TUMORI DEL POLMONE Dott. ANTONINO SCIMONE Clinica Oncologica - Universita’ di Messina 23 Ottobre 2008

CARCINOMA DEL POLMONE 30.000 casi/anno in Italia 1° per incidenza NEGLI UOMINI tra le prime nelle donne 184.000 casi/anno in USA Determina il 17.8% di morti per tumore in tutto il mondo.

CARCINOMA DEL POLMONE L’incidenza è in declino nei paesi del Nord Europa e negli USA mentre è in ascesa nelle donne nei paesi in via di sviluppo L’incidenza nella popolazione maschile è simile in Europa e Nord America, nelle donne americane dove il consumo di sigarette si è diffuso + precocemente l’incidenza è molto + alta rispetto all’ Europa. M/F=1/1 USA M/F=4/1 Europa

IL CANCRO DEL POLMONE Epidemiologia La fascia d’età più colpita è quella fra i 50 e 60 anni. Il fumo di sigaretta e l’inquinamento atmosferico rappresentano i fattori di rischio principali. Le tre principali classi di sostanze cancerogene presenti nel fumo di sigaretta sono rappresentate da: - Idrocarburi policiclici (es. il benzopirene); - Nitrosamine (es. NNK e NNAL derivate dalla combustione della nicotina nel tabacco); - Amine aromatiche.

TUMORI DEL POLMONE FATTORI DI RISCHIO IL FUMO DI TABACCO COSTITUISCE IL PIU’ IMPORTANTE FATTORE DI RISCHIO E SI RITIENE SIA RESPONSABILE DELL’85% DEI CASI OSSERVATI IL RISCHIO RELATIVO E’ IN STRETTA RELAZIONE CON IL NUMERO DI SIGARETTA/DIE FUMATE, CON LA DURATA (IN ANNI) DELL’ABITUDINE E CON IL CONTENUTO DI CATRAME. IL RISCHIO RELATIVO DEI FUMATORI RISPETTO AI NON FUMATORI E’ PARI A 14 MENTRE QUELLO DEI FORTI FUMATORI (>20 SIGARETTE/DIE) E’ DI 20 VOLTE. GLI ULTIMI STUDI EUROPEI EVIDENZIANO PER I FUMATORI PASSIVI UN AUMENTO DEL RISCHIO TRA IL 20 ED IL 50%. MOLTE SOSTANZE DI ORIGINE LAVORATIVA (ASBESTO, CROMO, ARSENICO, BERILLIO, IDROCARBURI AROMATICI POLICICLICI) SONO CARCINOGENI POLMONARI CHE SPESSO (AMIANTO) POTENZIANO IL LORO EFFETTO IN PRESENZA DI FUMO DI TABACCO.

CARCINOMA DEL POLMONE PATOGENESI IL FUMO DI TABACCO RAPPRESENTA LA MAGGIOR CAUSA DI CANCRO DEL POLMONE (CP) Il danno genetico a carico dell’epitelio respiratorio persiste a distanza di anni dalla cessazione dell’abitudine

EVENTI BIOLOGICO-MOLECOLARI ALTERAZIONI CLINICOPATOLOGICHE CARCINOMA DEL POLMONE PATOGENESI EVENTI BIOLOGICO-MOLECOLARI ALTERAZIONI CLINICOPATOLOGICHE Il DNA delle cellule dell’epitelio respiratorio subisce le prime mutazioni dopo anni di esposizione al fumo di tabacco Alterazioni dimostrabili in cellule epiteliali morfologicamente normali il danno genetico continua ad accumularsi nelle cellule dell’epitelio bronchiale morfologia cellulare di tipo preneoplastico cancro polmonare francamente invasivo comparsa di lesioni clonali multiple comparsa di ulteriori lesioni genetiche clonali nelle cellule con fenotipo metastatico lesioni metastatiche

CARCINOMA SQUAMOCELLULARE CARCINOMA DEL POLMONE PATOGENESI LESIONI POLMONARI PRE-NEOPLASTICHE CARCINOMA SQUAMOCELLULARE ADENOCARCINOMA stimolo oncògeno REVERSIBILE iperplasia adenomatosa atipica epitelio iperplastico epitelio metaplastico ALTERAZIONI CITOGENETICHE E MOLECOLARI IRREVERSIBILE lesioni displastiche carcinoma in situ adenocarcinoma carcinoma invasivo

IL CANCRO DEL POLMONE Il fumo di tabacco contiene alcune centinaia di sostanze chimiche differenti, molte delle quali dotate di proprietà mutagene per cellule in coltura e cancerogene per animali di laboratorio. Fra esse sono da menzionare: Benzopirene; Benzoantracene; Fluoroantrene; Polonio-210; Nitrosamine; Composti contenenti nickel e cromo; Radicali tossici dell’ossigeno.

CANCRO DEL POLMONE Il massimo rischio è riconosciuto nel giovane fumatore che a distanza di 20-30 anni dall’inizio dell’abitudine al fumo ha un’alta probabilità di sviluppare un tumore polmonare. Il fumo passivo aumenta il rischio di sviluppare il CP in misura dell’1.19. Il rischio per i non fumatori aumenta con il tempo di esposizione e con la precocità di esposizione. In Europa si stima che 40.000 decessi/anno siano conseguenza del fumo passivo dei quali 11.000 in Italia.

IL CANCRO DEL POLMONE Il fumo di tabacco è in grado di modificare l’equilibrio tra le diverse attività enzimatiche presenti nel tessuto polmonare, inducendo enzimi attivanti, come l’aril-idrocarburo-idrossilasi e inibendo enzimi inattivanti come la glutatione transferasi.

Nel DNA di cellule polmonari isolate da soggetti fumatori è stata dimostrata la presenza di addotti ossia di carcinogeni legati irreversibilmente alle basi; negli ex fumatori la perdita degli addotti al DNA segue di mesi o anni l’interruzione del fumo. Uno studio con la spettrometria a fluorescenza ha rilevato che la presenza di addotti di alcuni idrocarburi si correla con il numero di sigarette fumate ogni giorno.

% adolescenti fumatori Percentuale di adolescenti fumatori in Italia (dati ISTAT, 1999) % adolescenti fumatori anni

Cancro del polmone Attuali strategie di prevenzione, diagnosi e cura (2004) 1. Prevenzione primaria SI 2. Prevenzione secondaria (diagnosi precoce) NO 3. Terapia: chirurgia 20% chemioterapia 25% radioterapia 25% immunoterapia ? palliazione e supporto SI

TUMORI DEL POLMONE OLTRE IL 95% DEI CARCINOMI POLMONARI E’ RICONDUCIBILE A QUESTI ISTOTIPI PRINCIPALI CARCINOMA SPINOCELLULARE ADENOCARCINOMA CARCINOMA ANAPLASTICO A GRANDI CELLULE CARCINOMA ANAPLASTICO A PICCOLE CELLULE CARCINOMA ADENOSQUAMOSO CARCINOIDE TUMORI DELLE GHIANDOLE BRONCHIALI

CARCINOMA SQUAMOSO EPIDERMOIDE Origina dalle cell basali dell’ epitelio bronchiale. Forma centrale, con un pattern di crescita spesso prossimale, endobronchiale, esofitico. Crescita tumorale lenta, 3-4 anni prima che dal cr in situ si sviluppi un tumore clinicamente evidente Migliore prognosi: tendenza a rimanere intratoracico sino ad una fase relativamente tardiva della storia naturale → voluminose masse sintomatiche per ostruzione centrale prima di metastatizzare Diagnosi precoce: cell atipiche citologicamente documentabili per l’esfoliazione spontanea di cell bronchiali nelle secrezioni bronchiali. La diffusione metastatica è + frequentemente ai linfonodi ilari,mediastinici, alla pleura e al polmone controlaterale

Carcinoma epidermoide del polmone dx.

