Insegnamento di ECONOMIA AZIENDALE APPLICATA ALLA SANITA’ Docente Alessandro Vattovani Ph. D. in Geoeconomia Tecnologo Agenzia ENEA 1

ORGANIZZAZIONE E FINANZIAMENTO MODELLI DI ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI SANITARI I SISTEMI SANITARI possono essere classificati, relativamente alla tipologia di accesso alla protezione, in 2 gruppi: 1.SOLIDARISTICI cioè a contribuzione obbligatoria degli utenti (vi rientrano sia il sistema Beveridgiano che quello Bismarckiano) 2.INDIVIDUALISTICI cioè ad adesione facoltativa degli utenti (vi rientrano i sistemi di assicurazioni private) CARATTERISTICHE DEGLI IDEALTIPI DEI SISTEMI SANITARI IL MODELLO PUBBLICO L’OFFERTA DEI SERVIZI E’ REALIZZATA SOLO DALLO STATO MENTRE LE MODALITA’ DI FRUIZIONE DEI SERVIZI (QUALI CURE FARE E DOVE FARLE) COMPORTANO MARGINI MOLTO RIDOTTI DI LIBERTA’ DI SCELTA DA PARTE DEL CITTADINO. IL MODELLO PRIVATO DOMANDA E OFFERTA NON HANNO ALCUN RIFERIMENTO ALL’INTERVENTO PUBBLICO. GLI INDIVIDUI POSSONO RICORRERE EVENTUALMENTE E VOLONTARIAMENTE AD ASSICURAZIONI PRIVATE. SARANNO LE CLAUSOLE DEL CONTRATTO DI ASSICURAZIONE A DEFINIRE I DIRITTI DELL’ASSICURATO (AMMONTARE E MODALITA’ DI RIMBORSI) GLI IMPREVIDENTI SARANNO PORTATI A NON ASSICURARSI E QUINDI A RESTARE SENZA COPERTURA 2

ORGANIZZAZIONE E FINANZIAMENTO MODELLI DI ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI SANITARI IL MODELLO CONTRATTUALE - ARTICOLAZIONE NELL’OFFERTA DI SERVIZI CHE PUO’ ESSERE EFFETTUATA SIA DA STRUTTURE PUBBLICHE SIA DA STRUTTURE PRIVATE ACCREDITATE - IL CITTADINO HA LIBERTA’ DI SCELTA DELLA STRUTTURA PRESSO LA QUALE ACCEDERE PER LE CURE NELL’AMBITO DELLE STRUTTURE ACCREDITATE - LA QUANTITA’ DEI SERVIZI OFFERTI DALLE STRUTTURE ACCREDITATE AVVIENE SULLA BASE DI APPOSITE CONVENZIONI STIPULATE CON IL SISTEMA SANITARIO - TALE MODELLO ORGANIZZATIVO PUO’ ESSERE COLLOCATO TRA QUELLI DEFINIBILI «QUASI MERCATO» (QUASI-MARKET): IL SISTEMA SANITARIO CONTRATTA L’EROGAZIONE DI PRESTAZIONI SANITARIE CON LE STRUTTURE PUBBLICHE E PRIVATE IN UN CONTESTO COMPETITIVO I MODELLI MISTI - IL MODELLO INTEGRATO (SIMILE AL MODELLO PUBBLICO PURO: LIMITATA LIBERTA’ DI SCELTA MA PRESENZA DI PRIVATI) - IL MODELLO A RIMBORSO (IL SISTEMA MUTUALISTICO APPLICATO IN ITALIA PRIMA DELL’INTRODUZIONE DEL SSN, ATTUALMENTE IN GERMANIA ) - cfr. Modello Bismarckiano - - IL MODELLO CONTRATTUALE (SISTEMA APPLICATO ATTUALMENTE IN ITALIA) 3

