“GLI ANEURISMI PERIFERICI” FIRENZE 2-3 Giugno 2000 G. Bandiera, C. Cirielli, M. Forletta, F. Serino, P.G. Falappa* Embolizzazione percutanea di aneurisma dell’arteria splenica mediante spirali metalliche Dipartimento di Patologia e Chirurgia Vascolare I.D.I. - I.R.C.C.S. III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: Dott. G. Bandiera) *Servizio di Radiologia

H.J. : sesso femminile, 49 anni. Affetta da: Ipertensione arteriosa in terapia con ACE-inibitori. Caso Clinico

Anamnesi Patologica Prossima Da alcuni mesi comparsa di frequenti episodi, in pieno benessere, di dolore toracico retrosternale e in regione dorso-lombare sinistra. Gli accertamenti eseguiti evidenziavano reperti nella norma ad eccezione della presenza, rilevata all’Ecocolordoppler, di un piccolo aneurisma dell’arteria splenica all’ilo, del diametro di 1,5 cm. Per il persistere della sintomatologia accessionale dolorosa, la paziente veniva ricoverata dopo circa tre mesi presso la nostra Divisione.

Al ricovero La TC addominale eseguita con mezzo di contrasto, l’Angiografia selettiva e l’Ecocolordoppler confermavano la presenza dell’aneurisma dell’arteria splenica all’ilo, i cui diametri trasversi massimi risultavano di 2x3 cm circa, di aspetto ovalare e ad ampio colletto; la milza appariva di normale struttura ed esente da patologia vascolare intraparenchimale (Fig.1, 2 e 3).

a b c d Fig.1 a Presenza di aneurisma dell’arteria splenica in corrispondenza dell’ilo splenico con diametro trasverso massimo di 17 mm. Non si osserva splenomegalia. A carico del fegato si può osservare una piccola formazione cistica nel VI segmento. b, c, d Ingrandimenti del particolare dell’aneurisma nei tagli tomografici in successione.

Fig.2 Angiografia selettiva del tripode a) e dell’arteria splenica b) che evidenzia l’aneurisma splenico dall’aspetto ovalare ad ampio colletto. Milza normale ed esente da patologia vascolare intraparenchimale. a b

Fig.3 Ecocolordoppler splenico che dimostra a) la presenza dell’aneurisma a livello dell’ilo della milza e b) la presenza di un flusso pulsato all’interno della sacca aneurismatica.

Intervento Per via femorale destra si eseguiva cateterismo superselettivo dell’arteria splenica. L’aneurisma, di tipo sacciforme, si presentava con un ampio colletto in stretta prossimità dell’ilo splenico e con un diametro trasverso massimo di circa 3 cm. Si procedeva a cateterismo dell’aneurisma e sua embolizzazione con spirali al tungsteno di vario diametro, da 6 a 10 mm, ottenendo così una completa esclusione della sacca aneurismatica (Fig.4). In base ai risultati degli accertamenti si optava per il trattamento endovascolare dell’aneurisma.

Fig.4 Mediante cateterismo superselettivo dell’arteria splenica a) si procede al cateterismo dell’aneurisma e alla sua embolizzazione utilizzando spirali al tungsteno. b) Presenza di un segmento di spirale all’esterno dell’aneurisma, nel tratto dell’arteria a valle della lesione, che non compromette il flusso ematico. a b

All’Ecocolodoppler di controllo l’aneurisma risultava quasi del tutto obliterato dalle spirali, con dimensioni, morfostruttura e vascolarizzazione della milza invariate (Fig.5). La paziente veniva dimessa in terza giornata dall’intervento.

Fig.5 L’Ecocolordoppler di controllo postoperatorio documenta l’aneurisma dell’arteria splenica con spirali nel suo contesto, e mette in risalto la presenza di flusso ematico nell’aneurisma e a livello dell’arteria splenica pre e post-aneurismatica.

