Presidio Ospedaliero di Piacenza Presidio Ospedaliero della Val Tidone U.O. Recupero e Rieducazione Funzionale L’ESPERIENZA DELLA TOSSINA BOTULINICA A PIACENZA Presidio Ospedaliero di Piacenza Presidio Ospedaliero della Val Tidone U.O. Recupero e Rieducazione Funzionale L’ESPERIENZA DELLA TOSSINA BOTULINICA A PIACENZA Dott. Roberto Antenucci Dott. Roberto Antenucci

STRUTTURAZIONE SERVIZIO  Esperienza nata alcuni anni fa dopo tirocini e corsi di formazione di un fisiatra  Disponibilità di un collega neurologo per guida-EMG  Disponibilità di un collega fisiatra per Analisi del Cammino  Prenotazione telefonica alla Segreteria dell’U.O.  Sedute di trattamento infiltrativo multiple (max. 4 pz.) per economizzare TB  Disponibilità Farmacia Ospedaliera al reperimento rapido della Tossina  Aggiornamento del personale (bendaggio dopo blocco neuromuscolare con tossina botulinica)

SELEZIONE PAZIENTI  Proposta diretta, sulla base di un progetto, ai pazienti ricoverati nell’U.O. di Riabilitazione Intensiva di Borgonovo o visitati in ambulatorio, sia a Borgonovo, sia a Piacenza  Invio da colleghi fisiatri  Invio da medico di base (caso “raro”)  Invio da neurologi o oculisti locali (casi “rarissimi”)  Invio, per competenza territoriale, da neurologi di altre AUSL (es.: Fidenza)  Richieste di singoli pz. che hanno saputo che “a Piacenza fanno la tossina”

VALUTAZIONE PAZIENTI  Valutazione clinica con es. neurologico  Scala di Ashworth  ROM  Motricity Index e Trunck Control Test  Capacità funzionali (FIM)  Valutazione delle prese palmari (senza test standardizzati)  Misura del dolore (scala visuoanalogica)  Disabilità prevalente  Potenzialità di recupero (tentativo di formulare una “prognosi riabilitativa”)  Videoregistrazione (recentissima introduzione di analisi del cammino mediante EMG dinamico)  Valutazione quantitativa del cammino (test 10 mt., 6m’WT)

VALUTAZIONE PAZIENTI  Richieste e motivazioni del paziente  Quadro cognitivo (almeno MMSE nei casi dubbi; se necessario, ma non ci è mai capitato, approfondimento con NPS)  Contesto famigliare o dei caregiver e loro motivazioni  Valutazione ausili in dotazione al paziente (per eventuali modifiche degli stessi)  Discussione nel team riabilitativo (se ricoverato) o comunque col terapista  Condivisione degli obiettivi col paziente e/o famigliari

TIPOLOGIA PAZIENTI TRATTATI  55 pazienti di cui 34 M e 21 F  Età compresa tra 11 e 95 aa. (gli estremi sono: 1 pz. di 11 aa. con Tetraparesi in esiti P.C.I., 1 pz. di 92 aa. con Emiparesi sn. e 1 pz. di 95 aa. con Blefarospasmo)  Assenza o presenza di 1-5 comorbilità  Assenza di effetti collaterali post-inoculo

CASISTICA  30 con Emiparesi (16 sn. e 14 dx.)  1 con esiti ESA  3 con esiti Trauma Cranico  1 con Diplegia in esiti P.C.I.  4 con Tetraparesi (1 in esiti P.C.I., 1 post-traumatica, 1 in esiti Sdr. Cortico-Basale)  1 con Sdr. di Lesch-Nyhan  3 con Paraparesi (1 in esiti rottura AAA, 1 con Meningonevrassite virale, 1 di ndd)  2 con Sclerosi Multipla  6 con Blefarospasmo  2 con Distonia Cervicale  1 con Distonia AI dx.  1 con esiti intervento Gomito sn.