ORGANIZZAZIONE E FINANZIAMENTO MODELLI DI ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI SANITARI 4

ORGANIZZAZIONE E FINANZIAMENTO ORGANIZZAZIONE DEL SISTEMA SANITARIO ITALIANO – IL MODELLO CONTRATTUALE E’ PREVISTO UN TRIPLICE REGIME DIFFERENZIATO A SECONDA DELLA POSIZIONE CHE VOGLIA ASSUMERE IL PRESIDIO SANITARIO PRIVATO NEI CONFRONTI DEL SSN (ART. 8BIS E SEGG. D. LGS. 502/1992): 1.AUTORIZZAZIONE  RAPPRESENTA IL PRIMO LIVELLO OBBLIGATORIO PER L’ESERCIZIO DI ATTIVITA’ SANITARIE «OUT-OF-POCKET» NECESSARIA AD ASSICURARE LA PRESENZA DI STANDARDS MINIMI DI SICUREZZA E QUALITA’ DELLE PRESTAZIONI 2.ACCREDITAMENTO  LE STRUTTURE PRIVATE AUTORIZZATE, PER VEDERSI RICONOSCIUTO L’ATTESTATO DI QUALITA’ ED ASSUMERE LO STATUS DI POTENZIALE EROGATORE DI PRESTAZIONI PER CONTO DEL SSN (FASE FACOLTATIVA), DEVONO OTTENERE IL PROVVEDIMENTO DI ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE RILASCIATO DALLA REGIONE [esercizio di attività sanitarie PER CONTO del SSN] CHE VERIFICA LA PRESENZA DI ULTERIORI E MAGGIORI REQUISITI (ANCHE STRUTTURALI) 3.ACCORDI CONTRATTUALI  LE ASL QUANDO NON POSSONO EROGARE DIRETTAMENTE LE PRESTAZIONI PROVVEDONO A SOTTOSCRIVERE DA UN LATO ACCORDI CON LE STRUTTURE PUBBLICHE (A.O., A.O.U., ICCS) E DALL’ALTRO A STIPULARE CONTRATTI CON QUELLE PRIVATE ACCREDITATE. IN TALI ATTI E’ DEFINITO, TRA LE ALTRE PREVISIONI, IL VOLUME MASSIMO DELLE PRESTAZIONI [esercizio di attività sanitarie a A CARICO del Servizio sanitario nazionale ] IL MODELLO CONTRATTUALE LO STATO HA LA RESPONSABILITA’ DI ASSICURARE IL DIRITTO ALLA SALUTE ATTRAVERSO LA GARANZIA DEI L.E.A. (ART. 117 CO. 2 LETT. M COST.) LE REGIONI HANNO LA RESPONSABILITA’ DI ALLOCARE CORRETTAMENTE LE RISORSE (QUOTE CAPITARIE ALLE ASL) PER LA TUTELA DELLA SALUTE (ART. 117 CO. 3 COST.) ATTRAVERSO LE ASL, LA PIENA E COMPLETA COPERTURA DEL DIRITTO DI OGNI INDIVIDUO ALL’ASSISTENZA SANITARIA SI REALIZZA CON: – ISCRIZIONE AL SSN (TEAM/EHIC) – SCELTA DEL MMG O DEL PLB – DOMANDA (BISOGNO) DI PRESTAZIONI SANITARIE AI FORNITORI ACCREDITATI – ATTRAVERSO IL FILTRO DEL MMG 5

ORGANIZZAZIONE E FINANZIAMENTO IL FINANZIAMENTO DELLA SANITA’ PUBBLICA ITALIANA 6

ORGANIZZAZIONE E FINANZIAMENTO 7 Fonte: OASI 2014 Capitolo 4 Tabella 4.4 (dati in MILIONI DI EURO) IL FINANZIAMENTO DELLA SANITA’ ITALIANA EVOLUZIONE STORICA

ORGANIZZAZIONE E FINANZIAMENTO IL (DIS)AVANZO SANITARIO REGIONALE Fonte: OASI 2014 Capitolo 4 Tabella 4.12 (dati in MILIONI DI EURO) 8

ORGANIZZAZIONE E FINANZIAMENTO IL (DIS)AVANZO SANITARIO REGIONALE Il buco nero degli ospedali: ecco la mappa degli sprechi. Dalle mense al personale, spese triplicate. Disavanzo record per il Lazio E’ una mappa degli sprechi da almeno un miliardo quella messa a punto, su mandato della Lorenzin dall’Agenas, l’Agenzia per i servizi sanitari regionali, che ha fatto le pulci ai bilanci degli ospedali di 14 regioni. Tutte le più importanti, meno Veneto ed Emilia delle quali mancano i dati. Il buco nero degli ospedali ecco la mappa degli sprechi 9

