CAUSE DI DOLORE AGLI ARTI NEL BAMBINO BAMBINO SOFFERENTE CON GRAVE DOLORE ARTICOLARE: Neoplasie Infezioni Patologie reumatologiche BAMBINO SOFFERENTE SENZA DOLORI ARTICOLARI LOCALIZZATI: Patologie metaboliche

CAUSE DI DOLORE AGLI ARTI NEL BAMBINO (2) BAMBINO IN APPARENTE BENESERE Traumi Cause meccaniche Neoplasie Cause ematologiche Infezioni Patologie reumatologiche Cause psicopatologice Varie

ANAMNESI Familiare: collagenopatie, malattie intestinali, malattie oculari, psoriasi. Pregressa: infezioni respiratorie o intestinali, uso di farmaci, altri sintomi associati, traumi. Specifica: durata e caratteristiche del dolore, tumefazione, alterazioni del termotatto, arrossamento.

ESAMI DI LABORATORIO UTILI IN CASO DI DOLORE AGLI ARTI Emocromo: emoglobinopatie, infezioni ARG, LES, leucemia. VES: infezioni, infiammazione. PCR: infezioni, ARG. Immunoglobuline: ipogamma, deficit Ig A. TAS: malattia reumatica. Fattore reumatoide: ARG. ANA: ARG, LES.

ESAMI DI LABORATORIO UTILI IN CASO DI DOLORE AGLI ARTI (2) Ab anti Borrelia: Malattia di Lyme Tampone faringeo: malattia reumatica. Es. urine: porpora di SH, S. di Reiter, LES. Rx: discite, infezioni, M di Perthes, fratture occulte, neoplasie. Puntato midollare: leucemie

La terapia antiinfiammatoria NON occulta patologie serie come neoplasie, infezioni o artriti croniche all’esordio, quindi può essere liberamente adoperata.

L’Artrite cronica giovanile o Artrite reumatoide giovanile (ARG) è una patologia ad etiopatogenesi sconosciuta.

L’Artrite reumatoide giovanile è una patologia eterogenea ed è lecito ritenere che sotto questa dizione si raggruppino malattie diverse fra loro che hanno in comune la malattia articolare.

Anomala risposta del sistema immunitario ad agenti ambientali, verosimilmente infettivi, che genera infiammazione in soggetti geneticamente predisposti.

L’ARG non è una malattia che si “eredita” (come ad es L’ARG non è una malattia che si “eredita” (come ad es. l’anemia mediterranea). Esistono determinanti HLA che si associano con frequenza significativa ad alcune forme di ACG.

FATTORI AMBIENTALI Agenti infettanti contribuirebbero all’insorgere della malattia attraverso il meccanismo del “mimetismo molecolare”.

CRITERI DIAGNOSTICI DELL’ARG (ACR) 1. esordio in età inferiore a 16 anni. 2. artrite (tumefazione, dolore, aumento del termotatto , limitazione funzionale); 3. persistenza dell’artrite per almeno 3 mesi; 4. Classificazione a 6 mesi dall’esordio (sistemica, poliartic., oligoartic.) 5. Esclusione di altre cause note di artrite.

TERAPIA FARMACOLOGICA DELL’ARG PRIMO LIVELLO: FANS (terapia sintomatica: controllo del dolore o nelle forme sistemiche della febbre) + fisioterapia. ACIDO ACETILSALICILICO (ASA): 60 -120 mg/Kg/die/4dO (poco usato: epatotossicità importante, dosaggio almeno 4dO/die) NAPROSSENE: 15 - 20 mg/Kg/die/2dO (molto usato nelle forme poli e oligo, pochi effetti collaterali) IBUPROFENE: 30 - 40 mg/Kg/die/3dO FLURBIPROFENE 5 - 7,5 mg/Kg/die/3dO INDOMETACINA: 3 - 5 mg/Kg/die/3dO (ottima azione antipiretica nelle forme sistemiche, associato al naprossene quando vi è spiccata rigidità mattutina utilizzando metà della dose/die in unica somministazione serale per via rettale) ) TOLMETINA: 20 - 30 mg/Kg/die/3-4 dO PIROXICAM: 5 - 20 mg/Kg/die/1dO

