Corso di Economia Aziendale Lorenzo G Mantovani Università degli Studi di Napoli Federico II

Orario 19, 21, 23 Maggio 14.30-17 3, 6 Giugno 14.30-17

Docenti Titolare: Lorenzo Mantovani Seminari: Sabato Montella

Programma Cenni di economia ed economia sanitaria I sistemi sanitari Evoluzione ed Organizzazione del SSN Principi e concetti di HTA Metodi di HTA Input-Output-Outcomes- Esercitazioni ed esempi

Esame Prova scritta intercorso 6 o 20 giugno Prove Orali

Materiale e avvisi Diapo Libro HTA Dispense webdocenti.unina.it “mantovani” area download mantovani@unina.it

Economia

Economia L’economia studia come le società producono e distribuiscono beni di valore Paul Samuelson, 1947

Economia: definizione Ottimizzazione Utilita’ Risorse Scarsita’ Usi alternativi Disciplina: la scienza che si occupa…. Metodo: approccio razionale al problema…..

Concetti fondamentali Beni Mercato Scambio Prezzo Costo

Bene Qualsiasi cosa: tempo denaro aria etc.

Mercato LUOGO in cui domanda ed offerta di beni di incontrano ed i be vengono Scambiati

Scambio Processo mediante il quale i beni passano da acquirenti a venditori da produttori a consumatori ad un certo PREZZO

PREZZO Rapporto tra 2 quantità: QUANTO del bene “1” devo dare per avere una QUANTITA’ UNITARIA del bene “2” Nelle nostre economie esiste un bene particolare, la moneta, che fa da numerario, da unità di conto, NON da unità di misura

Costo Concetto soggettivo Costo Opportunità pre qualcuno per avere qualcosa rinunciando a qualcosa d’altro in un certo luogo in un certo momento Costo Opportunità La migliore “opportunità” cui dobbiamo rinunciare…. Costi definiti in termini di benefici!

PREZZO: funzioni 1) Misura la scarsità relativa tra i beni (quanto è difficile e costoso produrli) 2) Misura le preferenze dei consumatori (quanto benessere deriva dal possedere/usare quel bene) Perchè il prezzo sia indicativo di 1 e 2 il mercato su cui si forma deve avere alcune caratteristiche

SANITA’ Beni particolari Prodotti in modo particolare Scambiati in modo particolare su un mercato particolare Il prezzo? Assolve alle sue funzioni? E’ indicativo?

Valore di un bene Valore Utilità Costo Prezzo

La catena funziona quando il mercato è caratterizzato da Informazione perfetta Pagamento diretto da parte del consumatore Pluralità di produttori ed acquirenti Omogeneità dei prodotti Massimizzazione del profitto

La catena funziona quando il mercato è caratterizzato da Informazione perfetta Pagamento diretto da parte del consumatore Pluralità di produttori ed acquirenti Omogeneità dei prodotti Massimizzazione del profitto

Il paziente è informato su ciò che assume/consuma?

La catena funziona quando il mercato è caratterizzato da Informazione perfetta Pagamento diretto da parte del consumatore Pluralità di produttori ed acquirenti Omogeneità dei prodotti Massimizzazione del profitto

Il paziente paga ciò che consuma? Il medico paga ciò che consiglia?

La catena funziona quando il mercato è caratterizzato da Informazione perfetta Pagamento diretto da parte del consumatore Pluralità di produttori ed acquirenti Omogeneità dei prodotti Massimizzazione del profitto

MMG? Farmaci a brevetto scaduto? Pamidronato? Etanercept?

La catena funziona quando il mercato è caratterizzato da Informazione perfetta Pagamento diretto da parte del consumatore Pluralità di produttori ed acquirenti Omogeneità dei prodotti Massimizzazione del profitto

Captopril A vs Captopril B? Nifedipina vs Captopril? MMG? Neurochirurghi?

La catena funziona quando il mercato è caratterizzato da Informazione perfetta Pagamento diretto da parte del consumatore Pluralità di produttori ed acquirenti Omogeneità dei prodotti Massimizzazione del profitto

Ospedali for profit? Ospedali non profit? Ospedali pubblici? Aziende farmaceutiche?

