branche L’interpretazione dell'ECG in Medicina Generale: valorizzare il ruolo del Medico di Famiglia Problemi di conduzione nelle Branche Blocchi che fare? Blocco di branca destra assolutamente non patologico, occasionalmente associato alla presenza di un difetto del setto interatriale, se insorto acutamente, di un’embolia polmonare. non è necessario alcun specifico trattamento Blocco di branca sinistra normalmente non patologico, occasionalmente associato alla presenza di una stenosi valvolare aortica o di una cardiopatia ischemica se il paziente è asintomatico non è necessario alcun tipo di trattamento se il paziente ha recentemente accusato una sintomatologia dolorosa precordiale, il blocco di branca sinistra può essere indicativo d’infarto miocardico acuto. L’aspetto a “W” del complesso nella derivazione V1 spesso non è invece pienamente evidente.

Problemi di conduzione nelle Branche Blocchi che fare? Deviazione assiale sinistra prendere in considerazione la presenza di una ipertrofia ventricolare sinistra non è necessario alcun trattamento Deviazione assiale sinistra e blocco di branca destra può essere indice dell’esistenza di una patologia del sistema di conduzione non è necessario alcuno specifico trattamento è necessario valutare l’impianto di uno stimolatore cardiaco se il paziente ha manifestato sintomi suggestivi di un blocco completo intermittente (es. sincope). L’aspetto a “W” del complesso nella derivazione V1 spesso non è invece pienamente evidente.

L’ECG nei pazienti portatori di Pace-Maker L’interpretazione di un Elettrocardiogramma in un paziente portatore di PM può rappresentare un problema di non facile risoluzione, specie in caso di malfunzione del PM stesso, e rappresenta sicuramente una prestazione di tipo specialistico. Dato però l’ampia diffusione di questi apparecchi è necessario che chiunque sappia almeno orientarsi di fronte ad un tracciato elettroindotto. In linea di massima un tracciato elettroindotto si caratterizza per la presenza di precise e rapide deflessioni positive (spike) sul tracciato. (si ricordi che mentre nei PM di I generazione tali deflessioni sono molto evidenti, in modelli più recenti e sofisticati possono essere ridotte). Senza entrare nel merito della classificazione dei PM, possiamo sintetizzare le metologie di stimolazione in due grandi gruppi: Stimolazione monocamerale Stimolazione bicamerale L’aspetto a “W” del complesso nella derivazione V1 spesso non è invece pienamente evidente.

L’ECG nei pazienti portatori di Pace-Maker Stimolazione monocamerale Questo tipo di stimolazione è caratterizzato dalla presenza di un solo catetere (in genere in ventricolo dx). E’ usato, di solito, in soggetti con FA bradiaritmica sintomatica. Sul piano ECGgrafico si osservano tracciati di FA con “spike” che compaiono quando la FC scende sotto il livello programmato. Quando la FC è particolarmente bassa s’instaura il ritmo stabilmente elettroindotto caratterizzato da “spike” a FC fissa e seguiti da un QRS di solito “slargato” tipo Blocco di Branca. (stimolazione di tipo VVI) Esistono anche stimolatori monocamerali posizionati in atrio, in questo caso lo “spike” precederà un’onda P che a sua volta “governerà il complesso QRS successivo. Questa modalità è riservata a quei casi in cui, in presenza di un’efficiente conduzione AV, si dimostri una carenza del “pace-maker” sinusale fisiologico (stimolazione di tipo AAI). L’aspetto a “W” del complesso nella derivazione V1 spesso non è invece pienamente evidente.

L’ECG nei pazienti portatori di Pace-Maker Stimolazione bicamerale Questo tipo di stimolazione è caratterizzato dalla presenza di due cateteri (sia in atrio che in ventricolo dx). Attualmente è la più diffusa, essendo utilizzata nel maggior parte delle patologie causa d’indicazioni all’elettrostimolazione (es. blocchi AV di II e III etc). Sul piano ECGgrafico si osservano tracciati con “spike” che possono comparire sia davanti all’onda P che davanti al QRS, oppure solo davanti al QRS nei casi in cui il PM “percepisca” la contrazione P spontanea e si limiti a stimolare il ventricolo (stimolazione di tipo DDD). Anche in questo caso lo “spike” ventricolare è seguito da un QRS che appare di solito piuttosto “slargato”. L’aspetto a “W” del complesso nella derivazione V1 spesso non è invece pienamente evidente.