Dopo 2 mesi, per la ripresa di sporadici episodi di dolenzia lombare sinistra, la paziente veniva nuovamente ricoverata. L’Ecocolordoppler di controllo documentava la formazione aneurismatica di circa 2,3 cm di diametro massimo. Pur in presenza di parziale trombosi legata alle spirali in situ, si dimostrava ricomparsa del flusso all’interno dell’aneurisma e flusso conservato a livello dell’arteria splenica pre e post- aneurismatica. La milza risultava di dimensioni e struttura invariate (Fig.6). La paziente eseguiva RM addominale ed AngioRM con mezzo di contrasto che confermavano la persistenza dell’aneurisma splenico prossimale all’ilo, non completamente escluso. In tutte le sequenze si osservava l’assenza di segnale nel contesto dell’aneurisma (Fig.7).

Fig.6 Ecocolordoppler a) di controllo a distanza di 4 mesi dall’embolizzazione con spirali al tungsteno. b) Evidenziazione del flusso ematico all’interno dell’aneurisma. a b

Fig.7 Persistenza dell’aneurisma splenico prossimalmente all’ilo. a) L’assenza di segnale indica l’incompleta esclusione dell’aneurisma e la presenza delle spirali metalliche al suo interno. b) Esame eseguito con mezzo di contrasto. a b

La paziente veniva sottoposta infine ad Angiografia Digitale. Nella stessa seduta, eseguito il cateterismo selettivo del tripode celiaco e dell’arteria splenica, si procedeva al completamento dell’embolizzazione dell’aneurisma con spirali al platino di diversa lunghezza (14 spirali per una lunghezza massima di 1metro e 10 cm, caratterizzate da barbe fibrose intorno alle spire). Le ultime 2 spirali venivano posizionate nell’arteria splenica subito prima dell’aneurisma per prevenire la ricanalizzazione dell’aneurisma stesso, considerato il colletto eccessivamente ampio (Fig.8a). Al controllo finale si notava una completa esclusione dell’aneurisma splenico, con ostruzione dell’arteria splenica nel tratto intermedio e una perfusione della milza attraverso rami provenienti dall’arteria gastrica sinistra e dall’arteria gastroepiploica (Fig.8b).

Fig.8a Fig.8b

L’AngioRM addominale di controllo confermava la completa scomparsa della perfusione dell’aneurisma e la regolarità del segnale a carico dei vasi dell’ilo perfusi per via collaterale (Fig.9). La paziente veniva dimessa in terza giornata dopo l’intervento. Nel corso dei successivi anni la paziente ha effettuato periodici controlli ambulatoriali, godendo di ottima salute e non lamentando più la sintomatologia dolorosa precedentemente descritta. Al follow up a due anni dall’ultimo ricovero, l’esame Ecocolordoppler e l’AngioRM confermano sostanzialmente la guarigione clinica, senza evidenziare alcuna sofferenza parenchimale della milza (Fig.10).

Fig.9 Controllo AngioRM successivo alla seconda procedura di embolizzazione con spirali di platino.

Fig.10 a - b Controllo AngioRM a 2 anni. a b

L’aneurisma dell’arteria splenica: È il più frequente di tutti gli aneurismi delle arterie viscerali (56%). È presente nello 0,8% dei riscontri autoptici. È circa quattro volte più frequente nel sesso femminile (la gravidanza è il fattore predisponente più significativo per le alterazioni gestazionali della parete vasale). È dovuto ad alterazioni della parete vasale quali la frammentazione delle fibre elastiche, la perdita di muscolatura liscia e la distruzione della lamina elastica interna. L’ipertensione portale, i traumatismi ed una sorta di fibrodisplasia arteriosa diffusa possono determinare l’evoluzione delle suddette alterazioni con formazione di un aneurisma.

Storia Naturale Circa il 2% degli aneurismi splenici va incontro a rottura con conseguenti esiti drammatici. Pertanto si impone, una volta confermata la diagnosi, un rapido ed efficace trattamento terapeutico.