In sanità …. Non esiste informazione perfetta Il paziente non paga direttamente Gli acquirenti ed i produttori sono pochi I prodotti non sono omogenei FORSE le imprese massimizzano il profitto

In sanità Il medico è agente del paziente Il medico è agente del SSN Il paziente è agente del SSN L’SSN è agente della popolazione Ciascuno può agire per i propri fini, con le risorse degli altri

Chi decide non paga Chi consuma non paga Chi consuma non risponde Che paga non risponde direttamente

Ulteriori “complicazioni” Sanità come diritto (funzionamento) Sanità come dovere Esternalità

Presenza di esternalità Un’esternalità si verifica ogniqualvolta la produzione o il consumo di un bene da parte di un individuo produce effetti esterni (positivi o negativi) su un altro individuo, senza che quest’ultimo paghi o riceva una compensazione per tali effetti

Vaccino Esternalità positiva FUMO Esternalità negativa

Fallimento del mercato sanitario IL PREZZO NON È IN GRADO DI REGOLARE L’EQUILIBRIO TRA DOMANDA E OFFERTA Offerta Domanda PREZZO

Caratteristiche del mercato della salute Asimmetria informativa tra produttori e consumatori Esternalità Incertezza e rischio Presenza di mono/oligopoli selezione avversa consumatore(eccesso di domanda) offerente (non controllo sui costi) Rischio morale

Valore di un bene sanitario Utilità Costo Prezzo

Ergo La catena che dal VALore porta a prezzo si spezza Dobbiamo ricostruirla! VALutando la tecnologia

Impossibilità di un mercato di concorrenza perfetta Necessità di un intervento pubblico di dimensioni e forme differenti nei diversi sistemi sanitari EFFETTI

Sistemi Sanitari Pubblici Misti Privati

Sistemi Sanitari Finanziamento Pubblico Privato Contributi sanitari Imposte Prezzi Premi assicurativi Sistema di mercato Sistema solidaristico Sistema mutualistico

Finanziamento ed Organizzazione dell’Assistenza Sanitaria Modello Bilaterale Consumatori Produttori servizi moneta medici ospedali altro

Finanziamento ed Organizzazione dell’Assistenza Sanitaria Modello Trilaterale Tesoro Terzo Pagante Consumatori Offerenti sussidi contributi pagamenti premi imposte servizi pagamenti diretti (onorari, tariffe, etc.) Medici ospedali altro

ASSICURAZIONI PUBBLICHE: SISTEMA AMERICANO (“privato”) La tutela della salute non è ancora un diritto sancito dalla costituzione ma viene intesa come una scelta. Ammalarsi è ritenuto un rischio normalmente connesso alla vita. Come verso gli altri rischi ci si può in qualche modo assicurare. ASSICURAZIONI PUBBLICHE: ASSICURAZIONI PRIVATE: MEDICAID: finanzia cure mediche ed ospedaliere per la popolazione over 65 e disabili. HMO (Health Maintenance Organization ) PPO (Preferred Provider Organization) Managed care MEDICARE: finanzia cure mediche e ospedaliere per gli indigenti (30 milioni di assistiti) ESI - Employer Sponsored Insurance Sul mercato americano attualmente sono presenti oltre 1300 compagnie che “assicurano la salute” Oltre 43 milioni di persone, il 16% della popolazione è privo di assicurazione

SISTEMA AMERICANO L’autorità pubblica che è responsabile dei medicinali e dei dispositivi (FDA) garantisce la registrazione dei medicinali/dispositivi secondo standard definiti e tutto quanto concerne l’aspetto tecnico/scientifico e regolatorio. La rimborsabilià (la negoziazione della rimborsabilità) è lasciata alle compagnie assicurative.

SISTEMA AMERICANO Le Aziende si raffrontano quindi con molti interlocutori (paganti) e discutono per il rimborso dei propri prodotti in funzione: efficacia terapeutica sicurezza costo indicatori di efficianza grado di innovazione popolazione target alternative terapeutiche sul mercato

SISTEMA AMERICANO In funzione del premio assicurativo pagato (o del tipo di copayment) si può accedere a cure differenti e a piani terapeutici diversi. Sono previsti dei prontuari terapeutici specifici in funzione del piano assicurativo sottoscritto.

