1 DG. SANITA’ DALLA SPESA STORICA AL COSTO STANDARD Milano, 20 Aprile 2009 APPUNTI PER UNA NUOVA GOVERNANCE DELLA “SALUTE” Carlo Zocchetti Direzione Generale Sanità – Regione Lombardia

2 DG. SANITA’ –Esemplificare come Regione Lombardia svolge il suo compito di governance: Programmare, indirizzare, raccordare, controllare, le Aziende e gli altri soggetti del SSR –Garantendo il funzionamento del SSR (in accordo con il SSN) –In particolare, il riferimento è agli strumenti che la Regione utilizza per svolgere le sue funzioni –“Regole di governo per l’anno 2009”

3 DG. SANITA’ Il SSR è un SISTEMA –Diversi attori, portatori di interessi legittimi e diversi: Regione, ASL, AO, MMG, PLS, Farmacisti, Erogatori Privati, OO.SS., … –Un centro: il Cittadino (e la salute) Le Regole –Dettano principi, tracciano linee di indirizzo, raccordano le attività dei singoli con la programmazione regionale –Razionalizzano e valorizzano le risorse disponibili

4 DG. SANITA’ Il SSR Lombardo 9,6 milioni di cittadini residenti assistiti 200 strutture di ricovero e cura accreditate, 15 ASL 17 IRCCS (su un totale di 40 a livello nazionale pari al 42%) 150 milioni di prestazioni ambulatoriali 2 milioni di ricoveri 60 milioni di ricette farmaceutiche (territoriali) Più del 10% di prestazioni erogate a cittadini fuori regione (picchi del 50% in aree complesse: oncologia e cardiocerebrovascolare) 1 RMN ogni abitanti, 1 PET ogni abitanti Più di dipendenti Circa 30% cittadini sono pz cronici, consumano 70% delle risorse Poco più di milioni di Euro (ticket compresi)

5 DG. SANITA’ Indirizzi di programmazione Il quadro del sistema per l’anno 2009 Gli acquisti delle A.S.: linee di indirizzo Piani e programmi di sviluppo Le attività di Prevenzione Area Organizzazione e personale Progetto CRS-SISS Sanità Penitenziaria Governo clinico territoriale e dote sanitaria REGOLE 2009 Le REGOLE 2009

6 DG. SANITA’ Attività di Controllo Psichiatria Neuropsichiatria infantile La farmaceutica e la protesica La ricerca Le tariffe delle prestazioni Indici di offerta - La negoziazione Linee di Programmazione e di Indirizzo dei servizi socio-sanitari e di riabilitazione della D.G. Famiglia e Solidarietà Sociale REGOLE 2009 Le REGOLE 2009

7 DG. SANITA’ REGOLE 2009 Le REGOLE 2009 Processo di programmazione e controllo Programmazione strategica Programma regionale di sviluppo – Piano socio sanitario regionale – Documento di programmazione economico finanziaria – Obiettivi di mandato dei DD.GG. Programmazione annuale Determinazioni in ordine alla gestione del servizio socio sanitario regionale (“Regole”) - Determinazione dei singoli obiettivi economici e non economici ed approvazione del Bilancio preventivo Sistema Regionale di Controllo e Valutazione economico - finanziaria Monitoraggio economico finanziario delle Aziende sanitarie Certificazioni trimestrali di rispetto dell’obiettivo di equilibrio economico ai sensi LR n. 31/97 e Intesa Stato Regioni del 23/3/2005 Tavolo nazionale Tavoli di monitoraggio (spesa sanitaria, LEA) delle Regioni

8 DG. SANITA’ –ASL - Documento programmatico (articolato per distretti): Programmazione e coordinamento dei servizi sanitari e socio-sanitari (entro ) Devono essere indicate le politiche della ASL e le risorse Deve essere oggetto di informativa/confronto con i livelli istituzionali locali Documento programmatico (distretto): –Il quadro epidemiologico e socio-demografico del territorio –Gli indicatori di domanda –La struttura quali-quantitativa dell’offerta –Le attività da svolgersi nel 2009 con riferimento alle “regole” REGOLE 2009 programmazione locale Le REGOLE 2009 programmazione locale