Problematiche Mortalità chirurgica:- in urgenza oscilla intorno al 25% - in elezione supera lo 0.5% Intervento chirurgico:- legatura dell’arteria e splenectomia

L’introduzione e la sempre maggiore evoluzione delle tecniche miniinvasive di trattamento endovascolare giustifica, nella maggior parte dei casi, un primo tentativo di approccio terapeutico con tali metodiche, lasciando ad un secondo tempo (o a seconda scelta) la chirurgia tradizionale.

Strategia Endovascolare PRO:- paziente relativamente giovane (49 aa) - evitare la splenectomia CONTRO:- dimensioni dell’aneurisma (3 cm) - ampio colletto con rischio di un accidentale occlusione dell’arteria o un’embolizzazione splenica - estrema vicinanza all’ilo splenico - rischi legati alla procedura – rottura traumatica dell’aneurisma Durante la procedura è stata mantenuta in stand-by la sala operatoria per un’eventuale conversione chirurgica d’urgenza.

Inconvenienti successivi alla procedura mininvasiva Ripresa della sintomatologia dolorosa a 2 mesi per l’incompleta trombosi dell’aneurisma, che appariva ancora in parte perfuso. Si doveva eseguire l’embolizzazione dell’arteria splenica prossimalmente all’aneurisma già durante la prima procedura?

Conclusioni L’accuratezza degli esami strumentali, Ecocolordoppler, Angiografia ed AngioRM, ha fornito un supporto fondamentale per lo studio e la terapia del caso. Tali metodiche ci hanno consentito di potere occludere l’arteria splenica, senza ricorrere all’asportazione chirurgica della milza e senza compromettere la vitalità di tale organo, poiché documentavano la presenza di un efficace circolo collaterale. L’utilizzo di spirali compatibili con l’AngioRM consente inoltre di effettuare controlli successivi attraverso questo importante mezzo diagnostico.

B.F. : sesso maschile, 42 anni. Anamnesi patologica remota:Pregressa epatite B Durante un’ecografia addominale di controllo veniva evidenziata, come reperto occasionale, la presenza di un aneurisma splenico. Per lo studio morfologico di tale aneurisma il paziente eseguiva una TC addominale (Fig.1). Caso Clinico

Fig.1 Aneurisma splenico delle dimensioni di 4.4x4 cm. Da notare la presenza di trombo all’interno della sacca aneurismatica.

Al ricovero Anamnesi patologica prossima ed esame obbiettivo negativi per sintomatologia dolorosa addominale. Il paziente veniva sottoposto ad AngioRM addominale che confermava la presenza di dilatazione aneurismatica dell’arteria splenica del diametro di circa 4 cm con componente trombotica parietale. L’esame documentava inoltre la pervietà dell’arteria splenica a monte e a valle dell’aneurisma e l’assenza di un colletto della dilatazione aneurismatica stessa (Fig.2).

Fig.2

Sulla base degli accertamenti di decideva di eseguire un’Angiografia Digitale dell’arteria splenica seguita dalla procedura di embolizzazione. Si procedeva a cateterismo selettivo del tripode celiaco e dell’arteria splenica (Fig.3) e alla successiva embolizzazione dell’aneurisma mediante spirali al platino da 20 mm di diametro. In tal modo si otteneva la trombosi dell’aneurisma che rimaneva pertanto escluso dal torrente ematico.

Fig.3

L’Ecografia splenica di controllo, eseguita in I giornata post-operatoria, evidenziava la presenza di una formazione ovalare ipoecogena, del diametro di circa 4 cm, riferibile all’aneurisma dell’arteria splenica trombizzato e l’assenza di lesioni spleniche intraparenchimali. L’Ecocolordoppler non rilevava all’interno dell’aneurisma la presenza di flusso vascolare (Fig.4). Il paziente veniva dimesso in terza giornata dall’intervento.

Fig.4