SISTEMA TEDESCO (Casse mutue; à la Bismark) Il sistema è basato sull’assicurazione sociale obbligatoria. Circa il 90% della popolazione aderisce a un fondo assicurativo statale, che è obbligatorio per i lavoratori sotto una determinata soglia di reddito annuale, per i pensionati sociali e per altre categorie disagiate. I lavoratori possono anche aderire a assicurazioni private. Il fondo è gestito da 650 casse di malattia (Krankenkassen).

Sistema Italiano: SSN (à la Beveridge) Art. 32 Cost. La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti.

Valore di un farmaco Valore Utilità Costo Prezzo

DEFINIZIONE Sanità- applicazione -Economia Ottimizzazione al settore sanitario dei concetti di -Economia Ottimizzazione Utilita’ Risorse Scarsita’ Usi alternativi

Tendenze Crescita della spesa sanitaria incompatibile con la crescita del PIL (ultimi decenni) MOTIVI invecchiamento della popolazione crescita delle aspettative nuove tecnologie piu' efficaci e piu' costose (almeno nel breve periodo) interazione tra i punti precedenti

Valore del volume di risorse che i diversi sistemi sanitari consumano per Promuovere, Recuperare e Mantenere lo stato di salute della popolazione SPESA SANITARIA Valore della produzione finale totale realizzata all’interno di un Paese in un dato periodo di tempo (di solito un anno) PIL

Il peso economico di un sistema sanitario può essere misurato determinando il suo contributo alla formazione del PIL Identificando così l’ammontare delle risorse che il sistema sanitario sottrae al resto dell’economia

Spesa sanitaria in rapporto al PIL

Spesa sanitaria pubblica in rapporto al PIL Fonte: OECD Health Data 2002

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Tendenze Crescita della spesa sanitaria incompatibile con la crescita del PIL (ultimi decenni) MOTIVI invecchiamento della popolazione crescita delle aspettative nuove tecnologie piu' efficaci e piu' costose (almeno nel breve periodo) interazione tra i punti precedenti

Invecchiamento demografico Proporzione della popolazione di età > 60 (%) 36 35 33 30 29 28 21 22 20 19 18 17 1990 2030 ITALIA GERMANIA GIAPPONE FRANCIA UK USA

Rapporto giovani/anziani

Prevalenza di coronaropatia 40-49 anni 1% 50-59 anni 4.2% 60 – 69 anni 6.7% 70-79 anni 11.6% Studio Check, Data on file

Tendenze Crescita della spesa sanitaria incompatibile con la crescita del PIL (ultimi decenni) MOTIVI invecchiamento della popolazione crescita delle aspettative nuove tecnologie piu' efficaci e piu' costose (almeno nel breve periodo) interazione tra i punti precedenti

Ci muoviamo nella direzione di una popolazione: PIÙ VECCHIA PIÙ ISTRUITA più allertata sulla salute con più attese

+7.3 1999-2002: GLI ORIENTAMENTI CULTURALI DI LUNGO PERIODO È cresciuta la consapevolezza della salute come bene prioritario Δ 2002-1993 Valore al 1° posto: Mantenere la salute +7.3 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Tendenze Crescita della spesa sanitaria incompatibile con la crescita del PIL (ultimi decenni) MOTIVI invecchiamento della popolazione crescita delle aspettative nuove tecnologie piu' efficaci e piu' costose (almeno nel breve periodo) interazione tra i punti precedenti

Approcci al problema Razionare vs Razionalizzare (contenimento della spesa) (ottenere il massimo outcome dalle risorse disponibili) Razionare: obiettivo monodimensionale poiche’ unica variabile e’ la spesa Razionalizzare: obiettivo bidimensionale poiche’ la spesa viene rapportata all’outcome sanitario ottenibile

Costi ed Effetti di un Intervento Diretti Indiretti Intangibili Diretti Indiretti Intangibili C E Trattamento Effetti collaterali Miglioramento della salute Risparmi sanitari (e non)