ORGANIZZAZIONE E FINANZIAMENTO IL FINANZIAMENTO DELLA SANITA’ PUBBLICA ITALIANA LE VOCI CHE CONCORRONO ALLA DEFINIZIONE DEL FINANZIAMENTO ANNO 2013 (113,425 MLD EURO) DEL SSN SONO:  FONDO SANITARIO NAZIONALE (FEDERALISMO FISCALE - IVA E ACCISE) 54,145 MILIARDI DI EURO TRASFERITI DA STATO A REGIONI  IRAP E ADDIZIONALE REGIONALE IRPEF: 37,466 MILIARDI DI EURO INCASSATI DIRETTAMENTE DALLE REGIONI;  ULTERIORI TRASFERIMENTI DAL SETTORE PUBBLICO E DAL SETTORE PRIVATO: 11,845 MILIARDI DI EURO;  RICAVI ED ENTRATE PROPRIE VARIE: 3,156 MILIARDI DI EURO INCASATI DIRETTAMENTE DALLE AZIENDE SANITARIE;  ALTRE ENTRATE: 6,803 MILIARDI DI EURO Il riparto del F.S.N. (Iva e accise) è negoziato in sede di Conferenza Stato/Regioni in base agli specifici fabbisogni delle popolazioni residenti (o meglio presenti). La negoziazione avviene sulla base di criteri che sono stati modificati più volte durante la vita del SSN, alternando quattro principali riferimenti: 1) la spesa storica, 2) il dimensionamento dell’offerta, 3) la numerosità della popolazione e 4) il bisogno rappresentato dalla popolazione cosiddetta “pesata” per l’età della popolazione. Fonte: OASI 2014 Capitolo 4 Tabella 4.3 (dati in MILIARDI DI EURO) 10

ORGANIZZAZIONE E FINANZIAMENTO IL FINANZIAMENTO DELLE AZIENDE SANITARIE IL FINANZIAMENTO ALLE AZIENDE SANITARIE E’ UN ULTERIORE SEGNO DEL PASSAGGIO DA UNA GESTIONE BUROCRATICA (USL, CONTABILITA’ FINANZIARIA) AD UNA CON TRATTI DI IMPRENDITORIALITA’ (ASL, AO, CONTABILITA’ ECONOMICO-PATRIMONIALE) NEL SISTEMA DELLA L. 833/1978, IL FINANZIAMENTO DELLE USL ERA EFFETTUATO SULLA BASE DELLA SPESA STORICA OVVERO INDIPENDENTEMENTE DAL REALE RISULTATO DI GESTIONE RAGGIUNTO E DAI LIVELLI DI ASSITENZA RESI OGGI LE ASL/AO SONO COSI’ FINANZIATE: – Le ASL con QUOTA CAPITARIA PONDERATA ASSEGNATA DALLA REGIONE SULLA BASE DELLA POPOLAZIONE RESIDENTE PESATA PER L’ETA’ – Le AO con TARIFFE (DIAGNOSIS RELATED GROUP) PAGATE DALL’ASL DI AFFERENZA TERRITORIALE SULLA BASE DEI VOLUMI DI PRODUZIONE (RICOVERI) – RICAVI PROPRI (VEDI APPROFONDIMENTO A LATO) NELL’AMBITO DELL’AUTONOMIA PATRIMONIALE ED ECONOMICO-FINANZIARIA, I RICAVI PROPRI DELLE AZIENDE SANITARIE POSSONO ESSERE: - TICKET (COMPARTECIPAZIONE ALLA SPESA) PAGATI DAI CITTADINI PER LE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE, DI DIAGNOSTICA STRUMENTALE E DI LABORATORIO - REDDITO DEL PATRIMONIO FONDIARIO - LASCITI E DONAZIONI DI PRIVATI CITTADINI - INTROITI DELL’ATTIVITA’ INTRAMOENIA (A.L.P.I.) 11

