ASCESSI EPIDURALI SPINALI NON SPECIFICI G.Gambardella C.Campolo T.Coman Dipartimento di Neurochirurgia Ospedale “Bianchi-Melacrino-Morelli” Reggio Calabria

CLASSIFICAZIONE degli ascessi del canale spinale - Per sede - Epidurale (più frequente) - Sottodurale - Intramidollare (raro) - Per tipologia d’insorgenza - acuto: segni e sintomi persistenti da 12 a 16 giorni - cronico: segni e sintomi persistenti da più di 16 giorni.

ASCESSI EPIDURALI SPINALI AES sono rari, l’incidenza in USA è all’incirca 1 caso ogni pazienti ricoverati. L’incidenza è aumentata dopo l’introduzione dell’anestesia epidurale e di altre manovre che prevedono l’inserzione di aghi nel canale spinale. La somministrazione abusiva di farmaci endovena, possono aumentare la frequenza degli AES. Gli ascessi più acuti, di norma si ritrovano nel rachide toracico,nel versante posteriore o laterale del canale spinale, o nel tratto lombare superiore, dove lo spazio epidurale è più ampio. L’osteomielite vertebrale, frequentemente esita in ascesso epidurale anteriore ed ha la tendenza a cronicizzare.

ETIOLOGIA: - iatrogena -disseminazione ematica di batteri a distanza dal focolaio infiammatorio: pelle, tratto respiratorio, cavità orale, etc. - l’estensione diretta dell’osteomielite vertebrale nello spazio epidurale spinale - ematoma epidurale infetto Nel 12-50% dei casi,origine dell’infezione non è identificata FATTORI PREDISPONENTI: - diabete mellito - affezioni renali croniche - disturbi immunitari - alcoolismo - tumori maligni - abuso di farmaci e.v. - Interventi chirurgici recenti sul rachide - trauma spinale - malattie epatiche - insufficienza renale cronica

SINTOMATOLOGIA Dolore + febbre Vi sono descritte 4 stadi : 1- dolore vertebrale localizzato 2- dolore radicolare 3- ipostenia degli arti + sintomi urinari 4- paralisi La compressione meccanica del pus e del tessuto di granulazione sul midollo + ischemia, producono la progressione neurologica della malattia. L’ischemia del midollo può essere responsabile di deficit neurologici irreversibili.

Pazienti con AES piogeno possono sviluppare una paralisi completa in poche ore, nonostante adeguata terapia antibiotica. In età pediatrica, i sintomi possono essere non specifici, conducendo ad una diagnosi tardiva e ad una prognosi infausta. I 4 stadi classici potrebbero essere assenti.

INDAGINI

RADIOGRAFIA Le radiografie possono evidenziare delle alterazioni scheletriche nel - 80% in AES cronico - 20% in AES acuto Aspetti radiologici : - erosione ossea - sclerosi - collasso vertebrale - modificazioni dello spazio discale - Infezione tessuti molli paravertebrali Osteomielite cervicale: C3-C4 lo spazio discale è assente - retrolistesi C3/C4

INDAGINI RADIONUCLEARI La scintigrafia ossea con radionuclide è positiva nel % dei casi di AES. Negli ascessi cronici vi è una maggiore percentuale di positività.

LA T.A.C. La TAC con mdc. e.v consente di ben evidenziare le lesioni scheletriche, in alcuni casi può evidenziare una massa extra-assiale che comprime le strutture nervose adiacenti. Osteomielite toracica: la TAC mostra aree osteolitiche ed un rimaneggiamento osseo irregolare.

RISONANZA MAGNETICA 90% sensibilità nel diagnosticare infezioni epidurali spinali. Osteomielite vertebrale : segnale ipointenso nelle sequenze T1 dipendenti e aumentato iperintenso nelle sequenze T2 dipendenti. Spazio discale e tessuto molle infetto : incremento dell’intensità di segnale nelle sequenze T2 dipendenti, grazie all’edema e al contenuto ricco in acqua dell’osso infetto. La compressione e la dislocazione midollare sono meglio rilevate nelle sequenze T1 dipendenti. RMN T1 dipendente : osteomielite L3-L4. Un piccolo ascesso epidurale viene rilevato come raccolta purulenta anteriore L3- L4

Osteomielite vertebrale: la RMN mostra osteolisi dell’ emi corpo vertebrale destro, raccolta purulenta epidurale anteriormente al sacco durale ed edema del muscolo psoas. RMN T1 dipendente: infezione epidurale acuta che comprime il midollo, a partenza da osteomielite C3 -C4. L’osteomielite concomitante permette di differenziare un’infezione epidurale da un ascesso sottodurale.

RMN T1 dipendente: osteomielite L3-L4, discite ed ascesso epidurale cronico comprimente la cauda equina

BATTERIOLOGIA Staphylococcus aureus: 54-80%. Streptococcus species: 8-15% Infezione mista: 5-8% Culture sterili : 4% Tuberculosi: 20% VES > 30 si riscontra costantemente in tutti i casi. Le culture permettono la diagnosi etiologica.