9 DG. SANITA’ –Cornice di riferimento “Patto sulla salute” Stato-Regioni Legge Finanziaria 2009 Accesso alle risorse: condizionato al rispetto di molti adempimenti (a rischio 3% del finanz.) Fino al 2007: OK PROSEGUIRE REGOLE 2009 quadro economico finanziario Le REGOLE 2009 quadro economico finanziario Lombardia: 500 milioni di euro

10 DG. SANITA’ Temi nazionali per il 2009 –Revisione “Patto per la salute” –Revisione delle regole di finanziamento del SSN Ammontare del finanziamento Riparto tra le Regioni –Revisione Livelli Essenziali di Assistenza –Revisione tariffe (ricoveri, specialistica) –… … … REGOLE 2009 quadro economico finanziario Le REGOLE 2009 quadro economico finanziario

11 DG. SANITA’ Il quadro economico-finanziario (cont.): il finanziamento –Entrate: milioni € + entrate proprie REGOLE 2009 quadro economico finanziario Le REGOLE 2009 quadro economico finanziario

12 DG. SANITA’ ACQUIRENTIEROGATORI -Separazione ACQUIRENTI - EROGATORI ASL -Le ASL sono finanziate attraverso l’assegnazione della quota capitaria pesata (costi standard territoriali) Erogatori -Gli Erogatori sono finanziati attraverso la remunerazione delle prestazioni (ricoveri, prestazioni ambulatoriali, ecc.: costi standard di produzione), le entrate proprie e l’assegnazione delle funzioni non tariffate REGOLE 2009 quadro economico finanziario Le REGOLE 2009 quadro economico finanziario

Months to death Expenditure per capita - Euro Men Women All Age Costi sanitari prima della morte Spesa ospedaliera in prossimità della morte, in 12 mesi, per età e sesso

Popolazione Pesata

19 DG. SANITA’ Il quadro economico-finanziario (cont.) Il finanziamento degli erogatori pubblici e privati: la negoziazione  momento fondamentale per il finanziamento delle prestazioni è la negoziazione tra ASL ed erogatori pubblici e privati  la ASL, in nome e per conto della Regione, determina la valorizzazione delle attività di ricovero e specialistica ambulatoriale per ciascun erogatore del proprio territorio REGOLE 2009 quadro economico finanziario Le REGOLE 2009 quadro economico finanziario

20 DG. SANITA’ Il quadro economico-finanziario (cont.) –TETTI –TETTI PER ALCUNE PRESTAZIONI (Per Lombardi, per Struttura: Negoziazione): Prestazioni di ricoveroPrestazioni di ricovero: –Fino a milioni € (+1,48%) Prestazioni ambulatorialiPrestazioni ambulatoriali: –Fino a milioni € (+11,82%; 7,27% su spesa 2008) –Incluso screening, escluso NPI –Conferma manovra 2008 privati (sconto 18% lab, 2% tutto) Prestazioni farmaceutichePrestazioni farmaceutiche: –Territoriale e diretta: fino al 14% della spesa –Ospedaliera: fino al 2,4% –File F: + 10% sul 2008, entro 2,4% ospedale –Totale (territorio, ospedale, file F, …): milioni € REGOLE 2009 quadro economico finanziario Le REGOLE 2009 quadro economico finanziario

21 DG. SANITA’ Piani e Programmi di Sviluppo –Internazionalizzazione del SSR lombardo –Reti di patologia Rete nefrologica, Rete ematologica, Network Parkinson, Network Neonatologia, Rete Malattie rare –Piano Oncologico Realizzazione della ROL (Rete Oncologica Lombarda), Cure palliative oncologiche, … –Piano CardioCerebrovascolare Controllo soggetti ad alto rischio, Area emergenza- urgenza, Nuove reti sanitarie in ambito cardiologico (Scompenso cardiaco, riabilit. post cardiochirurgica) –… … … REGOLE 2009 piani regionali Le REGOLE 2009 piani regionali

