DIAGNOSTICA E TERAPIA RADIOLOGICA DELL’ISCHEMIA INTESTINALE ISCHEMIA MESENTERICA ULSS 9 OSPEDALE REGIONALE TREVISO U.O.C.Diagnostica per Immagini Resp. Dr. G. Morana Dr. Fabrizio Farneti Radiologia Interventistica

INTRODUZIONE La vascolarizzazione digiunale e ileale dipende primariamente dall’arteria mesenterica superiore. L’AMS da origine a 4-6 branche digiunali e 9-13 ileali che conferiscono un grande potenziale anastomotico. Le principali anastomosi : Arcata di Riolano (con la a.mesenterica inferiore) Gastroduodenale /Pancreatico duodenale (a.celiaca)

INTRODUZIONE Organi ben vascolarizzati: Stomaco, duodeno, retto Raramente subiscono danni ischemici Organi meno vascolarizzati Diguno-ileo, flessura splenica del colon-sigma Risentono maggiormente di un ridotto apporto di sangue

Quando la perfusione intestinale è compromessa le anse vanno incontro ad ischemia Stadio I Danno alla mucosa intestinale Stadio II Necrosi della sottomucosa e muscolare Stadio III necrosi transmurale con infarcimento perforazione e peritonite

INTRODUZIONE Cause Le cause di Ischemia Mesenterica possono anche essere divise Pre-splancniche 15%: Ischemia mesenterica da causa non occlusiva (dovuta a bassa gittata cardiaca , ipovolemia..) Splancniche 67% (Trombo-embolia dell’ AMS, più raramente dissezione, vasculite, encasement neoplastico) Post-splancniche 15% aumentata pressione venosa (Trombosi venosa mesenterica)

INTRODUZIONE Cause Insufficiente apporto ematico causato da molteplici eventi primitivi con imaging sovrapponibile. Ischemia Acuta 70% Trombo-embolia dell’ SMA 15% Trombosi venosa mesenterica 15% Ischemia mesenterica da causa non occlusiva (NOMI) Ischemia Cronica (Angina Abdominis)

Diagnosi CLINICA + Esecuzione di Angio-TC Sensibilità del 93% Specificità del 96% Menke J. Diagnostic accuracy of multidetector CT in acute mesenteric ischemia: systematic review and meta-analysis. Radiology 2010;256(1):93e101.

IMAGING Imaging tradizionale: RX (e clisma opaco) Distensione delle anse Ispessimento partietale (es. segno del «thumbprinting») Pneumatosi di parete Pneumatosi venosa mesenterica o portale

IMAGING Imaging Tc (e RM) Possono essere fondamentali nel determinare la causa primaria di ischemia intestinale. Valutazione diretta di parete intestinale,tessuto adiposo mesenterico e strutture vascolari.

IMAGING L’imaging TC può beneficiare dell’uso di MdC naturale per la corretta valutazione delle anse e non interferisce con la qualità dell’immagine. Necessaria l’esecuzione di fase con e senza somministrazione di MdC

IMAGING Segni e sintomi variano a seconda della patogenesi dell’evento ischemico, dal timing di insorgenza, dallo stato dei circoli collaterali, dalle possibili sovrainfezioni batteriche. Il segno più frequente è ispessimento di parete (aspecifico) caratterizzato negli stati precoci da segno del bersaglio (strati di parete alternati ad alta e bassa attenuazione) La parete normale di 3-5 mm si ispessisce fino a 8-9 mm (nei casi di occlusione venosa mesenterica, nelle coliti ischemiche e nell’occlusione arteriosa mesenterica in seguito a riperfusione). Se la condizione ischemica non viene risolta la parete può divenire sottile e gangrenosa

IMAGING Nell’occlusione arteriosa la parete diviene più sottile (a causa della perdita di volume dei tessuti e del tono muscolare) Il grado di assottigliamento della parete non è un segno costante, non correla necessariamente con la severità dell’evento ischemico

IMAGING Valutazione della parete intestinale Nella fase senza MdC Ipodenstà di parete indica edema di parete Iperdensità indica un emorragia intramurale o infarto emorragico Nelle fasi con MdC Assente o diminuito enhancement di parete (nell’ischemia mesenterica arteriosa) «Halo sign» (nelle ischemie veno-occlusive, nelle ischemie Non Occlusive, nella riperfusione post infartuale