ADENOCARCINOMA Origina dall’epitelio di bronchi di calibro inferiore Forma periferica, senza compromissione bronchiale (ecc. interessamento per contiguità e per compressione linfonodale metastatica) E’ l’isotipo + frequente tra i non fumatori Associato con cicatrici polmonari preesistenti (pneumoconiosi, tbc,infarti) Sottoclassificato: acinare, papillare, bronchioloalveolare, solido con produzione di mucina, misto. Prognosi peggiore Coinvolgimento pleurico e versamento. Metastatizza ai linfonodi mediastinici ai surreni al fegato alle ossa e al SNC.

Adenocarcinoma del lobo sup. del polmone sin.

ADENOCR-CR BRONCHIOLO-ALVEOLARE FORMA IN COSTANTE AUMENTO, FREQUENTE NEL SESSO FEMMINILE SPESSO ASINTOMATICA ASSOCIAZIONE TRA IPERPLASIA ADENOMATOSA E FORMA NON MUCO SECERNENTE MACROSCOPICAMENTE: NODULO ISOLATO O NEOPLASIA MULTICENTRICA BILATERALE, DIFFUSA( ANCHE INTERO LOBO) NON ALTERAZIONE DELLA STRUTTURA ALVEOLARE (SOSTITUZIONE DEL NORMALE EP. DI RIVESTIMENTO) ELEVATA TENDENZA ALLA METASTATIZZAZIONE PER VIA AEROGENA MIGLIORE PROGNOSI

TUMORI DEL POLMONE A LIVELLO MOLECOLARE SI OSSERVA UN AUMENTO DELL’ESPRESSIONE DI ONCOGENI DOMINANTI, E L’INIBIZIONE DI GENI ONCOSOPPRESSORI. LA FAMIGLIA DEGLI ONCOGENI MYC E’ TIPICAMENTE AMPLIFICATA NEI CARCINOMI A PICCOLE CELLULE, I GENI K-RAS E NEU NEGLI ADENOCARCINOMI, E IL RECETTORE PER L’ EPIDERMAL GROWTH FACTOR (EGFR) NEI TUMORI SPINOCELLULARI QUESTI ELEMENTI DI CONOSCENZA APRONO NUOVE PROSPETTIVE, SIA PER QUANTO RIGUARDA L’IDENTIFICAZIONE DI SOGGETTI A RISCHIO DI CARCINOMA POLMONARE SIA PER UNA DEFINIZIONE SU BASE BIOLOGICA DELLA PROGNOSI INDIVIDUALE

TUMORI DEL POLMONE LA SEVERITA’ DELLA PROGNOSI E’ CORRELATA ALLA PRESENZA DI ALCUNE CARATTERISTICHE PATOLOGICHE SFAVOREVOLI QUALI: DIFFUSIONE MULTICENTRICA DIAMETRO DELLE LESIONI >3CM INVASIONE PLEURICA PRESENZA DI ADENOPATIE MEDIASTINICHE LE FORME SOLITARIE NON MUCINOSE HANNO UNA BUONA PROGNOSI (SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI NEL 45-75% DEI CASI) MENTRE LE FORME DIFFUSE (NON MUCINOSE E MUCINOSE) HANNO UNA PROGNOSI SEVERA CON MORTE DEI PZ. ENTRO TRE ANNI

CARCINOMA A GRANDI CELLULE Massa periferica o subpleurica,senza apparente interessamento bronchiale Tendenza ad estendersi nel parenchima bronchiale adiacente e nello spazio pleurico Tendenza alla metastatizzazione (lin mediastinici, pleura, fegato, ossa) Piu’ della metà coinvolgono il SNC (OS del 2-3%)

Carcinoma del lobo polmonare sup. dx a grandi cellule

Cr polmonare a piccole cellule Localizzazione centrale Prevalente nel sesso maschile Fortemente associato al fumo di sigaretta Sviluppo sottomucoso MA può esfoliare nel lume bronchiale Proprietà epiteliali e neuroendocrine (ACTH,calcitonina, cromograninaA) Crescita rapida con frequente riscontro di metastasi locoregionali e a distanza già all’esordio Metastasi: linfonodi superficiali, allo scheletro, al MO, al fegato e al SNC. Molto chemiosensibile

Microcitoma del polmone dx.

TUMORI DEL POLMONE OGGI L’OMS CONSIDERA 3 DISTINTI ISTOTIPI FORMA PURA, A PICCOLE CELLULE FORMA MISTA, A PICCOLE E GRANDI CELLULE FORMA COMBINATA,A PICCOLE CELLULE ASSOCIATO A CARCINOMA SPINOCELLULARE O AD ADENOCARCINOMA CON ASPETTI NEUROENDOCRINI E’ COSTITUITO DA CELLULE DI DIMENSIONI NETTAMENTE INFERIORI A QUELLE DELLA FORMA SQUAMOSA, CON CITOPLASMA ASSAI SCARSO, NUCLEO IPOCROMICO ROTONDO O OVALARE (OAT-CELLS) VIENE CONSIDERATO FAR PARTE DELLO SPETTRO DEI TUMORI NEUROENDOCRINI DEL POLMONE

TUMORI DEL POLMONE IL CARCINOIDE RAPPRESENTA L’1-2% DEI TUMORI DEL POLMONE E’ FREQUENTE NEI PZ SOTTO I 30 ANNI DI ETA’ INSORGE NEI GROSSI BRONCHI CON LARGA COMPONENTE ENDOBRONCHIALE DUE DIVERSI TIPI DI TUMORE: IL CARCINOIDE TIPICO (BENIGNO) IL CARCINOIDE ATIPICO NEOPLASIE A BASSO GRADO DI MALIGNITA’ ANDAMENTO INDOLENTE CON POCA SINTOMATOLOGIA APPROCCIO CHIRURGICO CON GUARIGIONE COMPLETA

TUMORI DEL POLMONE GLI ELEMENTI ESSENZIALI PER LA DIAGNOSI SONO: TOSSE SECCA O CON ESCREATO (TALORA STRIATO DO SANGUE), EMOTTISI, DISPNEA, ALGIE TORACICHE ASPETTO RADIOLOGICO CARATTERISTICO (MASSA O ATELETTASIA) CON O SENZA PLEURITE; QUADRO ATIPICO DI BRONCOPOLMONITE A LENTA RISOLUZIONE SINDROME DI PANCOAST SINDROME DELLA VENA CAVA SUPERIORE SINDROME PARANEOPLASTICA

TUMORI DEL POLMONE SINTOMATOLOGIA NELLE FORME CENTRALI, IL PZ. PRESENTA SINTOMI CARATTERIZZATI DA TOSSE SECCA, STIZZOSA CHE PUO’ DIVENTARE PRODUTTIVA IN CASO DI OCCLUSIONE DI UN RAMO BRONCHIALE E PUO’ CAUSARE SIBILI E POLMONITE OSTRUTTIVA DEL TERRITORIO A VALLE (CON FEBBRE, BRIVIDI, ESPETTORATO MUCOSO O MUCOPURULENTO TALORA CON STRIATURA EMATICA) NELLE FORME PERIFERICHE POSSONO MANIFESTARSI ALGIE TORACICHE COME PLEURODINIA O COME DOLORE DA INTERESSAMENTO METASTATICO DELLA PLEURA E RETRAZIONE TORACICA (SE VERSAMENTO PLEURICO E/O ATELETTASIA) O PER INFILTRAZIONE DIRETTA DELLA PARETE TORACICA E DEL PIANO COSTALE.

