Tubercolosi Malattia infettiva causata dal Mycobacterium tuberculosis o dal Mycobacterium bovis

Epidemiologia: fattori responsabili dell’incremento dei casi di TBC Immigrazione HIV Smantellamento della rete di sorveglianza Multiresistenza

Dipartimento di Pediatria CASI DI TBC PER ANNO DI DIAGNOSI

Classificazione TBC in età pediatrica Esposto: Bambino ad alto rischio di TBC - esposto ad adulti con TBC attiva e/o HIV - proveniente da aree a rischio - condizioni socio-economiche disagiate - immunodepressi o HIV+ - malattie croniche Infetto: Bambino con test alla tubercolina positivo senza segni o sintomi di malattia Malato: Bambino con test alla tubercolina positivo e segni radiologici e/o clinici di malattia

CLASSIFICAZIONE (n= 70)

DEFINIZIONE DI CASO DI TBC CASO DEFINITO CASO NON DEFINITO 1) Positivita’ della coltura 1) Segni e/o sintomi clinico-radiologici compatibili 2) Positivita’ nello sputo 2) Trattamento anti-TBC (se non e’ disponibile la coltura)

FORME CLINICHE DI TBC (n=71) Polmonari 26 Linfoadenopatie 11 Ossee 3 Infezioni sistemiche 2 Meningite 1 Gastrointestinali Cutanee Infezioni asintomatiche

EPIDEMIOLOGIA CLINICA PRINCIPALI CARATTERISTICHE DELLA TUBERCOLOSI POLMONARE SPECIFICHE DELL’ ETA’ PEDIATRICA EPIDEMIOLOGIA VIE DI TRASMISSIONE  RISCHIO DI SVILUPPARE MALATTIA ALTA INCIDENZA IN IMMUNODEFICIENZE CLINICA BASSA INCIDENZA DI FORME CAVITARIE ELEVATA INCIDENZA DI FORME EXTRAPOLMONARI RADIOLOGIA SPESSO NEGATIVA/ATIPICA

PRINCIPALI CARATTERISTICHE DELLA TUBERCOLOSI POLMONARE SPECIFICHE DELL’ ETA’ PEDIATRICA DIAGNOSI INCAPACITA’ DEL BAMBINO DI ESPETTORARE INVASIVITA’ DI APPROCCIO DIAGNOSTICO (BAL, TAC…) INTERPRETAZIONE DELLA MANTOUX/ALTA INCIDENZA DI ANERGIA CUTANEA POSITIVITA DELLA COLTURA: in condizioni ottimali :30% TERAPIA MINORE MASSA BATTERICA  RESISTENZA SCHEMI DI TRATTAMENTO  EFFETTI COLLATERALI

Rischio di tubercolosi in bambini infetti %

Elementi della storia clinica e sintomi suggestivi di tubercolosi Contatti con familiari infetti Febbre o febbricola senza causa Perdita di peso Tosse o altri sintomi respiratori Linfoadenopatia laterocervicale n.d.d. Durata dei sintomi>2 settimane Eritema nodoso

Strategie per l’identificazione di soggetti infetti Popolazioni a rischio o screening di massa Intradermoreazione di Mantoux e Tine test Case tracking

FONTI DI CONTAGIO

Mantoux Introduzione per via intradermica sulla superficie volare dell’avambraccio di 5U di PPD Misurazione dell’infiltrato dopo 48-72 ore con il calibro di Vernier

Interpretazione della Mantoux in età pediatrica REAZIONE > 5 mm: Bambini in contatto con casi contagiosi di TBC Bambini con sospetta malattia tubercolare Bambini Immunodepressi o con HIV REAZIONE > 10 mm: Bambini ad alto rischio di malattia disseminata (età< 4 anni ; malattia cronica) Bambini con aumentato rischio di esposizione ambientale REAZIONE > 15 mm: Bambini di età > 4 anni senza fattori di rischio

REPERTI XGRAFICI IN BAMBINI AFFETTI DA TBC POLMONARE LINFOADENOPATIA MEDIASTINICA ILARE SOLO1 ILARE E PARATRACHEALE2 PARATRACHEALE3 COMPRESSIONE DELLE VIE AEREE TRACHEALE4 OPACIZZAZIONE LOBARE5 OPACIZZAZIONE PERILARE6 COLLASSO LOBARE/SEGMENTARIO7 PLEURITE8 OPACIZZAZIONE MILIARE9 4 3 2 5 8 1 9 6 7