Dilatazione delle anse intestinali Rallentamento della peristalsi causato dall’ischemia aspecifico Accumulo di liquido nelle anse a causa dell’aumentata secrezione Nell’occlusione arteriosa solo raramente vi è accumulo di liquido endoluminlale Valutazione dei vasi mesenterici In moti casi è possibile identificare difetti di riempimento in arterie e vene mesenteriche nelle fasi con MdC Può verificarsi la congestione dei vasi venosi mesenterici tipicamente nei casi di ischemia venocclusiva

IMAGING Tessuto adiposo mesenterico Spesso si assiste all’imbibizione del tessuto adiposo mesenterico con trasudazione di liquido fino alla cavità peritoneale e formazione di ascite. Nelle ischemie acute l’ispessimento del grasso avviene quando l’ischemia è diventata transmurale

Occlusione arteriosa mesenterica acuta

Veno Occlusiva La trombosi può essere primaria o secondaria ad ipertensione portale Raramente porta a ischemia, può provocarla se interessa un tratto molto diatale. Le anse si presentano dilatate con aumentato spessore di parete, diminuito o assente enhancemnt . La CT con MdC nel 90 % dei casi può dare conferma definitiva di occlusione venosa

Ipoperfusione non occlusiva Ischemia intestinale a causa della riduzione dell’ afflusso mesenterico senza segni di occlusione vascolare 20-30% di tutte le ischemie . Può essere causata dalla vasocostrizione arteriosa in riflesso allo stimolo ipotensivo , somministraizone di farmaci (digitalici, vasopressina, ecc) L’ipoperfusione porta ad aumentata permeabilità con perdita di liquidi nella parete intestinale , nel mesentere e in cavità peritoneale Alla TC la parete intestinale può essere normale o modicamente ispessita e l’enhancemnt di parete è assai variabile Costituisce la condizione più difficile da diagnosticare in CT e l’angiografia può essere l’unico esame che permette di confermare la diagnosi.

INDICAZIONI INTERVENTO ENDOVASCOLARE Nel sospetto di occlusione dell’arteria mesenterica superiore i pazienti devono essere inviati all’esecuzione di CT con MdC. L’angiografia deve essere eseguita sono nei pazienti candidabili ad intervento endovascolare. Occlusione acuta dell’AMS (sia tronco principale che principali diramazioni) Nessun segno di ischemia intestinale avanzata Non sono candidabili ad intervento ENDOVASCOLARE i pazienti con Marcata Distensione Addominale Ipovolemia / Shock Settico Aria Libera Endoaddominale Addome Non Trattabile Pneumatosi Parietale Pneumatosi Venosa

INDICAZIONI INTERVENTO ENDOVASCOLARE

ISCHEMIA ACUTA Flow chart

Il 1° intervento di embolectomia risale al 1951 Trattamento Il 1° intervento di embolectomia risale al 1951 Il primo trattamento intra-arterioso mediante iniezione transcatetere di streptochinasi ed eparina è del 1979 La rivascolarizzazione dovrebbe precedere sempre la Chirurgia Intestinale, nei casi indicati Nel 2009 il trattamento endovascolare ha superato numericamente quello della chirurgia open; ha dimostrato nei casi di trombosi mesenterica minore mortalità a 30 giorni rispetto alla chirurgia.

Tecniche di rivascolarizzazione endovascolare Procedura Tecniche di rivascolarizzazione endovascolare Aspirazione del trombo Trombolisi locale farmacologica Posizionamento di Stent premontato su pallone.

ISCHEMIA ACUTA Trattamento Angiografia diagnostica prima del trattamento endovascolare (Eventuale posizionamento di catetere guida) Incannulazione selettiva dell’AMS in due proiezioni e conferma dell’occlusione Con guida idrofilica si passa oltre l’occlusione mesenterica e si posiziona catetere a ridosso dell’occlusione Con guida idrofilica si passa oltre l’occusione mesenterica Si effettua una trombolisi meccanica con il filo guida attraverso l’occlusione Tentativo di aspirazione del trombo mediante catetere 5/6F in aspirazione

ISCHEMIA ACUTA La trombolisi è indicata quando la «trombolisi meccanica» con filo guida è risultata insufficiente e il flusso a valle insufficiente Si posiziona catetere da infusione o microcatetere a monte dell’occlusione del tronco principale o della ramificazione Si effettua un bolo di Urokinasi (100000 U) in 10-20 minuti Eventuale prosecuzione di fibrinolisi in pompa per 24 h Si associa la somministrazione di eparina sistemica in pompa Il paziente andrebbe rivalutato con angiografia dopo 24 h