TUMORI DEL POLMONE SINTOMATOLOGIA RELATIVAMENTE PRECOCE E FREQUENTE E’ LA DISPNEA (OSTRUTTIVA 0 RESTRITTIVA) SIA NELLE FORME CENTRALI CHE PERIFERICHE NELLE PRESENTAZIONI CLINICHE TARDIVE IL PZ. PUO’ PRESENTARE UNA COMBINAZIONE DI SINTOMI SISTEMICI E NON SPECIFICI (PERDITA DI PESO, ASTENIA, ANORESSIA) E SEGNI DA ESTENSIONE EXTRAPOLMONARE INTRATORACICA (COMPROMISSIONE DEL NERVO LARINGEO E FRENICO, VERSAMENTO PLEURICO MALIGNO, SINDROME DI PANCOAST, COMPRESSIONE DELLA VENA CAVA SUPERIORE, INVASIONE MEDIASTINICA) L’INCIDENZA DEI SINTOMI PIU’ FREQUENTI AUMENTA CON L’EVOLVERE DELLA MALATTIA ED E’ CORRELATA ALLA COMPARSA DELLE METASTASI A DISTANZA

Sindrome della vena cava sup.

TUMORI DEL POLMONE SINTOMATOLOGIA LA MAGGIORE TENDENZA ALLA DISSEMINAZIONE VIENE RICONOSCIUTA AL MICROCITOMA; SEGUONO L’ADENOCARCINOMA, IL CARCINOMA A GRANDI CELLULE E QUELLO EPIDERMOIDALE I TUMORI POLMONARI SONO RESPONSABILI DI SINTOMI NON DIRETTAMENTE CORRELATI ALL’INVASIONE BRONCHIALE O ALLA PRESENZA DI METASTASI A DISTANZA; QUESTI SINTOMI SONO DETERMINATI DALLA PRODUZIONE DI ORMONI O SOSTANZE SIMIL-ORMONALI RESPONSABILI DI QUADRI CLINICI NOTI COME SINDROMI PARANEOPLASTICHE, CHE SONO PRESENTI NEL 10-20% DEI CASI DI TUM0RI POLMONARI; FENERALMENTE LA COMPARSA DI TALI SINDROMI PRECEDE LA DIAGNOSI DI ALCUNI MESI

Il carcinoma del polmone Manifestazioni cliniche I segni o sintomi della neoplasia spesso sono legati a: crescita locale della neoplasia; invasione per contiguità o metastasi linfonodali; disseminazione ematogena; sindromi paraneoplastiche endocrine.

TUMORI DEL POLMONE SINDROMI PARANEOPLASTICHE ENDOCRINE Produzione ectopica di paratormone (ipercalcemia) Ipersecrezione di ADH Produzione ectopica di ACTH (sindrome di Cushing) Sindrome carcinoide Ginecomastia Galattorrea Ipertiroidismo

TUMORI DEL POLMONE SINDROMI PARANEOPLASTICHE NEUROLOGICHE Sindrome di Lambert-Eaton (miastenia) Neuropatia periferica Encefalopatia Degenerazione cerebrale subacuta mielopatia MUSCOLO-SCHELETRICHE Osteopatia ipertrofizzante pneumica Polimiosite Osteomalacia Miopatia

TUMORI DEL POLMONE SINDROMI PARANEOPLASTICHE CUTANEE Dita a bacchetta di tamburo Dermatomiosite Acanthosis nigricans Prurito Eritema multiforme Orticaria Iperpigmentazione COAGULATIVE Tromboflebite migrante

TUMORI DEL POLMONE SINDROMI PARANEOPLASTCHE EMATOLOGICHE Anemia Policitemia Trombocitosi Trombocitopenia Eosinofilia Reazioni leucemoidi CID MISCELLANEE Sindrome nefrosica Cachessia iperuricemia

QUANDO SOSPETTARE UN CANCRO DEL POLMONE? Tumori polmonari QUANDO SOSPETTARE UN CANCRO DEL POLMONE? Pazienti fumatori con età > di 40 anni che presentano: meno del 2% dei pazienti ha un’età < di 40 anni. - emoftoe; - tosse; - dolore alla spalla o all’arto superiore (T. di Pancoast); - dispnea (polmonite, linfangite carcinomatosa, versamento pleurico metastatico); - sibili o ronchi (stenosi bronchiali); - tirage (stridore tracheale) - disfonia; - polmoniti a lenta risoluzione o polmoniti ricorrenti; - disfagia; 1/2

TUMORI DEL POLMONE DIAGNOSI UN APPROCCIO DI TIPO SEQUENZIALE PREVEDE L’ESECUZIONE DI UN RX TORACE, IL CONFRONTO CON RX PRECEDENTI, L’ESAME OBIETTIVO, L’ESECUZIONE DI UNA FBSCOPIA, DEFINIZIONE E NATURA DELL’ADDENSAMENTO TORACICO TRAMITE ESAME CITO-ISTOLOGICO, LA VALUTAZIONE DELL’ENTITA’ DELL’ESTENSIONE INTRATORACICA OD EXTRATORACICA DELLA LESIONE LA TAC DEL TORACE SVOLGE UN RUOLO DI ASSOLUTO PRIMO PIANO SIA IN FASE DI DEFINIZIONE DIAGNOSTICA CHE NELLA STADIAZIONE DELL’ESTENSIONE INTRATORACICA DELLA NEOPLASIA. LA VALUTAZIONE DEI FATTORI T, N, M SONO POSSIBILI CON L’IMPIEGO DELLA TAC; SI DEVE ESEGUIRE CON MDCV E DEVE INCLUDERE, OLTRE IL TORACE, L’ADDOME SUPERIORE ( FEGATO, SURRENI).

TUMORI DEL POLMONE DIAGNOSI LA PET (TOMOGRAFIA AD EMISSIONE DI POSITRONI) E’ IMPORTANTE PER LA VALUTAZIONE DEI LINFONODI MEDIASTINICI ED HA UN’ACCURATEZZA DELL’85% (CONTRO IL 60% DELLA TAC). QUESTA METODICA CONSENTE LA VISUALIZZAZIONE DI TUTTO IL CORPO E LA RICERCA DI EVENTUALI MTS A DISTANZA; IL SUO IMPIEGO APPROPRIATO POTREBBE RIDURRE LA NECESSITA’ DI MANOVRE INVASIVE (MEDIASTINOSCOPIA E MEDIASTINOTOMIA) E DI INTERVENTI CHIRURGICI INUTILI. LA PET HA UNA SENSIBILITA’ DEL 96,8% NELLA DIAGNOSI DI NATURA DEL NODULO POLMONARE ISOLATO. I LIMITI DELLA METODICA SONO LEGATI ALLE RIDOTTE DIMENSIONI DELLA NEOPLASIA (<10 mm) ED ALLE ATTIVITA’ METABOLICA DEI TESSUTI.