ACG ad esordio sistemico Quadro clinico Febbre rash cutaneo (maculo-papulare, evanescente) linfoadenomegalia epatosplenomegalia pericardite. Esami di laboratorio VES molto aumentata leucocitosi neutrofila FR e ANA di solito negativi anemia microcitica

ACG ad esordio poliarticolare Interessamento di 5 o più articolazioni. FORMA FR+ (sieropositiva) FR fortemente positivo HLA DR4 interessamento delle piccole articolazioni ANA + nel 40-80% dei casi FORMA FR- (sieronegativa) FR negativo interessamento delle grandi articolazioni quadri clinici eterogenei ANA + (frequente esordio oligo)

ACG ad esordio oligoarticolare Interessamento di 4 o meno articolazioni artrite asimmetrica indici di flogosi anche assenti. TIPO I esordio nei primi 5 aa di vita prevalenza nel sesso femminile ANA + nel 90% dei casi rischio di iridociclite cronica TIPO II esordio in età scolare prevalenza nel sesso maschile SPONDILOARTROPATIA? presenza di entesopatie FR e ANA neg HLA B27 +

La risposta individuale ai FANS è estremamente variabile e va valutata dopo un periodo di almeno 4-8 settimane. La terapia gastroprotettiva è raramente necessaria (anti H2). La terapia steroidea (prednisone 1-2 mg/Kg/die) è riservata alle forme sistemiche con imponente sintomatologia generale (febbre, pericardite) o alle forme oligoarticolari con grave uveite.

TERAPIA FARMACOLOGICA DELL’ARG Secondo livello: FANS + Methotrexate + fisioterapia e tutorazione. Methotrexate: 10 mg/m2 controllo di funzionalità ed ecografia epatica (epatotossicità e fibrosi epatica), funzionalità polmonare, funzionalità renale e midollare.

TERAPIA FARMACOLOGICA DELL’ARG Terzo livello: FANS + Methotrexate ad alte dosi o immunosoppressori + fisioterapia. Methotrexate: 30 mg/m2 oppure Methotrexate: 10 mg/m2 + ciclosporina.

TERAPIA FARMACOLOGICA DELL’ARG Quarto livello: FANS + Ab monoclonali anti TNF a + fisioterapia e chirurgia degli esiti. Etanercept (Enbrel): approvato per l’uso nell’ARG; 5 mg/Kg/sc 2 volte a settimana; Infliximab (Remicade): approvato per M. di Crohn e AR non per ARG, solo ospedaliero; 5 mg/Kg/die EV a T0, T15, T45 poi ogni 2 mesi. Riportata comparsa di autoAb e rischio di infezioni gravi, maggiore efficacia con MTX 10 mg/m2.

Complicanze dell’ ARG • Ritardo di crescita e alterazione dello stato nutrizionale • Osteoporosi • Amiloidosi • Iridociclite cronica

Ritardo di crescita Segmentaria Generalizzata Forma sistemica Forma poliarticolare

Fattori che condizionano negativamente la crescita Attività della malattia Durata Precocità di esordio terapia steroidea

Riduzione della massa ossea Osteopenia 1 - 2 SDS Osteoporosi > 2 SDS

Fattori che concorrono alla perdita della massa ossea nei pazienti con ACG Generali Sesso femminile razza bianca ridotto apporto di Ca Ridotta esposizione solare limitata attività fisica Specifici ormoni citochine infiammatorie IL1, IL6, TNF-a, FMFg