22 DG. SANITA’ Prevenzione Medica e Veterinaria –Verso l’uso del 5,5% delle risorse –Fondare la programmazione su: Analisi di contesto Interventi di dimostrata efficacia Integrazione (fra Dipartimenti e Servizi Aziendali, Istituzioni, Enti, …) –Predisposizione del “Piano integrato per le attività di promozione della salute, prevenzione e controllo” –Rendicontazione delle attività, finanziamento Indicatori di processo e di risultato, sistema premiante –Verso EXPO 2015 (“ Nutrire il pianeta, energia per la vita ”) REGOLE 2009 prevenzione Le REGOLE 2009 prevenzione

23 DG. SANITA’ L’organizzazione e il personale –Programmazione fabbisogni triennio : Assunzioni anno 2009 Tetti stabiliti dalla Giunta Criteri per la definizione del fabbisogno Calcolo di indicatori di efficienza, efficacia, economicità –Contenimento e razionalizzazione dei costi del personale –Formazione del personale –Valutazione del personale –Flussi informativi (FLUPER Web) REGOLE 2009 personale Le REGOLE 2009 personale

24 DG. SANITA’ Progetto CRS-SISS –Obbligatorietà della adesione al SISS (anche privati), integrazione e interfacciamento –Sicurezza del trattamento dei dati: integrazione tra flussi informativi –Monitoraggio della spesa, art. 50 (2003) –Prescrizione elettronica –Potenziamento ruolo delle ASL –AO: diffusione dei referti on-line –Fascicolo sanitario elettronico e reti di patologia –Call Center regionale, servizi di prenotazione via SISS –Archiviazione digitale delle cartelle cliniche REGOLE 2009 CRS-SISS Le REGOLE 2009 CRS-SISS

25 DG. SANITA’ La Sanità Penitenziaria –Trasferimento alle regioni delle funzioni in capo al Ministero della Giustizia: Dipartimento della Amministrazione Penitenziaria; Ospedali Psichiatrici Giudiziari –DGR 8120 del : “Sanità Penitenziaria: Prime determinazioni …”. Attenzione ai temi del personale –Assistenza farmaceutica (file F, tipologia 12) REGOLE 2009 penitenziaria Le REGOLE 2009 penitenziaria

26 DG. SANITA’ Governo clinico territoriale e dote sanitaria –Verso percorsi di diagnosi e cura che rispondano ai più aggiornati requisiti di efficacia clinica ed efficienza gestionale –Contrastare: frammentazione percorsi, autoreferenzialità, scarsa conoscenza dei servizi (da parte dei cittadini), inappropriato uso delle risorse –Nuovo ruolo della ASL (non solo funzioni amministrative): favorire l’accesso al SSR (soprattutto patologie cronico-degenerative), fare network con tutti gli attori REGOLE 2009 governo clinico Le REGOLE 2009 governo clinico

27 DG. SANITA’ Governo clinico territoriale e dote sanitaria –Fornire ai MMG maggiori opportunità e responsabilità nella gestione delle risorse relative ai loro pazienti –Sperimentare la assegnazione di una DOTE a gruppi di MMG (in particolare per: diabete, ipertensione, TAO) A partire dai dati BDA (costi standard per patologia, numero di pazienti affetti) ASL: Bergamo, Brescia, Cremona, Milano 2 Verifica a posteriori dei risultati –Verifica del 5% dei PDTA –Definire un modello di monitoraggio delle prestazioni “saltuarie” REGOLE 2009 governo clinico Le REGOLE 2009 governo clinico

28 DG. SANITA’ Attività di controllo –Piano annuale dei controlli di ASL (gennaio 2009), come uno strumento operativo per evidenziare criticità e proporre soluzioni Controllo su: –Unità di offerta (requisiti di accreditamento) –Domanda assistenziale (appropriatezza della prestazione, appropriato pagamento, coinvolgimento dei prescrittori) –Regole contrattuali Ruolo NOC (pubblico ufficiale) –Almeno 10% ricoveri: 6,5% mirato; 3,5% casuale –Almeno 3,5% attività ambulatoriale REGOLE 2009 controlli Le REGOLE 2009 controlli