TUMORI DEL POLMONE DIAGNOSI L’ESAME CITOLOGICO DELL’ESPETTORATO E’ IL METODO DIAGNOSTICO NON INVASIVO DA UTILIZZARE OGNI QUALVOLTA SI SOSPETTI UNA NEOPLASIA POLMONARE; LA SPECIFICITA’ DEL TEST (SU 3 CAMPIONI) RISULTA ESSERE DEL 99% CON UNA SENSIBILITA’ DEL 66% PIU’ ALTA NELLE LESIONI CENTRALI (71%) CHE IN QUELLE PERIFERICHE (49%). LA FBSCOPIA RAPPRESENTA UNA METODICA FONDAMENTALE NELLA DIAGNOSI E NELLA STADIAZIONE DEL CA DEL POLMONE. SPAZZOLATO E LAVAGGIO BRONCHIALE DIMOSTRANO SENSIBILITA’ INFERIORI ALLA BIOPSIA E SONO DA UTILIZZARE AD INTEGRAZIONE DELLA BIOPSIA O QUANDO QUEST’ULTIMA NON SIA ESEGUIBILE. LE COMPLICANZE DELLA FBSCOPIA SONO PNEUMOTORACE DA BIOPSIA TRANSBRONCHIALE TOSSICITA’ DA ANESTETICI LOCALI EMORRAGIA BRONCHIALE DA BIOPSIA

TUMORI DEL POLMONE DIAGNOSI L’AGOASPIRATO TRANSTORACICO E’ IMPORTANTE NELLA LESIONI PERIFERICHE CON DIAMETRO >2cm; SI ESEGUE SOTTO GUIDA TAC OD ECOGRAFIA; LE COMPLICANZE SONO: EMOFTOE REVERSIBILE PNEUMOTEORACE (20%) LA MEDIASTINOSCOPIA CONSENTE DI ACCERTARE LA PRESENZA DI LINFONODI MEDIASTINICI ( PARATRACHEALI DX E SN, PRETRACHEALI, SOTTOCARENALI). TROVA INDICAZIONE NELLA STADIAZIONE DI PZ. CANDIDATI AD INTERVENTO CHIRURGICO; QUANDO E’ NECESSARIO ESCLUDERE UN COINVOLGIMENTO LINFONODALE, O DOPO TAC (O PET) POSITIVA O DUBBIA, AI FINI DELLA CONFERMA ISTOLOGICA.

TUMORI DEL POLMONE STADIAZIONE IL TNM E’ IMPIEGATO PER VALUTARE L’ESTENSIONE DELLA MALATTIA PRIMA DI INTRAPRENDERE QUALSIASI TERAPIA. IL GIUDIZIO DI INOPERABILITA’ SULLA BASE DEL TNM VA INTRAPRESO SULLA BASE DI UNA VALUTAZIONE COLLEGIALE CHE SI AVVALE DI SPECIFICHE COMPETENZE. MENTRE IL SISTEMA TNM E’ UNIVERSALMENTE ADOTTATO PER IL CA DEL POLMONE NSC, PER IL MICROCITOMA E’ INVALSO L’USO DI UN SEMPLICE SISTEMA CLASSIFICATO A 2 STADI (LIMITATO ED ESTESO) GIUSTIFICATO, OLTRECHE’ DA UN DIVERSO COMPORTAMENTO PROGNOSTICO, DA UN DIVERSIFICATO ATTEGGIAMENTO TERAPEUTICO.

TUMORI DEL POLMONE STADIAZIONE Stadio IA T1 N0 M0 Stadio IB T2 N0 M0 Stadio IIA T1 N1 M0 Stadio IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 Stadio IIIA T3 N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 Stadio IIIB ogni T N3 M0 T4 ogni N M0 Stadio IV ogni T ogni N M1

LOCALIZZAZIONI SECONDARIE POLMONE: seconda sede (dopo il fegato) più frequente di metastasi (riscontro autoptico nel 30-50% dei decessi per patologia neoplastica)

Tumori metastatici nel polmone

LOCALIZZAZIONI SECONDARIE Affinità per il polmone Probabile sede di primitivo - rene - mammella - cute - colon - mammella - pancreas - tiroide - stomaco - pancreas - cute - prostata - rene - stomaco - ovaio - utero - prostata - colon - utero

Approccio multidisciplinare Chirurgo Oncologo Patologo Pneumologo Radiologo Radioterapista

TUMORI DEL POLMONE TERAPIA LA TERAPIA CHIRURGICA RAPPRESENTA LA TERAPIA DI SCELTA IN GRADO DI MIRARE AD UNA GUARIGIONE COMPLETA; INFATTI UNA RESEZIONE NON RADICALE HA UNA SOPRAVVIVENZA SOVRAPPONIBILE A QUELLA DEI CASI NON OPERATI. E’ IL TRATTAMENTO ELETTIVO NEL CA DEL POLMONE NSC IN STADIO I-II E IIIA. GLI STADI IIIB E IV SONO NON RESECABILI E LA CHIRURGIA TROVA OCCASIONALE INDICAZIONE SOLO IN CASI SELAZIONATI. UNA RESEZIONE RADICALE E’ RITENUTA TALE QUANDO SI OTTIENE L’ASPORTAZIONE DELLA MALATTIA IN TOTO, I MARGINI DI RESEZIONE SONO ISTOLOGICAMENTE NEGATIVI ED E’ STATA ESEGUITA UNA LINFOADENECTOMIA ILO-MEDIASTINICA SISTEMATICA O PER SAMPLING (CAMPIONAMENTO) NEL CASO DI LESIONI PERIFERICHE L’INTERVENTO DISCELTA E’ LA LOBECTOMIA

I TUMORI DEL POLMONE Inoperabilità per cause tecniche VALUTAZIONE DELL’OPERABILITA’ Inoperabilità per cause tecniche cancri ilari, asportabili con pneumonectomia, in pazienti che tollererebbero al massimo un’exeresi lobare. cancri con invasione del cuore, diffusione ai linfonodi mediastinici paratracheali controlaterali o mediastinici omolaterali, ma extranodali. cancri con versamento pleurico maligno. cancri con paralisi ricorrenziale sin., con invasione della trachea, dell’esofago, della vena cava superiore con sindrome mediastinica, con invasione dei linfonodi prescalenici. Sono invece da valutare i casi con paralisi del n. frenico ed i carcinomi a piccole cellule se non hanno già invaso il mediastino o dato metastasi. Tumori polmonari

Inoperabilità per cause generali Tumori polmonari I TUMORI DEL POLMONE VALUTAZIONE DELL’OPERABILITA’ Inoperabilità per cause generali Grave insuff. respiratoria restrittiva od ostruttiva (specie asma od enfisema) o con riduzione del letto capillare e della superficie respiratoria (silicosi, aterosclerosi polmonare). Cardiopatie gravi, infartuati cardiaci recenti, con grave rischio d’arresto cardiaco o insuff. acuta di cuore. Pazienti con cirrosi epatica avanzata. Pazienti anziani (età biologica). Presenza di gravi malattie nervose e mentali. 2/2

TUMORI DEL POLMONE TERAPIA LA SOPRAVVIVENZA GLOBALE A 5 ANNI E’ DEL 65% CON VALORI DI CIRCA IL 71% PER LA STADIO IA E DI CIRCA IL 57% PER LO STADIO IB MENTRE E’ DEL 35-40% NELLO STADIO II. NELLA STADIO IIIA LE POSSIBILITA’ DELLA TERAPIA CHIRURGICA DEVONO TENER CONTO DELL’ENTITA’ DELL’ESTENSIONE DEL T E DELL’N. NEI IIIA CON N2 LA CH NON TROVA INDICAZIONE, IN QUESTI PZ. SE LE CONDIZIONI CLINICHE LO PERMETTONO, I MIGLIORI RISULTATI SONO STATI OTTENUTI CON L’ASSOCIAZIONE DI RT + CT CON SOPRAVVIVENZE A 5 ANNI DEL 16% NEI CASI PIU’ FAVOREVOLI. NEI PZ. CON CA LOCALMENTE AVANZATO NON RESECABILE, LA CHEMIOTERAPIA ASSOCIATA ALLA RT AUMENTA LA SOPRAVVIVENZA NEL CONFRONTO CON IL SOLO TRATTAMENTO RT E DOVREBBE ESSERE UTILIZZATA COME PRIMA MODALITA’ DI TRATTAMENTO.