Osteoporosi Localizzata iuxtarticolare Generalizzata

Meccanismi d’azione degli steroidi sull’osso Assorbimento di Ca interstiziale Perdita di Ca e P urinario Attività osteoblastica Differenziazione degli osteoclasti Recettori vit. D Attività osteoclastica (iperparatiroidismo)

Metodiche per il rilievo dell’osteoporosi Radiografia scarsa sensibilità Tomografia QCT Assorbimetria a fotone singolo (SPA) Assorbimetria a fotone doppio (DPA) Assorbimetria con raggi X a doppia energia (DEXA) Attenuazione degli ultrasuoni da parte dell’osso (BUA)

Prevenzione Rapida mobilizzazione Adeguato apporto nutrizionale Controllo dell’intake di Ca Integrazione con vit. D Steroidi solo nei casi più gravi Steroidi a dosi più basse possibili Riduzione dell’attività della malattia

Prospettive terapeutiche Calcitonina Fluorudi Ca Vit. D Bifosfonati Scarsa esperienza in età pediatrica Dati poco confortanti Dati non conclusivi (Alendronato)

Amiloidosi Definizione: Proteinuria e dimostrazione istologica dell’amiloide alla biopsia rettale e/o renale Prevalenza: 7 - 8 % Intervallo tra esordio della malattia articolare sistemica e amiloide: 2 - 9 anni Diagnosi: Amiloide (rosso congo) Marcatori con radioisotopi Agobiopsia del grasso sottocutaneo

Spondiloartropatie (SpA) Spondilite anchilosante giovanile Artriti reattive Artrite psoriasica Artriti associate a IBD Spondiloartriti indifferenziate

Le SpA sono un gruppo di condizioni caratterizzate da infiammazione delle articolazioni dello scheletro assiale e/o periferico e delle entesi.

Criteri di classificazione delle SpA (European SpA Study Group) DOLORE VERTEBRALE INFIAMMATORIO O SINOVITE (asimmetrica, prev. arti inferiori) più uno dei seguenti (sens. 77%, spec.89%): familiarità per SpA psoriasi IBD dolore gluteo alternante entesopatia aggiungendo: sacroileite (sens.86%,spec.87%)

entesite dattilite sacroileite spondilite CARATTERISTICHE CLINICHE DELLE SpA: artrite periferica entesite dattilite sacroileite spondilite

ENTESITE Infiammazione dell’inserzione di tendini, legamenti o capsule articolari (ENTESI) all’osso. 1960: medici cecoslovacchi 1970: utilizzo nella lingua inglese 1991: inclusione nei criteri ESSG

ANATOMIA DELLE ENTESI 1. FIBROSE: metafisi e diafisi ossa lunghe. 2. FIBRO-CARTILAGINEE: zona di transizione che si estende all’osso adiacente. vascolarizzazione: vasi periostali, midollo osseo e vasi tendinei; buona innervazione

DATTILITE spessore della tumefazione: non solo sinovite, ma coinvolgimento dei tessuti molli pericapsulari Rx mani: ossificazione ed erosioni associate alla capsula articolare (IFD), periostite. ENTESITE

SACROILEITE lesione precoce: estensivo edema dell’osso articolazioni SI: capsula con ampia circonferenza di inserzione, ligamento interosseo. ENTESITE

SPONDILITE ANCHILOSANTE GIOVANILE (SAG) Molto rara in età pediatrica Diagnosi : Criteri di New York e Roma Adulti con spondilite anchilosante: < 10% esordio prima dei 16 aa (SAG) Cardine della diagnosi: sacroileite

ARTRITI REATTIVE Comparsa dopo 1-4 sett. da infezione GI. Risoluzione dopo alcune settimane. Germi coinvolti: salmonella, shigella, yersinia, campylobacter, klebsiella. Alta prevalenza di HLA B27. Se di associa congiuntivite ed uretrite: SINDROME DI REITER

