La persistenza in terapia cardiovascolare in relazione al livello di rischio Elisabetta Poluzzi Dipartimento di Farmacologia - Facoltà di Medicina e Chirurgia - Università di Bologna CReVIF Centro Regionale di Valutazione e Informazione sui Farmaci TERZO CORSO REGIONALE DI FARMACOVIGILANZA LA FARMACOVIGILANZA ATTIVA NELLA REGIONE EMILIA ROMAGNA Novembre Viale Silvani, 6 - Bologna

1.Il concetto di persistenza e dintorni 2.La persistenza in terapia con farmaci cardiovascolari 3.I fattori che influenzano la persistenza 4.Gli effetti della persistenza in termini di prevenzione degli eventi cardiovascolari

Metodi di analisi della persistenza 1.Terminologia molteplice 2.Metodologie eterogenee 3.Finalità differenti Risultati degli studi 1.Frequenza di aderenza 2.Determinanti di aderenza Il concetto di persistenza e dintorni

Esempi di definizioni da International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research Medication compliance or medication adherence : “the extent to which a patient acts in accordance with the prescribed interval and dose of a dosing regimen.” Medication persistence : “the duration of time from initiation to discontinuation of therapy” Cramer et al. Medication compliance and persistence: terminology and definitions. Value Health Jan-Feb;11(1):44-7.

The social contract between healthcare professionals and patients revolved around the original concept of compliance, understood as professional dominance: 1.the act or process of complying to a desire, demand, or proposal or coercion; 2.a disposition to yield to others. …the prescriber chooses the therapy and specifies the conditions of its use, the caregiver exhorts the patient to proceed as required, and the dispenser reinforces the need to “take as directed.” Tilson. Adherence or Compliance? Changes in Terminology Ann Pharmacother 2004;38:161-2.

As pharmaceutical care evolved over the years, practitioners came to realize that the structure of their relationship with patients required significant changes. The new professional social contract calls for the patient to become a partner in decision making. The professional is now an informer, educator, and enabler charged with creating the context in which the partner can make his/her own decisions. The terminology describing the new contract between the healthcare provider and patient has been altered to reflect that transition. The term “ adherence ” appears to connote the new partnership more accurately than “compliance” 1.to give support or maintain loyalty; 2.to bind oneself by observance.

In che percentuale la popolazione in trattamento con farmaci cardiovascolari li utilizza per più anni (persistenza) e tutti i giorni (copertura)? Poluzzi E et al. Adherence to chronic cardiovascular therapies: persistence over the years and dose coverage. Br J Clin Pharmacol Mar;63(3): Analisi dei dati Per ciascuna classe di farmaci, sono state analizzate le prescrizioni di ogni paziente per 3 anni dopo il reclutamento. L’aderenza al trattamento è stata valutata in termini di (i) persistenza e (ii) copertura: (i) I pazienti sono stati definiti persistenti se ricevevano almeno 2 prescrizione di un farmaco della classe terapeutica osservata nel 2000, 2001 e (ii) I pazienti sono stati definiti coperti se la quantità di farmaci della classe ricevuta per ciascuno dei 3 anni era compatibile con l’assunzione quotidiana del farmaco.

Farmaci cardiovascolari (soprattutto antipertensivi) Occorre definire una dose minima giornaliera per la terapia di mantenimento … A questo scopo, per ciascun farmaco abbiamo identificato la dose minima giornaliera raccomandata per la terapia di mantenimento. Abbiamo poi sommato il numero totale di dosi minime di ciascuna classe ricevuto da ogni paziente farmaco, anno per anno. I pazienti che avevano raggiunto almeno 300 dosi minime per anno erano considerati coperti, considerando una tolleranza del 20% sui 365 giorni. …

Percentuale di pazienti persistenti (linee) e coperti (istogrammi) PAZIENTI GIA’ IN TRATTAMENTO

Percentuale di pazienti persistenti (linee) e coperti (istogrammi) PAZIENTI NUOVI

Poluzzi E Adherence to statin therapy and patients' cardiovascular risk: a pharmacoepidemiological study in Italy. Eur J Clin Pharmacol Apr;64(4): La copertura con statine si differenzia in base al livello di rischio del paziente? gennaio 2005febbraio 2005 osservazione marzo 2005marzo 2006 reclutamento Dimissioni ospedaliere gennaio 2003