TUMORI DEL POLMONE TERAPIA ADIUVANTE NON ESISTE EVIDENZA SCIENTIFICA A FAVORE DI UN TRATTAMENTO RADIOTERAPICO ADIUVANTE STANDARD. NON ESISTE UNA DIMOSTRAZIONE CHE IL TRATTAMENTO CHEMIOTERAPICO ADIUVANTE AUMENTI LA SOPRAVVIVENZA. ESISTONO NUMEROSI STUDI RANDOMIZZATI, SU SCALA EUROPEA E MONDIALE, UTILIZZANTI CHEMIOTERAPIA +/- RT VERSO LA SOLA TERAPIA DI SUPPORTO +/- RT AL FINE DI DEFINIRE IL RUOLO DELLE TERAPIE ADIUVANTI.

TUMORI DEL POLMONE IL TUMORE DI PANCOAST INTERESSA L’APICE POLMONARE E LE ULTIME RADICI DEL PLESSO BRACHIALE; SI PRESENTA CON ALGIE ALLA SPALLA ED AL BRACCIO,CON PARESTESIE E POSSIBILE SINDROME DI C.B. HORNER. SE VI E’ INVASIONE LINFONODALE ASSENTE O LIMITATA ( N0-1) IL TRATTAMENTO MIGLIORE E’ QUELLO COMBINATO CHEMO-RADIO-CHIRURGIA.

Tumore di Pancoast

TUMORI DEL POLMONE TERAPIA MEDICA NEL MICROCITOMA IL RUOLO DELLA CHEMIOTERAPIA E’ DI FONDAMENTALE IMPORTANZA; LA POLICHEMIOTERAPIA E’ SUPERIORE ALLA MONOCHEMIOTERAPIA; I FARMACI PIU’ UNATI SONO I DERIVATI DEL PLATINO, LA CICLOFOSFAMIDE, ANTRACICLINE, ETOPOSIDE. NON E’ STATA DIMOSTRATA L’UTILITA’ DI UNA TERAPIA DI MANTENIMENTO DA EFFETTUARE AL TERMINE DELLA TERAPIA DI INDUZIONE LE RISPOSTE AL TRATTAMENTO SI OSSERVANO PRECOCEMENTE E I MAGGIORI BENEFICI IN TERMINE DI SOPRAVVIVENZA SI RISCONTRANO PREVALENTEMENTE NEI PZ. CHE HANNO OTTENUTO UNA REMISSIONE COMPLETA PRECOCE. E’ RARO OSSERVARE ULTERIORI MIGLIORAMENTI DOPO 12 SETTIMANE DI TERAPIA.

TUMORI DEL POLMONE TERAPIA NEL MICROCITOMA LA CHEMIOTERAPIA RAPPRESENTA LA SCELTA TERAPEUTICA FONDAMENTALE E IN ASSOCIAZIONE ALLA RADIOTERAPIA E’ IN GRADO DI ASSICURARE UN TASSO DI RISPOSTE (COMPLETE+PARZIALI) COMPRESO TRA L’80 ED IL 90%, CON IL 40-70% DI RC, UNA DMS TRA I 12 E 20 MESI, ED UNA SOPRAVVIVENZA A 2 E 5 ANNI DEL 10-40% E DEL 6-12%. (MALATTIA LIMITATA). NEI PZ. CON MALATTIA LIMITATA IN TRATTAMENTO CHEMIORADIOTERAPICO E’ INDICATO IL TRATTAMENTO RADIOTERAPICO PROFILATTICO ENCEFALICO DA EFFETTUARSI DOPO CHEMIOTERAPIA. NELLA MALATTIA IN STADIO ESTESO LA POLICHEMIOTERAPIA RAPPRESENTA LA PRINCIPALE ARMA DISPONIBILE (MEDIANA DI SOPRAVVIVENZA A 2 ANNI DELLO 0-5%).

TUMORI DEL POLMONE TERAPIA NEL NSCLC STADIO IIIB E IV LA CHEMIOTERAPIA E’ L’OPZIONE TERAPEUTICA PRINCIPALE LA ASSOCIAZIONE CH-CT (CON CIS-PLATINO) RISPETTO ALLA SOLA CH CONFERISCE UN VANTAGGIO IN SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI DEL 5%. LA RT ESCLUSIVA VERSUS L’ASSOCIAZIONE RT+CT (CON PLATINO) INDICA NEL TRATTAMENTO COMBINATO UN VANTAGGIO DI SOPRAVVIVENZA A 2 ANNI DEL 4% GLI STUDI CHE HANNO CONFRONTATO LA BSC VERSO LA CT (CON PLATINO) INDICANO CHE QUEST’ULTIMO TRATTAMENTO DETERMINA UN VANTAGGIO DI SOPRAVVIVENZA DEL 10% AD UN ANNO. NEGLI ULTIMI ANNI L’AVVENTO DI NUOVI FARMACI (TAXANI, GMC, VNR) HA MIGLIRATO LA SOPRAVVIVENZA E LE RISPOSTE

TUMORI DEL POLMONE TERAPIA PER I PAZIENTI CON NSCLC IN STADIO IV LE OPZIONI TERAPEUTICHE INCLUDONO LA CHEMIOTERAPIA O LA TERAPIA DI SUPPORTO, COMPRENSIVA DELLA RT AD INTENTO PALLIATIVO. PER QUESTI PZ. IL TRATTAMENTO SISTEMICO OFFRE LA POSSIBILITA’ DI CONTROLLARE LA SINTOMATOLOGIA CORRELATA AL TUMORE, MIGLIORARE LA SOPRAVVIVENZA E LA QUALITA’ DELLA VITA. NELLO STADIO IV IL TRATTAMENTO CHEMIOTERAPICO VA RISERVATO A PAZIENTI AMBULATORIALI, SENZA COSIDEREVOLE CALO PONDERALE, ED IN BUONE CONDIZIONI GENERALI.