29 DG. SANITA’ Farmaceutica e Protesica –Tetti: 14% farmaceutica territoriale (convenzionata, ticket, diretta, per conto, dimissione ospedaliera) 2,4% Ospedaliera File F: + 10% sul 2008, entro 2,4% ospedale –Entro il 15: dati AIFA e Ministeri –Flussi informativi: completezza (per conto, diretta) –Verifica autocertificazione esenzioni –Aggiornamento elenco farmaci per il dolore –Farmaci (fascia A e C) e dispositivi per la sanità penitenziaria REGOLE 2009 farmaceutica Le REGOLE 2009 farmaceutica

30 DG. SANITA’ Farmaceutica e Protesica –Fornitura di farmaci, ausili, presidi per l’ospedalizzazione domiciliare cure palliative –Farmaceutica ospedaliera (2,4%): File F: lombardi (tipo 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10) + 10% sul 2008 singola azienda, entro 2,4% ospedale Iniziative: revisione elenco farmaci tipo 4 e 5; farmaci oncoematologici; gare su farmaci innovativi (con Centrale Acquisti, Sintel) Facilitare il percorso dei pazienti per la erogazione dei farmaci innovativi Controllo/Monitoraggio (le ASL) del 75% della erogazione di farmaci innovativi oncologici con scheda AIFA Flusso informativo file R: obbligatorio REGOLE 2009 farmaceutica Le REGOLE 2009 farmaceutica

31 DG. SANITA’ Le tariffe delle prestazioni –Prestazioni di ricovero Rilevazione costi 2007 (bilanci, contabilità analitica, …) tutti gli erogatori: risposta adeguata 95% Calcolo costi per U.O. Rilevazione margini attuali Aumenti e Diminuzioni –Prestazioni ambulatoriali: Rilevazione costi 2007 strutture ospedaliere Costi: complessivamente in equilibrio Riduzione per: cataratta, tunnel carpale, RMN, TAC, prima visita, visita di controllo, genetica Aumenti per: endoscopia digestiva REGOLE 2009 tariffe Le REGOLE 2009 tariffe

32 DG. SANITA’ La negoziazione –Ambulatoriale: Base: fatturato abbattibile 2008 (a nuove tariffe) 95 punti vengono garantiti Tra 95 e 97: progetti finalizzati di ASL per: –Risolvere squilibri domanda-offerta e tempi di attesa Tra 97 e 103: abbattimento fino al 30% Tra 103 e 106: abbattimento fino al 60% –Ricoveri Base: valore negoziato ,2% Aggiunta: 30% extraproduzione 2008 lombardi Non si possono spostare risorse da ambulatoriale a ricovero REGOLE 2009 negoziazione Le REGOLE 2009 negoziazione

33 DG. SANITA’ La negoziazione (cont.) –Fuori budget: Ambulatoriale: Dialisi, radioterapia Ricoveri: –DRG chirurgici Neoplasia Maligna –Chemioterapie in DH (DRG 410, 44 €: con farmaci ad alto costo in file F) –I parti (DRG ) –Dimessi da PS, DEA, EAS con diagnosi di urgenza (lista diagnosi). Precisazione per SCA –Sindromi post-comatose, postumi di mielolesione –Fino a 3 mln €: accompagnatori in cure palliative –Ricettario unico anche a privati (con PDT) REGOLE 2009 negoziazione Le REGOLE 2009 negoziazione

34 DG. SANITA’ –Divulgare tramite internet dati relativi alla attività di controllo –Le ASL trasmettono trimestralmente ai MMG-PLS dati delle prestazioni erogate ai loro assistiti –Contenuto minimo della cartella clinica per la rimborsabilità del ricovero –Prescrizioni ambulatoriali: obbligo della diagnosi o quesito diagnostico (per la rimborsabilità) –Tempi di attesa: nessuna differenza tra SSR, libera professione, solvenza REGOLE 2009 integrazione Le REGOLE 2009 integrazione

Grazie per la Vostra Pazienza