MODALITA’ DI TRATTAMENTO POST-INOCULO  Sedute quotidiane di 1 h. da un minimo di 20 (per obiettivi di nursing) ad un massimo da stabilire in base agli obiettivi specifici di recupero funzionale  Utilizzo di tecniche di stretching post-inoculo (3-4 volte al giorno per la prima settimana)  Insegnamento al paziente e ai famigliari di esercizi self-strech a domicilio  Confezionamento di ortesi su misura da parte di un tecnico ortopedico da indossare più ore al giorno (in base al quadro clinico e alla tollerabilità del paziente)

MODALITA’ DI TRATTAMENTO POST-INOCULO  Successiva introduzione di esercizi per la rieducazione funzionale in base agli obiettivi proposti (AS, AI, passaggi posturali, stazione eretta, cammino)  Rivalutazione a fine trattamento con clinica e videoregistrazione, riportando i dati sulla cartella del paziente  Follow up del paziente a mesi con rivalutazione clinica ed eventuale videoregistrazione (in caso di difficoltà del paziente per la visita ci limitiamo ad un’intervista telefonica)

ORTESI ARTO SUPERIORE PIU’ UTILIZZATE

ORTESI ARTO INFERIORE PIU’ UTILIZZATE

RISULTATI  Buona soddisfazione generale dei pz. e famigliari  Riduzione Aschworth  Miglioramento ROM  Maggior velocità nel cammino (test 10 mt.) e distanza percorsa (6m’WT)  Miglior pattern deambulatorio evidenziato alla videoregistrazione e all’analisi del cammino con EMG dinamico (nell’unico caso valutato con questa metodica)  Miglioramento nursing  Risoluzione temporanea dei quadri distonici

PAZIENTI TRATTATI : 3 pz. (2 reinfiltrati 2 volte) 2000: 3 pz. (2 reinfiltrati 2 volte) totale: 5 infiltrazioni totale: 5 infiltrazioni 2001: 5 pz. totale: 5 infiltrazioni totale: 5 infiltrazioni 2002: 18 pz. (2 reinfiltrati 2 volte) totale: 20 infiltrazioni totale: 20 infiltrazioni 2003: 23 pz. (1 reinfiltrato 4 volte e 3 x 2 volte) totale: 29 infiltrazioni totale: 29 infiltrazioni 2004: 22 pz. (1 reinfiltrato 4 volte, 1 x 3 volte e 3 x 2 volte) volte) totale: 30 infiltrazioni totale: 30 infiltrazioni 2005: 14 pz. (1 reinfiltrato 2 volte) totale: 15 infiltrazioni – in attesa a breve 8 pz. totale: 15 infiltrazioni – in attesa a breve 8 pz.

PROBLEMI APERTI  Diffondere la “cultura” della “cura” della spasticità  Inserire più funzionalmente la Tossina nel “Percorso Ictus”  Collaborazione con altri colleghi specialisti (soprattutto neurologi, e poi eventualmente urologi, oculisti, chirurghi…)  Vincere la diffidenza di alcuni colleghi fisiatri  Utilizzo del file F e corretto utilizzo dei codici per “non perdere il valore” delle prestazioni (che tipo di richiesta?)

PROBLEMI APERTI  Mancanza di una “riserva” di TB; la Farmacia comincia solo ora ad acquistarla in serie (non è ancora stata istituita una gara d’appalto fra le Ditte produttrici poiché il tetto attuale di spesa è ancora inferiore al limite per l’istituzione della stessa gara)  Approfondimento tecniche di BAPS (Bendaggio Adesivo di Posizionamento Segmentario)  Confezionamento splint (con possibile autogestione degli stessi da parte di un tdr o terapista occupazionale)  Trattamento su pz. Ortopedici (operati di spalla)  Richieste di pz. per Iperidrosi

PROBLEMI APERTI  Organizzazione di una Cartella specifica, magari condivisa a livello Regionale (come selezionare e valutare i pazienti, come verificare i risultati?)  Studi clinici multicentrici, tipo RCT, anche per valutare: * le dosi più adeguate * le dosi più adeguate * la diluizione più funzionale * l’efficacia dei presidi post-inoculo: bendaggi, ET, * l’efficacia dei presidi post-inoculo: bendaggi, ET, isocinetica, ortesi… isocinetica, ortesi… * possibile utilizzo per altre tipologie di pazienti, es. * possibile utilizzo per altre tipologie di pazienti, es. ortopedici ortopedici

PROBLEMI APERTI  Formalizzare un Ambulatorio dedicato per la Spasticità  Riorganizzare l’attività fisioterapica  Tecniche di ET post-inoculo?  Favorire la Chirurgia Funzionale (“educare” gli ortopedici alla chirurgia della spasticità)