ARTRITE PSORIASICA Criteri di diagnosi: CRITERI DI VANCOUVER. A) Artrite psoriasica CERTA: 1. Artrite + rash psoriasico tipico; 2. Artrite + 3 criteri minori. B) Artrite psoriasica PROBABILE: Artrite + 2 criteri minori Criteri minori: dattilite distrofie ungueali o onicolisi rash simil psoriasico familiarità per psoriasi (parenti 1° e 2°)

ARTRITE ASSOCIATE A IBD Interessano articolazioni assiali e periferiche Colpiscono il 7,5 - 20% dei pz con IBD Rappresentano il 10% di tutte le SpA giovanili Spesso sono associate a HLA B27

Spondiloartopatie indifferenziate (USpA) Spondiloartropatie non classificabili 82% delle SpA dell’infanzia (Prieur 1990) ARG oligoarticolare ad esordio tardivo (Tipo II, FR e ANA neg.) SEA syndrome (sieronegatività: FR e ANA neg., entesite, artrite)

MALATTIA REUMATICA CRITERI DI JONES MAGGIORI MINORI_____________ 1.CARDITE 1. FEBBRE 2.POLIARTRITE MIGRANTE 2. ARTRALGIE 3.ERITEMA MARGINATO 3. MR PREGRESSA 4.NODULI SOTTOCUTANEI 4. CARDITE PREGRESSA 5. NODULI SOTTOCUTANEI ______________________________________________________ INDISPENSABILE l’evidenza di precedente infezione strptococcica (TAS in aumento di 2 controlli a distanza di almeno 10 gg, tampone faringeo positivo per SBEA, scarlattina recente. DIAGNOSI: 2 criteri maggiori o 1 criterio maggiore + 2 criteri minori.

DIAGNOSI DI FARINGITE STREPTOCOCCICA MALATTIA REUMATICA DIAGNOSI DI FARINGITE STREPTOCOCCICA coltura dell’essudato faringeo test di identificazione dell’antigene test di identificazione degli anticorpi L’unico metodo accettato è a tutt’oggi la coltura dell’essudato faringeo

Prevenzione primaria della malattia reumatica - Penicillina G benzatina 600.000 UI pz <27 Kg IM 1.200.000 UI pz >27 Kg IM - Fenossimetilpenicillina bambini: 250 mg 2-3 dO/die adulti: 500 mg 2-3 dO/die In caso di allergia alla penicillina: Eritromicina 30-40 mg/Kg/die (max 1 g/die) per 10 gg

Prevenzione secondaria della malattia reumatica - Penicillina G benzatina 1.200.000 UI ogni 3 sett. IM - Fenossimetilpenicillina 250 mg 2dO/die - Sulfadiazina 0,5 g 1dO/die pz <27 Kg 1 g 1dO/die pz >27 Kg In caso di allergia alla penicillina: Eritromicina 250 mg/2dO/die

Durata della prevenzione secondaria della malattia reumatica Febbre reumatica con cardite e cardiopatia residua (valvulopatia persistente*): almeno 10 aa dall’ultimo episodio ed almeno fino a 40 aa, alcune volte tutta la vita. Febbre reumatica con cardite senza cardiopatia residua (non valvulopatia*): 10 aa dall’ultimo episodio o fino all’età adulta (21 aa) scegliendo il periodo più lungo. Febbre reumatica senza cardite: 5 aa dall’ultimo episodio o almeno fino a 21aa scegliendo il periodo più lungo. _______________________________________________ * ascoltatoriamente o ecograficamente rilevabile.

ARTRITE TOSSICA (REATTIVA) Artrite post-infettiva (rosolia, parvovirus, epatite B, parotite, enterovirus, adenovirus, varicella, Herpes, EBV,CMV) più comune fra i 5 e i 10 aa e nei maschi per lo più monolaterale durata 2-3 settimane terapia: riposo articolare e FANS

IPERLASSITA’ LEGAMENTOSA Può essere causa di dolore articolare, ma anche di artrite (meccanica). Diagnosi: il pollice in abduzione tocca l’avambraccio le dita in iperestensione sono parallele all’avambraccio gomiti e ginocchia si iperestendono oltre 10° capacità di appoggiare le mani sul pavimento con le ginocchia in iperestensione.