Costi ed effetti: quali? Diretti sanitari (farmaci, diagnostica, ospedalizzazioni) Indiretti (ridotta capacità lavorativa) Intangibili (ridotta qualità di vita) EFFETTI Diretti Sanitari (parametri biochimici, mortalità) Indiretti (aumento capacità lavorativa) Intangibili (aumento qualità di vita)

Tecniche Analisi Costo/Efficacia (ACE) Analisi di Minimizzazione dei Costi (AMC) Analisi Costo/Utilita’ (ACU) Analisi Costo/Beneficio (ACB)

L’analisi di costo-efficacia Parametri clinici Sopravvivenza (YOLS)

L’analisi di costo-utilità Anni di vita aggiustati per la qualità (QALY)

L’analisi costo-beneficio

Fasi della valutazione di un farmaco Identificare il farmaco da valutare e le alternative Raccogliere dati sicurezza, efficacia, costi Sintetizzare i dati trasformandoli in Informazioni Diffondere le informazioni presso i decision makers

Farmaco dispos. Sanita’ Economia/Societa’

CLASSE MEDICA FARMACO/d ispositivo SOCIETA’ SANITA’ INDUSTRIA

Società Sanità Pubblica Industria Ricerca

Farmacoutilizzazione Economia sanitaria Outcomes Research Farmacologia Clinica Ricerca Farmacovigilanza Statistica Farmacoepidemiologia Epidemiologia

Farmacoutilizzazione Economia sanitaria Outcomes Research Farmacologia Clinica Ricerca Farmacovigilanza Statistica Farmacoepidemiologia Epidemiologia

Società Sanità Pubblica Industria Ricerca

Economia sanitaria: teoria e applicazioni Evento ---> Misurazione Dato (fenomeno) ---> Elaborazione Informazione ---> Comprensione Conoscenza 1 ---> Intervento Conoscenza 2 ---> Evento

Farmaco Farmaco Ospedale Extra- ospedale Assistenza Assistenza Ospedale Extra- ospedale

Spesa farmaceutica e spesa sanitaria... alcuni esempi Farmaco ospedaliero --> Farmaco ospedaliero Farmaco ospedaliero --> Ass. ospedaliera Farmaco ospedaliero --> Ospedale Farmaco extra-osp --> Ass. ospedaliera Farmaco extra-osp --> Farmaco ospedaliero --> Ass ospedaliera --> Ass. extra-osp

Relazioni tra farmaci, spesa farmaceutica e spesa sanitaria come valutare? Fase 1 Modelli teorici (osservazione indiretta) Fase 2 Modelli empirici (osservazione diretta)

Modelli teorici - Modelli empirici per il decisore si tratta di verificare su una serie di indicatori che la realta’ sia coerente con le previsioni = per il ricercatore si tratta di verificare empiricamente che le ipotesi su cui il modello teorico e’ stato sviluppato siano consistenti con la realta’

Delibera CIPE 30/1/97 n. 323 contrattazione alla definizione del prezzo sulla base (anche) di ... rapporto costo/efficacia ... mercato interno ... epidemiologia ... ripresa attivita’ ... deospedalizzazione etc. verifica dopo 24 mesi

Farmacoutilizzazione Economia sanitaria Outcomes Research Farmacologia Clinica Ricerca Farmacoeconomica Farmacovigilanza Statistica Farmacoepidemiologia Epidemiologia

SSN/SSR determinazione allocazione ottima delle risorse.... ... value for money ... ... technology assessment efficienza tecnica e distributiva

ASL/Ospedale verifica economicita’ delle procedure verifica congruita’ dei vincoli esterni di rimborso (tariffe DRG etc.) con i costi interni di produzione

conclusione (1) Who knows, asked Robert Browning, but the world may end tonight? True, but on available evidence most of us make ready to commute on the 8.30 next day. Sir Austin Bradford Hill, 1965, Proceedings of the Royal Society of Medicine

conclusione (2) But please do not be discouraged. Our experience is that in practice these measurements are not as onerous as they may at first appear. And our convinction is that these measurements are essential - for it is better to have an approximate measure of the right factors than a precise measure of the wrong ones Drummond, Stoddard, Torrance, 1987