DI MODENA E REGGIO EMILIA UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MODENA E REGGIO EMILIA FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA Dipartimento di Neuroscienze Cattedra di Medicina Riabilitativa prof. Adriano Ferrari

Il piede e la riabilitazione SIMFER Riccione, 12 maggio 2009 Il piede neurologico nell’infanzia riabilitazione e chirurgia funzionale UOC Gravi disabilità età evolutiva Az. Arcispedale Santa Maria Nuova

ARGOMENTI valutazione del segno scelta del provvedimento terapeutico: - rieducazione neuromotoria - farmaci distrettuali o topici - ortesi di posizionamento o dinamiche - chirurgia ortopedica funzionale - chirurgia neurologica funzionale

VALUTAZIONE DEL SEGNO paralisi cerebrale infantile malattie neuromuscolari esiti di mielomeningocele sindromi genetiche (forme rare)

PARALISI CEREBRALE INFANTILE - equino vero (appoggio di punta e tibiotarsica maggiore di 90°) - equino apparente (ginocchio flesso) - equino mascherato (equino valgo pronazione / equino varo supinazione) - equino nascosto (ginocchio recurvato)

VALUTAZIONE DEL SEGNO - equino riducibile - equino strutturale - equino difetto - deficit - equino compenso – supplenza - equino transitorio (storia naturale) - errore stabile (spasticità - ostinazione) - errore instabile (discinesia)

NATURA DEL SEGNO aspetti top down (schema) : - esagerazione della reazione di sostegno - schema locomotorio primitivo - congelamento (semplificazione) - intolleranza percettiva al carico

NATURA DEL SEGNO aspetti bottom up (struttura) : - eccesso di attività del tricipite - mancanza di passività del tricipite - prevalenza (co-contrazione) - deficit dei dorsiflessori (forza, combinazione, fase temporale) - retrazione dei plantiflessori

NATURA DEL SEGNO aspetti adattivi (coping solution) : - ipometria strutturale o funzionale - insufficienza del quadricipite - strategia compensatoria (velocizzazione)

VALUTAZIONE DEL SEGNO forme cliniche - tetraparesi: 1 forma equino varo supinazione 2 forma talo valgo pronazione 3 forma equino varismo 4 forma equino valgismo

VALUTAZIONE DEL SEGNO forme cliniche - diplegie: 1 forma equino valgo pronazione 2 forma piede reflesso o talo 3 forma equino varo supinazione 4 forma equino dinamico

VALUTAZIONE DEL SEGNO forme cliniche - emiplegie: - equino di sospensione - equino varo supinazione - equino valgo pronazione

VALUTAZIONE DEL SEGNO malattie neuromuscolari - DMD : equino varo supinazione - SMA : equino valgo pronazione - CMT : equino anteriore

VALUTAZIONE DEL SEGNO esiti di mielomeningocele - ipostenia (lesionale) - spasticità (sottolesionale) - cedevolezza (mataplasia plastica) - retrazione (metaplasia fibrosa) - azione del carico - azione della postura

VALUTAZIONE DEL SEGNO esiti di mielomeningocele - S2/S3 : piede piatto - S1/S2 : piede talo valgo - L5/S1 : piede evertito - L4/L5 : piede equino valgo - L3/L4 : piede equino varo

VALUTAZIONE DEL SEGNO (fasi del ciclo del passo) - equino di contatto - equino di pieno appoggio - equino allo zenit cross - equino di spinta - equino di sospensione

EQUINISMO DI CONTATTO (inversione dello schema del passo)

EQUINISMO DI CONTATTO (inversione dello schema del passo) Cause: deficit di attività dei dorsiflessori durante la fase di sospensione del ciclo del passo (forza – timing) esagerazione della reazione positiva di sostegno - abnorme reazione allo stiramento dei plantiflessori durante la fase di sospensione Caratteristiche: - può ridursi quando aumenta il carico sul piede - richiede movimenti compensatori in altre sedi, ad es. flessione di anca e ginocchio, abduzione della coscia, inclinazione controlaterale del tronco, ecc.