REUMATISMI PSICOSOMATICI Dolori di crescita: età scolare notturni E.O. e laboratorio negativi Fibromialgia primaria: dolori diffusi (tender points positivi) rigidità mattutina e serale malessere generale cefalea Sindrome della fatica cronica Algodistrofie

CRITERI DIAGNOSTICI DI LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES)(ACR 1982) 1.Rash malare 2.Rash discoide 3.Fotosensibilità 4.Ulcere orali 5. Artrite 6.Sierosite 7.Interessamento renale 8.Interessamento neurologico 9.Interessamento ematologico 10. Interessamento immunologico 11.Anticorpi antinucleo (ANA) ______________________________________________________ Per la diagnosi sono necessari almeno 4 criteri su 11.

ESAMI DI LABORATORIO NEL LES EMOCROMO CON FORMULA si possono rilevare anemia emolitica leucopenia linfopenia piastrinopenia approfondimento Ab antipiastrine Ab antieritrociti TEST DI COOMBS DIRETTO E INDIRETTO Rileva la presenza di Ab liberi o adesi alla superficie dei vari elementi figurati del sangue

ESAMI DI LABORATORIO NEL LES VES QPE + PCR Proteine totali FASE ACUTA (Aspecifica) ________________________________________________ IMMUNOGLOBULINE (Ig) Sono molto elevate _______________________________________________ C3 ,C4 di solito diminuiti (plasma)

ESAMI DI LABORATORIO NEL LES ESAMI PER LA FUNZIONALITA’ RENALE Es. urine creatininemia azotemia proteinuria 24h se patologici approfondimento clearance ceatinina NEFROLOGO BIOPSIA

ESAMI DI LABORATORIO NEL LES TRANSAMINASI gammaGT LDH CPK approfondimento ISOENZIMI INTERESSAMENTO MUSCOLARE _______________________________________________ ECOCARDIO versamento e/o endocardite DOPPLER VENOSO Trombosi

ESAMI DI LABORATORIO NEL LES RX TORACE PROVE DI FUNZIONALITÀ RESPIRATORIA (più sensibili di Rx) ________________________________________________________________ COINVOLGIMENTO NEUROPSICHICO TEST PSICOMETRICI PSICOSI TAC, RACHICENTESI, EEG approfondimento?

DERMATO E POLIMIOSITE JDMS POLIMIOSITE CRITERI DI DIAGNOSI: Bohan e Peter JDMS POLIMIOSITE rash cutaneo caratteristico + - debolezza muscolare + + simmetrica e prossimale* Aumento enzimi muscolari + + Istologia su bio muscolare + + EMG: miopatia infiammatoria + + _________________________________________________________ * esclusione di altre patologie reumatologiche PER LA DIAGNOSI: presenza (o assenza) di rash cutaneo ed esclusione di altre patologie reumatologiche + 3 criteri.

MANIFESTAZIONI CUTANEE DELLA DERMATOMIOSITE PATOGNOMONICHE Papule di Gottron Segno di Gottron CARATTERISTICHE Eritema periorbitario violaceo con edema palpebrale e del tessuto periorbitario Teleangectasie periungueali con cuticole distrofiche Eritema maculare, violaceo simmetrico del dorso delle mani e delle dita, della regione estensoria delle braccia, degli avambracci, del tronco ant e post (distribuzione a V), della zona centrale del volto compresa la fronte COMPATIBILI calcinosi cutanea bolle subepidermiche ed erosioni superficiali eritema violaceo, teleangectasie, ipopigmentazione, iperpigmentazione, atrofia superficiale del tronco.