TRATTAMENTO In letteratura, non vi è a tutt’oggi una uniformità di vedute tra il trattamento conservativo e quello chirurgico. Molti casi sono stati risolti con successo tramite terapia antibiotica indicata dall’antibiogramma. Una terapia antibiotica protratta a lungo (>6 settimane) potrebbe determinare un peggioramento della malattia. Nel decidere un drenaggio chirurgico dell’ AES, dovranno essere presi in considerazione i seguenti fattori: - lo status neurologico del paziente è stabile, oppure sta peggiorando ? - il peggioramento è lento o rapido? - l’infezione è localizzata anteriormente o posteriormente ?

CHIRURGIA? Molti autori considerano la laminectomia come metodo iniziale di trattamento. La localizzazione della lesione (anteriore o posteriore) ed il livello delle vertebre compromesse, decideranno il tipo di approccio. Poiché gli AES anteriori sono associati di solito con osteomielite vertebrale, possono essere trattati chirurgicamente, attraverso un approccio anteriore che consente una ampia demolizione ossea con relativo innesto. Samii et al. In uno studio recente, ha concluso che un’infezione extradurale spinale richiede un immediato intervento chirurgico. La prognosi neurologica dipende dallo status neurologico del paziente nel pre-operatorio, e la sopravvivenza è determinata dalle condizioni generali del paziente.

Gli antibiotici vengono somministrati per via e.v. per settimane quando non vi è un’osteomielite concomitante, per 6-8 settimane quando l’osteomielite è presente. La durata del trattamento antibiotico può essere stabilita non soltanto dalla evoluzione clinica, ma anche e soprattutto dallo studio RMN, il quale mostra con esattezza le modificazioni in ogni fase evolutiva. Gli steroidi potrebbero avere effetti avversi per la prognosi. La biopsia percutanea con drenaggio potrebbe essere un’alternativa alla via chirurgica.

CASO CLINICO B.D., sesso maschile, 58 anni Periodo del ricovero: Esordio dei sintomi 20 giorni prima, con cervicalgia seguita da iperpiressia (39-40°). Ricovero in Medicina - Ospedale di Locri - con comparsa di difficoltà motorie agli arti superiori; sottoposto ad esame RMN del rachide cervicale con riscontro di ascesso epidurale anteriore tra C1 e C6. Trasferimento presso il nostro reparto.

STATUS CLINICO Diparesi accentuata arti superiori Ipoestesia C5, C6, C7 bilaterale Diabete mellito sotto terapia insulinica VES tra 80 e 94/ora

R.M.N. RMN cerebrale : nella norma RMN cervicale C1-C7 ( ) : evidenzia la presenza di tessuto ipointenso nelle sequenze T1 dipendenti che presenta un sottile cercine periferico iperintenso dopo somministrazione di mdc, che occupa lo spazio epidurale anteriore destro e che si estende “a colata” tra C1 e C6 determinando una compressione midollare. Alterazione di segnale dei corpi vertebrali C5 e C6 che appaiono ipointensi nelle sequenze T1 dipendenti e che mostrano un incremento di segnale dopo somministrazione di mdc (reazione di tipo infiammatorio?). Protrusione discale mediana a livello C6-C7. CONCLUSIONI: Presenza di tessuto patologico che occupa lo spazio epidurale anteriore tra C1 e C6 (ascesso epidurale?)

RMN preoperatorio :

RMN preoperatorio ( ) Sequenze T2 dipendenti

RMN preoperatorio ( ) Sequenze T1 dipendenti

RMN preoperatorio ( )

In data di è stato sottoposto ad intervento chirurgico, con approccio anteriore destro. Microdiscectomia C5-C6. Drenaggio,prelievo di materiale purulento, asportazione di tessuto lardaceo. Courettage delle limitanti somatiche C5-C6 ESAME ISTOLOGICO: materiale ialino ed elementi infiammatori granulocitari.

R.M.N. POSTOPERATORIO

RMN postoperatorio ( )

RMN postoperatorio ( )

ANTIBIOGRAMA Stafilococcus aureus (germe isolato) - Cloramfenicolo – 8S - Levofloxacin – 1S - Linezolid – 2S - Rifampicina - 1S - Teicoplanina – 1S - Trimethoprim – 1S - Vancomicina – 1S

Il paziente è stato dimesso dall’ospedale il con un sostanziale miglioramento clinico e neurologico, confermato con studio RMN.

CONCLUSIONI Gli ascessi epidurali non-specifici si riscontrano più frequentemente in sede toracica e lombare, di rado anteriormente. Staphylococcus aureus è l’agente più comune. Una diagnosi precoce ed un intervento chirurgico tempestivo comporteranno un significativo miglioramento della prognosi.

Noi riteniamo che il trattamento chirurgico costituisca la scelta terapeutica migliore nei seguenti casi: - esordio con presenza di segni neurologici -comparsa di segni neurologici - risposta insoddisfacente alla terapia antibiotica protratta. NOSTRE OSSERVAZIONI