Varicocele Università degli Studi di Napoli Federico II Chirurgia Pediatrica Dipartimento di Pediatria Direttore Prof. Alessandro Settimi Varicocele
VARICOCELE Ectasia delle vene del plesso PAMPINIFORME e/o delle v. deferenziali e cremasteriche
VARICOCELE Epidemiologia Incidenza alla pubertà 15-25% (1 su 4) A sinistra 80%,bilaterale 2-20%,a dx 1-7% Più frequente causa di infertilità e ipofertilità maschile (40% subfertili presenta varicocele)
VARICOCELE ANATOMIA Le ectasie sono quasi sempre localizzate al plesso pampiniforme sx. poiché la v. spermatica sx sbocca ad angolo retto nella v. renale, mentre a dx sbocca nella vena cava inf. con un angolo molto acuto SX DX
Il difficoltoso scarico venoso è quasi sempre primitivo (varicocele essenziale); raramente è la conseguenza di una compressione a livello ileo-lombare da parte di una neoplasia, di un’idronefrosi (varicocele secondario)
Classificazione basata sull’obiettività Sub-clinico o grado 0: riconoscibile solo con appropriate indagini strumentali I grado: plesso pampiniforme palpabile II grado: plesso evidente all’ispezione III grado: plesso molto evidente, con lesione occupante spazio. Classificazione sec. Horner
Classificazione basata sull’obiettività I grado: varicocele piccolo, a mala pena palpabile II grado: varicocele appena pronunciato, facilmente palpabile III grado: varicocele molto evidente, che riempie lo scroto, visibile a distanza Classificazione sec. Steeno
Classificazione basata sull’obiettività I grado: evidenziabile alla palpazione quando il paziente compie la manovra di Valsalva II grado: varicocele evidenziabile alla semplice palpazione III grado: evidenziabile già alla ispezione Classificazione sec. Dubin e Amelar
VARICOCELE Sintomatologia Asintomatico Sintomatico: senso di peso, fastidio, dolore inguinoscrotale (1% J.Urol. 168,1684, 2002) Scroto allungato e cadente Ipotrofia testicolare (99% J. Urol. 2002)
VARICOCELE Diagnosi CLINICA e STRUMENTALE
VARICOCELE Clinica Scarsa o silente In corso di visite scolastiche o sportive Fino a qualche anno fa durante la visita di leva Senso di peso Infertilità di coppia
VARICOCELE ESAME OBIETTIVO Valutazione dello sviluppo dei genitali esterni Le forme di III grado sono evidenti già alla ispezione Palpazione: sensazione “del sacchetto di vermi” Ptosi del testicolo Allungamento dell’emiscroto
VARICOCELE Esame obiettivo Clinostatismo Ortostatismo Manovra di Valsalva
VARICOCELE Esame obiettivo Clinostatismo Ortostatismo Manovra di Valsalva
VARICOCELE Esame obiettivo Clinostatismo Ortostatismo Manovra di Valsalva
VARICOCELE Esame Obiettivo
VARICOCELE Eco-color Doppler L’esame eco-color Doppler è un’indagine non invasiva, di rapida esecuzione facilmente ripetibile (anche nel p.o.) caratterizzata da elevata sensibilità e specificità anche per le forme subcliniche Mostra la presenza e l’entità del reflusso venoso anche durante la manovra di Valsalva Utile per lo studio ecobiometrico della gonade
VARICOCELE Flebografia Consente di vedere il reflusso renospermatico e di esaminare le connesioni tra i diversi distretti vascolari Utile nello studio di un varicocele bilaterale e recidivo
VARICOCELE Spermiogramma lo spermiogramma risulta alterato nel 60-70% dei pz con varicocele in funzione dell’età del pz.
VARICOCELE TERAPIA CHIRURGICA NON CHIRURGICA OPEN VIDEOCHIRURGICA - LEGATURE - Soprainguinali - Inguinali - Subinguinali - ANASTOMOSI - Microchirurgia - Laparoscopia - Retroperitoneoscopia NON CHIRURGICA - SCLEROEMBOLIZZAZIONE - Anterograda - Retrograda
Legature sopra, sub-inguinali inguinali Via di accesso Intervento di Ivanissevich= legatura delle vene spermatiche interne e preservazione dell’arteria testicolare Intervento di Palomo=legatura in blocco delle vene e dell’arteria spermatica 1 2 3
Tecniche Microchirurgiche Legature microchirurgiche Anastomosi microchirurgiche
Sclero-embolizzazzione anterograda sec Tauber Incisione scrotale Incannulamento di una delle vene del funicolo spermatico più dilatate iniezione del m.d.c. iniezione di sostanza sclerosante legatura della vena isolata
Scleroembolizzazzione TECNICHE PERCUTANEE PRE Transfemorale Transbrachiale Transgiugulare POST
TECNICHE CHIRURGICHE TECNICHE MISTE BLUE VENOGRAPHY VARICOCELECTOMY Accesso al retro-peritoneo per via inguinale, legatura della vena spermatica esterna, legatura della vena spermatica interna sopra l’anello interno preservando l’arteria; controllo intra- operatorio di eventuali collaterali residue con blù di metilene iniettato nel plesso pampiniforme
LAPAROSCOPIA
FOLLOW-UP ECO-COLOR DOPPLER PRE POST
TRATTAMENTO DELLE RECIDIVE VARICOCELE TRATTAMENTO DELLE RECIDIVE non esiste unanime accordo sulle indicazioni e sul tipo il trattamento migliore sembrerebbe essere la flebografia più sclerotizzazione percutanea nella stessa seduta o la laparoscopia le percentuali di successo sono più basse rispetto ai primi trattamenti
CONCLUSIONI Indicazioni accurate (sintomatico, III grado) Terapia chirurgica open o laparoscopica Recidiva Flebografia e scleroembolizzazione Laparoscopia Idrocele Puntura scrotale in anestesia locale