ISCHEMIA ACUTA Tecniche di rivascolarizzazione endovascolare: Posizionamento di Stents Se dopo i precedenti tentativi di trombolisi meccanica e farmacologica residua una stenosi di oltre il 75% (dovuto alla preesistente placca ateromasica) è indicato il posizionamento di uno stent premontato su pallone previa dilatazione

Tecniche di rivascolarizzazione endovascolare: ISCHEMIA ACUTA Tecniche di rivascolarizzazione endovascolare: Successo tecnico Stenosi del vaso inferiore al 30% e pervietà delle diramazioni a valle Successo tecnico Stenosi residua del vaso maggiore al 30% o migrazione di materiale trombotico in alcune diramazioni arteriose a valle Parziale successo tecnico

Tecniche di rivascolarizzazione endovascolare: ISCHEMIA ACUTA Tecniche di rivascolarizzazione endovascolare: Post-procedura Dopo la procedura stretto monitoraggio dei parametri laboratoristici locali e di coagulazione Laparotomia è indicata dopo Angiografia all’insorgenza di sintomi suggestivi di peforazione o gangrena Deve proseguire la somministrazione di eparina a basso peso molecolare al dosaggio 0,1mL/10kg ogni 12 h per 3 giorni

Vantaggi rivascolarizzazione endovascolare: ISCHEMIA ACUTA Vantaggi rivascolarizzazione endovascolare: Rispetto al tradizionale intervento di embolectomia con valutazione ed eventuale resezione intestinale l’opzione endovascolare ha chiaramente dimostrato una mortalità a 30 giorni molto inferiore 9,5% VS 59% (31-78%) L’intervento endovascolare risulta più efficace in particolare nei casi di multiple occlusioni e di micro embolismo distale Falkensammer J, Oldenburg WA. Surgical and medical management of mesenteric ischemia. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2006;8(2):137e43. 17 Acosta S, Sonesson B, Resch T. Endovascular therapeutic approaches for acute superior esenteric artery occlusion. Cardiovasc Intervent Radiol 2009;32(5):896e905.

Vantaggi rivascolarizzazione endovascolare: ISCHEMIA ACUTA Vantaggi rivascolarizzazione endovascolare: Altri vantaggi sono costituiti dalla: Riduzione del numero di laparotomie d’urgenza Significativa riduzione dell’estensione delle resezione intestinale all'esplorazione chirurgica Minori complicanze dovute a insufficienza renale e polmonare Arthurs ZM, Titus J, Bannazadeh M, Eagleton MJ, Srivastava S, Sarac TP, et al. A comparison of endovascular revascularization with traditional therapy for the treatment of acute mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2011;53(3):698e704 .

Limiti della rivascolarizzazione endovascolare: ISCHEMIA ACUTA Limiti della rivascolarizzazione endovascolare: Impossibilità di valutare lo stato di parete intestinale con riconoscimento tardivo di anse ischemiche Necessaria selezione dei pazienti con CT preoperatoria La rivascolarizzazione mesenterica non modifica sostanzialmente la prognosi nei pazienti con ischemia intestinale irreversibile con conseguente sepsi Pneumatizzazione e peristalsi

ISCHEMIA CRONICA La prevalenza di stenosi significative (oltre il 70%) dell’arteria mesenterica in soggetti di oltre 65anni è del 17,5% La sintomatologia tipica è costituita dal dolore ricorrente La causa più frequente è costituita di ischemia cronica è l’aterosclerosi Grazie allo sviluppo di una ricca rete anastomotica e l’occlusione fino a due vasi mesenterici può essere asintomatica, o diventare sintomatica dopo molto tempo

ISCHEMIA CRONICA Indicazioni La più frequente causa di trattamento di stenosi mesenterica è la presenza di sintomi correlati all’ischemia intestinale. La stenosi ostiale di tutti i e tre vasi mesenterici porta a sintomatologia solo in una percentuale relativamente bassa di pazienti ( 30%). Thomas JH, Blake K, Pierce GE, et al: The clinical course of asymptomatic mesenteric arterial stenosis. J Vasc Surg 27:840-844, 1998

ISCHEMIA CRONICA

ISCHEMIA CRONICA

Take home message Diagnostica radiologica “pesante” è fondamentale ed imprescindibile Sede Cause Entità Pianificazione terapeutica

Take home message Radiologia interventistica Spesso prima opzione Spesso unica opzione Sempre “aiuto” clinico nel successivo percorso terapeutico LAVORO IN EQUIPE !!!!

GRAZIE PER L’ATTENZIONE