TUMORI DEL POLMONE II LINEA NON E’ POSSIBILE STABILIRE LINEE GUIDA DEFINITIVE E CHIARE PER LA TERAPIA DI II LINEA DEL NSCLC. SOLAMENTE IL DOCETAXEL E’ STATO REGISTRATO IN EUROPA E NEGLI USA CON L’INDICAIONE IN SECONDA LINEA. NUOVI FARMACI BIOLOGICI (PEMETREXED O MTA-MULTI TARGET ANTIFOLATE) SONO STATI UTILIZZA TI IN ASSOCIAZIONE AL DOCETAXEL CON RISPOSTE ANCORA DA VALUTARE. NELL’ANZIANO DEGLI STUDI ITALIANI ( ELVIS, MILES) HANNO EVIDENZIATO CHE LA MONOCHEMIOTERAPIA E’ SUPERIORE IN TERMONI DI R.O. RISPETTO ALL’ASSOCIAZIONE DI PIU’ FARMACI IN SOGGETTI >75aa CON UN BUON P.S. E MENO TOSSICITA’ FARMACO-INDOTTA.

TUMORI DEL POLMONE FOLLOW-UP PER IL CARCINOMA DEL POLMONE NON ESISTONO EVIDENZE CLINICHE A SUPPORTO DELLA NECESSITA’ DI UN FOLLOW-UP PARICOLARMENTE INTENSO, SOPRATTUTTO ALLA LUCE DELLE SCARSE POSSIBILITA’ TERAPEUTICHE IN CASO DI RECIDIVA CON LA SOLA ESCLUSIONE DEL MICROCITOMA IN RECIDIVA TARDIVA (INTERVALLO DI ALMENO 3 MESI DAL TERMINE DELLA TERAPIA PRIMARIA). PZ. SOTTOPOSTI A TERAPIA PRIMARIA POTREBBERO ESSERE SOTTOPOSTI A CONTROLLI DI FU TRIMESTRALI PER I PRIMI 2 ANNI, ALLORCHE’ E’ ATTESA LA COMPARSA DELLA MAGGIORANZA DI RECIDIVE, SUCCESSIVAMENTE A CADENZE SEMESTRALI.

GRAZIE PER LA VOSTRA ATTENZIONE

prognostica MICROCITOMA NON-MICROCITOMA anatomo-clinica CARCINOMA DEL POLMONE Distinzione MICROCITOMA NON-MICROCITOMA etiopatogenetica anatomo-clinica prognostica

CARCINOMA DEL POLMONE PATOGENESI IL FUMO DI TABACCO RAPPRESENTA LA MAGGIOR CAUSA DI CANCRO DEL POLMONE (CP) Il danno genetico a carico dell’epitelio respiratorio persiste a distanza di anni dalla cessazione dell’abitudine

EVENTI BIOLOGICO-MOLECOLARI ALTERAZIONI CLINICOPATOLOGICHE CARCINOMA DEL POLMONE PATOGENESI EVENTI BIOLOGICO-MOLECOLARI ALTERAZIONI CLINICOPATOLOGICHE Il DNA delle cellule dell’epitelio respiratorio subisce le prime mutazioni dopo anni di esposizione al fumo di tabacco Alterazioni dimostrabili in cellule epiteliali morfologicamente normali il danno genetico continua ad accumularsi nelle cellule dell’epitelio bronchiale morfologia cellulare di tipo preneoplastico cancro polmonare francamente invasivo comparsa di lesioni clonali multiple comparsa di ulteriori lesioni genetiche clonali nelle cellule con fenotipo metastatico lesioni metastatiche

CARCINOMA SQUAMOCELLULARE CARCINOMA DEL POLMONE PATOGENESI LESIONI POLMONARI PRE-NEOPLASTICHE CARCINOMA SQUAMOCELLULARE ADENOCARCINOMA stimolo oncògeno REVERSIBILE iperplasia adenomatosa atipica epitelio iperplastico epitelio metaplastico ALTERAZIONI CITOGENETICHE E MOLECOLARI IRREVERSIBILE lesioni displastiche carcinoma in situ adenocarcinoma carcinoma invasivo

DELLA CARCINOGENESI POLMONARE, IL PROCESSO DI TRASFORMAZIONE IN CONSEGUENZA A QUANTO PRECEDENTEMENTE AFFERMATO, APPARE EVIDENTE CHE, ANCHE NEL CASO DELLA CARCINOGENESI POLMONARE, IL PROCESSO DI TRASFORMAZIONE DELLA CELLULA EPITELIALE NORMALE IN CELLULA NEOPLASTICA SEGUE UN PERCORSO PATOGENETICO DI TIPO MULTIFASICO

CARCINOMA DEL POLMONE 30.000 casi/anno in Italia 1° per incidenza NEGLI UOMINI tra le prime nelle donne 184.000 casi/anno in USA Determina il 17.8% di morti per tumore in tutto il mondo.

CARCINOMA DEL POLMONE L’incidenza è in declino nei paesi del Nord Europa e negli USA mentre è in ascesa nelle donne nei paesi in via di sviluppo L’incidenza nella popolazione maschile è simile in Europa e Nord America, nelle donne americane dove il consumo di sigarette si è diffuso + precocemente l’incidenza è molto + alta rispetto all’ Europa. M/F=1/1 USA M/F=4/1 Europa

CARCINOMA DEL POLMONE INCIDENZA MAGGIORE INCIDENZA NELLA SESTA SETTIMA DECADE DI VITA PICCO MASSIMO DI INCIDENZA FRA I 50 E 60 ANNI 1% IN ETA’ INFERIORE AI 30 ANNI E 10% IN ETA’ SUPERIORE AI 70 ANNI

ISTOPATOLOGIA Il CR broncopolmonare si sviluppa dall’ epitelio endobronchiale.(90%) Il 95% delle neoplasie polmonari sono riconducibili a 4 principali istotipi CARCINOMA SQUAMOSO O EPIDERMOIDE ADENOCARCINOMA (CR BRONCHIOLOALVEOLARE) CARCINOMA A GRANDI CELLULE CARCINOMA ANAPLASTICO A PICCOLE CELLULE O MICROCITOMA CR POLMONARE NON A PICCOLE CELLULE

CARCINOMA DEL POLMONE Fattori di rischio ABITUDINE AL FUMO DI SIGARETTA CANCEROGENI AMBIENTALI E PROFESSIONALI SITUAZIONI PATOLOGICHE

TUMORE DEL POLMONE IL CARCINOMA A GRANDI CELLULE HA UN’INCIDENZA IN CONTINUA E COSTANTE DIMINUZIONE E’ COSTITUITO DA CELLULE DI GRANDI DIMENSIONI CON NUCLEI VESCICOLARI E ABBONDANTE CITOPLASMA SI PRESENTA COME UNA MASSA PERIFERICA E/O SOTTOPLEURICA, SENZA APPARENTE INTERESSAMENTO BRONCHIALE, CON TENDENZA AD ESTENDERSI NEL PARENCHIMA POLMONARE ADIACENTE E NELLO SPAZIO PLEURICO TENDENZA ALLA DIFFUSIONE A DISTANZA COME L’ADENOCARCINOMA (LINFONODI MEDIASTINICI, PLEURA, FEGATO, SURRENI, OSSA E SNC.)