EQUINISMO DI PIENO APPOGGIO

EQUINISMO DI PIENO APPOGGIO Cause: - eccessiva attivazione di unità motorie nei plantiflessori come risposta al carico - irradiazione muscolare patologica - intolleranza percettiva al carico Caratteristiche: - porta a reazioni patologiche nell’arto superiore omolaterale - aumenta nel cammino a piedi nudi

EQUINISMO DI SPINTA Cause: abnorme reazione allo stiramento del tricipite surale e degli altri plantiflessori Caratteristiche: compare alla fine della fase di appoggio che diviene più corta

EQUINISMO STRUTTURALE

EQUINISMO STRUTTURALE Cause: retrazione della struttura mesenchimale di supporto delle proteine contrattili del muscolo Caratteristiche: - può ridursi durante la fase di pieno appoggio e con il persistere del carico - non scompare in narcosi - può combinarsi a valgo-pronazione o a varo-supinazione del piede che possono mascherarne la presenza

EQUINISMO FUNZIONALE

EQUINISMO FUNZIONALE Cause: un’eccessiva lunghezza dell’arto inferiore controlaterale in volo, abitualmente per mancata flessione del ginocchio relativo o per mancata estensione del ginocchio dell’arto interessato Caratteristiche: - raggiunge il suo culmine durante il passaggio della verticale dell’arto opposto (zenith cross) - evita la zoppia

EQUINISMO PER SEMPLIFICAZIONE

EQUINISMO PER SEMPLIFICAZIONE Cause: incapacità di controllare simultaneamente sequenze di movimento complesse Caratteristiche: - riduzione delle stazioni, delle direzioni e delle ampiezze di movimento (congelamento) - può avvenire fisiologicamente all’esordio della marcia o nelle fasi iniziali del recupero postlesionale - può essere definito spasticità adattiva

EQUINISMO ANTERIORE Appoggio fisiologico Equino anteriore

EQUINISMO ANTERIORE Cause: deformità dell’avampiede nelle forme eredo-familiari di paralisi cerebrale Caratteristiche: l’angolo della tibiotarsica è normale, mentre l’avampiede si presenta in equinismo - può essere doloroso

EQUINISMO DURANTE LA FASE DI SOSPENSIONE (piede cadente)

EQUINISMO DURANTE LA FASE DI SOSPENSIONE (piede cadente) Cause: deficit di attività dei dorsiflessori del piede (forza, attivazione temporale, sinergia, ecc.) Caratteristiche: - reazione di piazzamento per attivare la risposta muscolare (se possibile) - inversione della catena cinetica - steppage (flessione di anca e ginocchio) - equino di contatto, caduta della punta

EQUINISMO MASCHERATO Appoggio fisiologico Equino mascherato

EQUINISMO MASCHERATO Cause: contrattura/retrazione moderata dei planflessori estrinseci con cedimento strutturale dei cavisti (plantiflessori intrinseci) Caratteristiche: lo sfondamento dell’articolazione mediotarsica può favorire l’eversione (più frequentemente) o l’inversione del piede, con conseguente valgo-pronazione o varo-supinazione il calcagno resta sollevato, mentre il mesopiede e l’avampiede sono in contatto con il terreno il ginocchio è sollecitato in valgo dall’eversione, con tibia in extra torsione, ed in varo dall’inversione, con tibia in intra torsione (conflitto torsionale)

EQUINISMO PER INTOLLERANZA PERCETTIVA (reazione di evitamento o fuga dal carico) Cause: è favorito dal peso e dalle caratteristiche della calzatura, specie dalla rigidità della suola - la modalità di distacco del piede cambia ogni volta - il tipo di errore è instabile Caratteristiche: - è tipico delle forme discinetiche della paralisi cerebrale infantile, in particolare delle emidistonie - può accompagnarsi a reazioni associate all’arto superiore

EQUINISMO PER OSTINAZIONE Cause: dipende dal ricorso ad un eccessivo congelamento dell’arto inferiore (riduzione delle stazioni di movimento attive, delle direzioni e delle ampiezze articolari) Caratteristiche: - è tipico delle forme di paralisi complicate da importante riduzione delle prestazioni intellettive - la aggressione allo schema adottato può comportare la perdita della intera funzione

TIPO DI ORTESI FO: Foot Orthosis SMO: Supra Malleolar Orthosis AFO: Ankle Foot Orthosis SpAFO: Spiral AFO 2SpAFO: Double Spiral AFO SAFO: Solid (fixed) Ankle Foot Orthosis HAFO: Hinged Ankle Foot Orthosis PLS: Posterior Leaf Spring GRAFO: Ground Reaction Ankle Foot Orthosis

ADDESTRAMENTO La fisioterapia non sostituisce le ortesi, ma neppure le ortesi possono sostituire il trattamento rieducativo forma clinica considerata fase clinica attraversata strategia utilizzata obiettivo cercato effetti positivi e negativi

EPILOGO

L’uomo non può imparare ciò che pensa già di conoscere (Epitteto)

GRAZIE