ORGANIZZAZIONE E FINANZIAMENTO PAGAMENTI RETROSPETTICI (TIPICI DELLA L. 833/1978) Cosa erano e come operavano: erano basati sull’idea che il rimborso del ricovero doveva essere correlato alle spese effettive sostenute. Essi comprendevano il rimborso in base alla spesa storica, cioè quello in base alle effettive giornate di degenza. Vantaggi: Permettevano una buona intensità di cure, perché tutto veniva rimborsato, e garantivano che tutti i pazienti, anche i più difficili, sarebbero stati trattati adeguatamente. Svantaggi: Le durate di degenza potevano lievitare, con aumento delle liste di attesa e ridotto turnover. Inoltre aumentavano i costi per caso trattato. CASO DI STUDIO IL RIMBORSO DELLE SPESE SANITARIE PUO’ ESSERE EFFETTUATO IN MODALITA’ RETROSPETTICA (SPESA STORICA, OVVERO PER OGNI DEGENZA SI RIMBORSAVANO I GIORNI DI RICOVERO EFFETTIVI) OVVERO PROSPETTICA (SPESE MEDIE ATTESE, GIORNI DI RICOVERO STANDARD DISANCORATI DALL’EFFETTIVA DURATA DELLA DEGENZA) IN QUEST’ULTIMO CASO IL RIMBORSO AVVIENE MEDIANTE TARIFFE LE COSIDDETTE DRG = DIAGNOSIS RELATED GROUP O ROD = RAGGRUPPAMENTI OMOGENEI DIAGNOSTICI 12

ORGANIZZAZIONE E FINANZIAMENTO PAGAMENTI RETROSPETTICI (TIPICI DELLA L. 833/1978) CASO DI STUDIO Il rimborso del ricovero avveniva su base giornaliera effettiva (€/giorno). I costi del ricovero, di norma, sono variabili, prima crescenti, poi decrescenti e quindi stazionari (cfr linea tratteggiata). L’ospedale per ogni ricovero, di norma, ha un saldo negativo nei giorni intermedi (area sotto la curva dei costi e sopra la retta dei rimborsi) e positivo all’inizio e alla fine della degenza (area sotto la retta dei rimborsi e sopra la curva dei costi) Pertanto l’ospedale “sarà tentato” di prolungare le degenze almeno fino a quando l’area (R > C) sarà uguale all’area (C > R) : relativamente alla stessa patologia, quindi, è meglio ricoverare 1 paziente per 10 giorni che 2 pazienti per 5 giorni ciascuno 13 RIMBORSI COSTI RIMBORSO GG. DEGENZA C>R R>C

ORGANIZZAZIONE E FINANZIAMENTO PAGAMENTI PROSPETTICI TIPICI DEL D. LGS. 502/1992 Cosa sono e come operano: Sono basati sull’idea che il rimborso non deve essere correlato alle spese effettive sostenute, ma alle spese medie attese (cd. standard). Essi comprendono, ad esempio, il sistema DRG Vantaggi: incentivano l’efficienza (se basati su standard “raggiungibili”). Svantaggi: inducono un possibile peggioramento della qualità delle cure e dimissioni troppo frettolose. Vi può essere la tendenza a “scegliere” i pazienti (fenomeno di cream skimming), cioè “tentando” di non ricoverare quelli più costosi da trattare. Vi può essere un incentivo al peggioramento, non sempre limpido, dell’indice del case-mix, cioè un aumento artificioso della complessità dei casi trattati. Inducono a ricoveri ripetuti. CASO DI STUDIO L’ORIGINE DEI DRG Il sistema dei Diagnosis Related Groups (DRG, Raggruppamenti omogenei di diagnosi) deriva dalla ricerca sulla funzione di produzione delle strutture ospedaliere iniziata nel 1967 dal gruppo dell’Università di Yale (Stati Uniti), coordinato da Robert Fetter. Applicato nel programma sanitario U.S.A. Medicare 14

ORGANIZZAZIONE E FINANZIAMENTO LA LOGICA DEI DRG I DRG sono uno dei possibili metodi di classificazione dei pazienti ospedalieri ed uno dei possibili metodi di finanziamento prospettico Essi appartengono alle classificazioni di tipo isorisorse (iso- significa “uguaglianza”, “affinità”): questo tipo d risorse si basa sull’idea che all’interno di ogni raggruppamento di patologie (o DRG) il loro impiego, e quindi il costo, è omogeneo, mentre invece è differenziato tra gruppi (o DRG) diversi L’idea è che l’Ospedale viene remunerato in base a tariffe predefinite, corrispondenti a prestazioni da esso offerte, misurabili proprio con il valore monetario di ogni DRG I DRG a loro volta sono raggruppati in MDC (Mayor Diseases Category) CASO DI STUDIO Perciò, i DRG/ROD devono risultare: - Clinicamente significativi (problemi clinici simili) - Derivabili unicamente da informazioni disponibili nelle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) - Mutuamente esclusivi ed esaustivi di tutti i ricoveri - In numero ridotto per essere gestibili NUOVE TARIFFE 2012.pdf 15