TUMORE DEL POLMONE IL CARCINOMA A PICCOLE CELLULE O MICROCITOMA E’ UN TUMORE A PREVALENTE LOCALIZZAZIONE CENTRALE E PRESENTA CARATTERISTICHE NEUROENDOCRINE ED EPITELIALI E’ UNA NEOPLASIA PREVALENTE NEL SESSO MASCHILE E LA SUA INSORGENZA E’ FORTEMENTE INFLUENZATA DAL FUMO DI SIGARETTA. E’ FREQUENTEMENTE DISSEMINATO AL MOMENTO DELLA DIAGNOSI CON METASTASI PREVALENTEMENTE AI LINFONODI SUPERFICIALI, ALLO SCHELETRO, AL MIDOLLO OSSEO, AL FEGATO, AL SISTEMA NERVOSO CENTRALE ED AI SURRENI

CR DEL POLMONE: Fattori di rischio E’ RESPONSABILE DELL’85-90% DEI NUOVI CASI. La relazione causale si esprime con un chiaro rapporto dose-effetto: il rischio aumenta con il numero di sigarette fumate e con la durata dell’abitudine al fumo. Rischio 60 volte superiore rispetto ai non fumatori; rischio aumentato del 20-50% per il fumatori passivi Processo di cancerogenosi che richiede un lungo periodo di esposizione: intervallo minimo 20 anni con un picco di incidenza dopo 40-50 anni. Azione cancerogena diretta:idrocarburi aromatici policiclici, nitrossamine, radicali liberi; Azione promuovente: fenoli aldeidi. ABITUDINE AL FUMO DI SIGARETTA CANCEROGENI AMBIENTALI E PROFESSIONALI SITUAZIONI PATOLOGICHE

TUMORE DEL POLMONE L’ADENOCARCINOMA ORIGINA DALL’EPITELIO DI BRONCHI DI CALIBRO INFERIORE QUINDI PIU’ DISTALI, PERTANTO LA LORO SEDE E’ PIU’ COMUNEMENTE PERIFERICA, SENZA INTERESSAMENTO BRONCHIALE, ECCEZION FATTA PER L’INTERESSAMENTO PER CONTIGUITA’ E LA COMPROMISSIONE LINFONODALE METASTATICA. E’ L’ISTOTIPO PIU’ FREQUENTE NEI NON FUMATORI FREQUENTEMENTE LA DIAGNOSI VIENE OTTENUTA CON L’IMMUNOISTOCHIMICA PER ANTICORPI MONO CLONALI ANTI-CEA ED ANTI-CHERATINE FREQUENTEMENTE VI E’ COINVOLGIMENTO PLEURICO E VERSAMENTO PLEURICO ASSOCIATO. METASTATIZZA AI LINFONODI MEDIASTINICI, AI SURRENI, AL FEGATO ALLE OSSA AD AL SNC. SOLO IL 15-20% NON DIFFONDE FUORI DAL TORACE

TUMORE DEL POLMONE IL CARCINOMA BRONCHIOLO-ALVEOLARE E’ UN’ISTOTIPO CON CARATTERISTICHE DIVERSE DALL’ADENOCARCINOMA; PUO’ PRESENTARSI COME UN NODULO ISOLATO OPPURE COME UNA NEOPLASIA MULTICENTRICA, BILATERALE. LA SUA IMMAGINE RADIOLOGICA PUO’ ESSERE DIFFICILE DA DISTINGUERE DA QUELLA DI METASTASI DI TUMORI A PRIMITIVITA’ EXTRAPOLMONARI SI DISTINGUONO DUE SOTTOTIPI DI CA BRONCHIOLO-ALVEOLARE: LE FORME MUCO-SECERNENTI (40-60%), MULTICENTRICHE LE FORME NON MUCO-SECERNENTI (20-45%) SOLITARIE

CR DEL POLMONE: Fattori di rischio ABITUDINE AL FUMO DI SIGARETTA CANCEROGENI AMBIENTALI E PROFESSIONALI SITUAZIONI PATOLOGICHE L’esposizione professionale chiama in causa vari composti (sperimentalmente cancerogeni) alcuni ritenuti direttamente responsabili (asbesto,radon), altri potenzialmente oncogeni specie se combinati con altri fattori ( cromo, arsenico, cadmio,berillio,cobalto)

CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA ABITUDINE AL FUMO DI SIGARETTA CANCEROGENI AMBIENTALI E PROFESSIONALI SITUAZIONI PATOLOGICHE Sono fattori predisponenti che possono coesistere o precedere il tumore polmonare senza nessuna relazione causa-effetto: TBC, bronchiectasie,antrcosi,silicosi, cisti polmonari,esiti di infarto polmonare)

TUMORE DEL POLMONE IL CARCINOMA SQUAMOSO ORIGINA DALLE CELLULE BASALI DELL’EPITELIO BRONCHIALE; HA UNA INSORGENZA CENTRALE CHE INTERESSA IN PREVALENZA L’ILO, LE PORZIONI MEDIALI E PARAMEDIASTINICHE DEL POLMONE: PUO’ ORIGINARE A LIVELLO DELLA BIFORCAZIONE TRACHEALE, DI UN BRONCO PRINCIPALE O DI UN BRONCO LOBARE. L’ESFOLIAZIONE SPONTANEA DELLE CELLULE CONSENTE UNA DIAGNOSI PRECOCE GIA’ ATTRAVERSO L’ESAME CITOLOGICO DELL’ESPETTORATO LA CRESCITA E’ LENTA E SONO NECESSARI 3 O 4 ANNI PRIMA CHE DAL CARCINOMA IN SITU SI SVILUPPI UN TUMORE CLINICAMENTE EVIDENTE LA DIFFUSIONE METASTATICA E’ FREQUENTEMENTE AI LINFONODI ILARI, MEDIASTINICI, ALLA PLEURA ED AL POLMONE CONTROLATERALE.

Cr polmonare a piccole cellule (80%) ISTOPATOLOGIA CARCINOMA SQUAMOSO O EPIDERMOIDE ADENOCARCINOMA (CR BRONCHIOLOALVEOLARE) CARCINOMA A GRANDI CELLULE Cr polmonare non a piccole cellule (20%) CLASSICO NEUROENDOCRINO A GRANDI CELLULE COMBINATO Cr polmonare a piccole cellule (80%)

ISTOPATOLOGIA In base a criteri puramente topografici: FORME CENTRALI FORME PERIFERICHE

ISTOPATOLOGIA FORME CENTRALI(70-75%): CR SQUAMOSO e MICROCITOMA Interessano:ilo porzioni mediane paramediastiniche Origine:bronco principale biforcazione della trachea bronco lobare

ISTOPATOLOGIA FORME CENTRALI-macroscopicamente: Massa in stretto rapporto con un segmento dell’albero bronchiale Infiltrazione peribronchiale a manicotto che sostituisce e/o comprime la parete Massa che ingloba il bronco e i tessuti connettivi lassi peribronchiali Massa (>Ø) con cavitazione centrale

FORME PERIFERICHE(25-30%): ISTOPATOLOGIA FORME PERIFERICHE(25-30%): CR A GRANDI CELLULE CR BRONCHIOLO-ALVEOLARE ORIGINANO:BRONCHI PERIFERICI BRONCHIOLI PERIFERICI Macroscopicamente simili alle forme centrali

Cr polmonare non a piccole cellule CARCINOMA SQUAMOSO O EPIDERMOIDE ADENOCARCINOMA (CR BRONCHIOLOALVEOLARE) CARCINOMA A GRANDI CELLULE