Reperti polmonari radiografici in 109 bambini con tubercolosi confermata Reperto radiografico N° (%) Linfoadenopatia ilare 29 (27) Linfoadenopatia ilare e paratracheale 25 (22) Compressione tracheale/ bronchiale 16 (16) Air-trapping 12 (11) Opacizzazione lobare 61 (56) Opacizzazione preilare/ broncopolmonite 13 (12) / 23 (21) Collasso lobare e segmentario 18 (17) Pleurite Opacizzazione miliare 7 (6) Cavità / calcificazioni 6 (6) / 3 (3) Rx normale 11 (10)

Indagini per TBC Mantoux Rx torace Colorazione e coltura per Micobatterio tubercolare su aspirato gastrico e/o faringeo e/o linfoadenectomia PCR per Micobatterio tubercolare (IS 6110)

Diagnosi di TBC Vantaggi Svantaggi Coltura (e colorazione) Golden standard 100% specificità Tempi di risposta Bassa sensibilità BACTEC Più rapida della coltura tradizionale Radioisotopi Elisa Elevata specificità Influenzato da precedente BCG; inaffidabile sotto i 5 anni TB Test Alta specificità Monitoraggio delle risposte alla terapia Sensibilità 26% PCR Diagnosi entro 48 ore Necessità di materiale biologico

Diagnosi differenziale 13 TBC polmonare 6 linfoadenopatia 2 infezione sistemica 1 coxite 5 infezioni asintomatiche * Criteri CDC/AAP 27/36 tubercolosi* 4/36 asma bronchiale 2/36 pneumopatia cronica 2/36 linfadenite batterica 1/36 linfoma

Efficacia delle diverse indagini nella diagnosi di tubercolosi nel bambino immunocompetente Mantoux Colorazione/coltura PCR Tbc polmonare 7/7 1/7 4/7 Linfadenopatia 5/5 0/5 Tbc ossea 1/1 0/1 Infezione sistemica 2/2 0/2 Infezione asintomatica 4/4 0/4 totale 19/19 1/19 16/19

Efficacia delle diverse indagini nella diagnosi di tubercolosi nel bambino con immunodeficienza Mantoux Colorazione/coltura PCR Tbc polmonare 0/6 2/6 6/6 Tbc polmonare guarita 0/2 2/2 Linfoadenopatia 0/1 1/1 Infezione asintomatica totale 0/10 2/10 10/10

Chemioprofilassi In soggetti tubercolino-negativi in stretto contatto con malati contagiosi con: Isoniazide (10 mg/kg/die) per almeno 3 mesi dopo l’interruzione del contatto con il soggetto contagioso o per 3 mesi dopo la negativizzazione del soggetto con cui è avvenuto il contatto

Chemioterapia per la TBC in età pediatrica Tubercolosi extrapolmonare (Meningite, miliare o ossea) Isoniazide, Rofampicina, Pirazinamide e Streptomicina per 2 mesi seguiti da Isoniazide e Rifampicina per 7-10 mesi Infezione latente Isoniazide o Rifampicina se resistente all’isoniazide 1 volta al giorno per 9 mesi.

Chemioterapia per la TBC in età pediatrica Polmonare e/o linfonodale Schema di 6 mesi Isoniazide+Rifampicina+Pirazinamide ogni giorno per 2 mesi seguiti da Isoniazide+ Rifampicina ogni giorno per 4 mesi Schema di 9 mesi (solo per linfoadenopatie ilari) Isoniazide + Rifampicina ogni giorno per 9 mesi oppure Isoniazide e Rifampicina ogni giorno per 1 mese seguiti da isoniazide +Rifampicina 2 volte a settimana per 8 mesi Resistenza: aggiungere etambutolo o streptomicina

Vaccinazione antitubercolare Si usa il vaccino BCG (Calmette-Guerin) Indicazioni: bambini tubercolino-negativi in contatto con soggetti contagiosi bambini appartenenti a gruppi a rischio con scarsa sorveglianza Controindicazioni: bambini con immunodeficienza.