ORGANIZZAZIONE E FINANZIAMENTO MACROCATEGORIE DELLE MALATTIE (MDC) 1 MALATTIE E DISTURBI SISTEMA NERVOSO 2 MALATTIE E DISTURBI OCCHIO 3 MALATTIE E DISTURBI ORECCHIO, NASO, BOCCA E GOLA 4 MALATTIE E DISTURBI APPARATO RESPIRATORIO 5 MALATTIE E DISTURBI APPARATO CARDIOCIRCOLATORIO 6 MALATTIE E DISTURBI APPARATO DIGERENTE 7 MALATTIE E DISTURBI EPATOBILIARI E DEL PANCREAS 8 MALATTIE E DISTURBI SISTEMA MUSCOLOSCHELETRICO E TESSUTO CONNETTIVO 9 MALATTIE E DISTURBI PELLE, TESSUTO SOTTOCUTANEO E MAMMELLA 10 MALATTIE E DISTURBI ENDOCRINI, NUTRIZIONALI E METABOLICI 11 MALATTIE E DISTURBI RENE E VIE URINARIE 12 MALATTIE E DISTURBI APPARATO RIPRODUTTIVO MASCHILE 13 MALATTIE E DISTURBI APPARATO RIPRODUTTIVO FEMMINILE 14 GRAVIDANZA, PARTO E PUERPERIO 15 MALATTIE E DISTURBI PERIODO NEONATALE 16 MALATTIE E DISTURBI SANGUE, ORGANI EMOPOIETICI E SISTEMA IMMUNITARIO 17 MALATTIE E DISTURBI MIELOPROLIFERATIVI E NEOPLASIE SCARSAMENTE DIFFERENZIATE 18 MAL. INFETTIVE E PARASSITARIE 19 MAL. E DISTURBI MENTALI 20 ABUSO DI ALCOL/DROGHE E DIST. MENTALI ORGANICI INDOTTI 21 TRAUMATISMI, AVVELENAMENTI ED EFFETTI TOSSICI DEI FARMACI 22 USTIONI 23 FATTORI CHE INFLUENZANO LO STATO DI SALUTE ED IL RICORSO AI SERVIZI SANITARI 24 TRAUMATISMI MULTIPLI RILEVANTI - INFEZIONI DA HIV 25 ALTRI DRG CASO DI STUDIO L’analisi dei motivi di ricovero dei neonati in ospedale e le caratteristiche di tale degenza, rappresentano un motivo di interesse sia ai fini della programmazione e della valutazione dei servizi sanitari sia per successive e più approfondite analisi di appropriatezza della qualità delle prestazioni erogate. La rilevazione dei neonati ricoverati in ambiente ospedaliero avviene attraverso la scheda di dimissione ospedaliera (SDO) fin dall’avvio di tale strumento di raccolta delle informazioni (1994); tuttavia, inizialmente, dall’obbligo di rilevazione furono esclusi i neonati sani ospitati nel nido, in ragione della diversità nosologica ed assistenziale che contraddistingue tale tipologia di piccoli “ospiti”. Con il Decreto Ministeriale 30 giugno 1997, che reca l’aggiornamento delle tariffe ospedaliere (DRG), è stata invece stabilita l’estensione dell’obbligo di rilevazione e fissata una tariffa anche per il neonato sano ospitato nel nido (cfr DRG DELLA MDC 15. MALATTIE E DISTURBI PERIODO NEONATALE) 16

ORGANIZZAZIONE E FINANZIAMENTO DERIVAZIONE DEI DRG PERCHÈ IL DRG-GROUPER POSSA OPERARE SONO NECESSARIE LE SEGUENTI INFORMAZIONI SUL PAZIENTE: -ETÀ -SESSO -STATO ALLA DIMISSIONE (DIMESSO, TRASFERITO AD ALTRO OSPEDALE PER ACUTI O PER LUNGODEGENZA, DIMESSO CONTRO IL PARERE SANITARIO, DECEDUTO) -DIAGNOSI PRINCIPALE (E SECONDARIE) ICD-9-CM (International Classification of Diseases) ICD9-cm_2002_rel1.xls -INTERVENTI CHIRURGICI E/O PROCEDURE DIAGNOSTICHE RILEVANTI -… CASO DI STUDIO Uno specifico software (DRG-Grouper), a partire dai codici delle variabili delle SCHEDE DI DIMISSIONE OSPEDALIERA, attribuisce uno specifico DRG ad ogni singolo ricovero SDO xls 17