14 NEL CASO DELLE STATINE la dose minima giornaliera per la terapia di mantenimento è la compressa … I pazienti che avevano raggiunto almeno 300 COMPRESSE per anno erano considerati coperti, considerando una tolleranza del 20% sui 365 giorni. PERIODO DI OSSERVAZIONE COPERTURA

50-69 anni uomini pravastatina, fluvastatina, rosuvastatina prevenzione secondaria altri trattamenti cardiovascolari

L’aderenza alla terapia con statine protegge dal rischio cardiovascolare anche nella popolazione reale? Dati non pubblicati gennaio 2005febbraio 2005 osservazione marzo 2005marzo 2008 reclutamento Dimissioni ospedaliere gennaio 2003

aderenza L’aderenza era valutata sulla base della quantità di statine ricevuta nei 3 anni di osservazione: Per ciascun anno, i pazienti che avevano raggiunto almeno 300 COMPRESSE per anno erano considerati coperti, considerando una tolleranza del 20% sui 365 giorni. E i pazienti che erano coperti in ciascuno dei 3 anni erano considerati aderenti. eventi PERIODO DI OSSERVAZIONE

20 Patients% Genere F67,23849% M69,85851% Età <506,7505% ,91431% ,76354% >8014,79011% Eventi cardiovascolari precedenti Sì29,14421% No108,07379% Diabete Sì21,53016% No115,68784% Angina/ipertensione/scompenso Sì105,34177% No31,87623% trombosi Sì73,96354% No63,25446% ADERENZA nei 3 anni Sì32,35524% No104,86276% Caratteristiche dei pazienti

21 Numero di compresse ricevute dai pazienti ogni anno

1° anno 2° anno 3° anno Aderenza alla terapia con statine anno per anno

23 % Pazienti aderenti (almeno 300 compresse per anno)24% Pazienti “lievemente” non aderenti (almeno 200 compresse l’anno, ma non aderenti per l’intero periodo) 28% Pazienti “moderatamente” non aderenti ( compresse per anno) 16% Pazienti “fortemente” non aderenti (< 200 compresse l’anno) 9% Pazienti altamente variabili (ampie differenze nel numero di compresse all’anno) 18% Decessi5% Sintesi del profilo di utilizzo di statine

24 Adjusted ORCI Wald (95%) Aderenza Genere maschile Età > Eventi cardiovascolari precedenti Diabete Angina, ipertensione, scompenso Trombosi Odds Ratio per eventi cardiovascolari L’aderenza è associata ad una riduzione del 30% di insorgenza di eventi cardiovascolari

25 Odds ratios (95% confidence intervals) per l’influenza dell’aderenza sugli eventi cardiovascolari, stratificati per età, genere e fattori di rischio cardiovascolari Prevenzione primaria

26 Prevenzione secondaria Odds ratios (95% confidence intervals) per l’influenza dell’aderenza sugli eventi cardiovascolari, stratificati per età, genere e fattori di rischio cardiovascolari

Analoghi risultati per gli antipertensivi Su una corte di pazienti che iniziano il trattamento antipertensivo, l’aderenza alla terapia è molto bassa: 8% nei primi 6 mesi e in aumento negli anni successivi fino al 20% dopo 6 anni. L’aderenza ai farmaci antipertensivi è associata al 38% di riduzione del rischio di eventi cardiovascolari.

conclusioni Quando si legge un lavoro, occorre controllare la terminologia e la metodologia utilizzata e chiedersi quali informazioni consente di ottenere. La ricerca metodologica dovrebbe mirare allo sviluppo di metodi semplici da applicare, per analizzare periodicamente i dati sulla aderenza alle terapie croniche. Ad oggi, l’aderenza ai trattamenti cardiovascolari cronici in Italia è molto bassa, probabilmente per corresponsabilità di medico e paziente. L’aderenza alle statine protegge dagli eventi cardiovascolari anche nella popolazione reale: i soggetti aderenti hanno un rischio ridotto del 30% rispetto agli utilizzatori non continui