CARCINOMA SQUAMOSO EPIDERMOIDE Origina dalle cell basali dell’ epitelio bronchiale. Forma centrale, con un pattern di crescita spesso prossimale, endobronchiale, esofitico. Crescita tumorale lenta, 3-4 anni prima che dal cr in situ si sviluppi un tumore clinicamente evidente Migliore prognosi: tendenza a rimanere intratoracico sino ad una fase relativamente tardiva della storia naturale → voluminose masse sintomatiche per ostruzione centrale prima di metastatizzare Diagnosi precoce: cell atipiche citologicamente documentabili per l’esfoliazione spontanea di cell bronchiali nelle secrezioni bronchiali. La diffusione metastatica è + frequentemente ai linfonodi ilari,mediastinici, alla pleura e al polmone controlaterale

Cr polmonare non a piccole cellule CARCINOMA SQUAMOSO O EPIDERMOIDE ADENOCARCINOMA (CR BRONCHIOLOALVEOLARE) CARCINOMA A GRANDI CELLULE

ADENOCARCINOMA Origina dall’epitelio di bronchi di calibro inferiore Forma periferica, senza compromissione bronchiale (ecc. interessamento per contiguità e per compressione linfonodale metastatica) E’ l’isotipo + frequente tra i non fumatori Associato con cicatrici polmonari preesistenti (pneumoconiosi, tbc,infarti) Sottoclassificato: acinare, papillare, bronchioloalveolare, solido con produzione di mucina, misto. Prognosi peggiore Coinvolgimento pleurico e versamento. Metastatizza ai linfonodi mediastinici ai surreni al fegato alle ossa e al SNC.

ADENOCR-CR BRONCHIOLO-ALVEOLARE FORMA IN COSTANTE AUMENTO, FREQUENTE NEL SESSO FEMMINILE SPESSO ASINTOMATICA ASSOCIAZIONE TRA IPERPLASIA ADENOMATOSA E FORMA NON MUCO SECERNENTE MACROSCOPICAMENTE: NODULO ISOLATO O NEOPLASIA MULTICENTRICA BILATERALE, DIFFUSA( ANCHE INTERO LOBO) NON ALTERAZIONE DELLA STRUTTURA ALVEOLARE (SOSTITUZIONE DEL NORMALE EP. DI RIVESTIMENTO) ELEVATA TENDENZA ALLA METASTATIZZAZIONE PER VIA AEROGENA MIGLIORE PROGNOSI

Cr polmonare non a piccole cellule CARCINOMA SQUAMOSO O EPIDERMOIDE ADENOCARCINOMA (CR BRONCHIOLOALVEOLARE) CARCINOMA A GRANDI CELLULE

CARCINOMA A GRANDI CELLULE Massa periferica o subpleurica,senza apparente interessamento bronchiale Tendenza ad estendersi nel parenchima bronchiale adiacente e nello spazio pleurico Tendenza alla metastatizzazione (lin mediastinici, pleura, fegato, ossa) Piu’ della metà coinvolgono il SNC (OS del 2-3%)

Cr polmonare a piccole cellule Localizzazione centrale Prevalente nel sesso maschile Fortemente associato al fumo di sigaretta Sviluppo sottomucoso MA può esfoliare nel lume bronchiale Proprietà epiteliali e neuroendocrine (ACTH,calcitonina, cromograninaA) Crescita rapida con frequente riscontro di metastasi locoregionali e a distanza già all’esordio Metastasi: linfonodi superficiali, allo scheletro, al MO, al fegato e al SNC. Molto chemiosensibile

QUADRO CLINICO La quota di diagnosi nel pz asintomatico in corso di es.clinico-radiologici routinari è < 5% Spesso all’ esordio presenza di un corredo sintomatologico aspecifico

Forme centrali Forme periferiche Sintomi attribuibili ad una lesione endobronchiale Tosse secca e stizzosa o modificazione delle caratteristiche della tosse cronica del fumatore Tosse produttiva con striature ematiche, sibili,polmoniti(ostruzione ramo bronchiale) emoftoe Pleurorodinia Dolore da retazione toracica( versamento, atelettasia) o infiltrazione diretta della parete toracica DISPNEA (ostruttiva,restrittiva) Segni o sintomi aspecifici(anemia,calo ponderale..) Segni o sintomi da estensione extrapolmonare

Segni o sintomi da estensione extrapolmonare Paresi diaframmatica, raucedine,dispnea (compromissione del n. laringeo e n.frenico ) Versamento pleurico S. di Pancost-Horner ( compressione plesso brachiale: dolore al cingolo scapolare,sovraclaveare e laterocervicale,miosi,ptosi e esoftalmo) Sindrome della vena cava superiore Tamponamento cardiaco Disfagia Sindromi paraneoplastiche (endocrine,neurologiche,cutanee,muscoloscheletriche, coagulative-trombotiche)

Esami diagnostici-es clinico Anamnesi per FR ( fumo esposizione ambientale e professionale) Ricerca della comparsa di nuovi sintomi (tosse,dispnea,disfonia,dolori ossei,calo ponderale) Accurato esame clinico

ESAMI DIAGNOSTICI RX torace : noduli periferici, slargamento della regione mediastino-ilare, atelettasie TC: estensione del tumore primitivo presenza di adenopatie ilo-mediastiniche TC addominale e encefalico: ricerca di metastasi a distanza

Forme centrali Forme periferiche TC encefalo, scintigrafia ossea, BOM Citologia dell’escreato Broncoscopia: biopsia transbronchiale e brushing Mediastinoscopia PET Agobiopsia transparietale sotto guida TC Toracotomia esplorativa Biopsia transparietale sotto guida TC o ECO Broncoscopia: biopsia transbronchiale e brushing Videotoracoscopia : biopsia resezione atipica Toracotomia esplorativa TC encefalo, scintigrafia ossea, BOM

TERAPIA-NSCLC CHIRURGIA Terapia di scelta negli stadi precoci(I-II) Controversie per il IIIa (T1-3) Stadi IIIb –IV inoperabili

TERAPIA-NSCLC RADIOTERAPIA Trattamento curativo per le forme localizzate non suscettibili di intervento CH per comorbilità Trattamento palliativo: controllo della sintomatologia che la neoplasia primitiva (emottisi S. di Pancost) o le metastasi possono determinare

TERAPIA-NSCLC CHEMIOTERAPIA Negli stadi avanzati Ben 4 meta-analisi hanno dimostrato un vantaggio piccolo ma significativo per la poliCT contenente cisplatino vs solo terapia di supporto Vantaggio in QoL

TERAPIA-microcitoma Particolarmente chemio e radiosensibile Neoplasia molto aggressiva la OS è di 12 settimane se la malattia è limitata e di solo 6 settimane se la malattia è estesa Solo il 5-6% dei pz con malattia limitata sopravvive a 5 anni

TERAPIA-microcitoma CHIRURGIA Considerata una malattia sistemica già alla diagnosi anche se in stadio limitato Non è la terapia d’elezione Solo nei T1-T2 N0 M0 con chemioterapia adiuvante

TERAPIA-microcitoma RADIOTERAPIA Trattamento curativo per le forme localizzate in associazione alla chemioterapia Trattamento palliativo: controllo della sintomatologia che la neoplasia primitiva o le metastasi possono determinare

TERAPIA-microcitoma CHEMIOTERAPIA Altamente chemiosensibile La poliCT ha migliorato sensibilmente sia la % di risposte che la sopravvivenza mediana La sopravvivenza mediana è di 14-26 M per la malattia limitata e di 8-13M per la malattia estesa

Fattori prognostici SCLC NSCLC STADIO +++ PS ++ PERDITA PESO ISTOLOGIA - LDH CH RADICALE + RISPOSTA CT