Chirurgia dell’ascella: nuove prospettive Chieti, 27 giugno 2016

Nel carcinoma mammario lo studio dei linfonodi è tradizionalmente parte del trattamento ed è sempre considerato un significativo fattore di prognosi e di indicazione per le terapie sistemiche

FATTORI PROGNOSTICI E PREDITTIVI BIOLOGIA DEI TUMORI STATO DELL’ASCELLA

CONOSCERE LO STATO DEI LINFONODI IN TUTTI I TUMORI HA 3 SCOPI: STADIAZIONE CONTROLLO LOCALE POSSIBILITA’ DI MIGLIORARE LA SOPRAVVIVENZA

Dall’era di Halsted fino agli anni ‘90 l’unica possibilità chirurgica è stata la dissezione dell’ascella. Dopo gli studi di Morton (1991), Krag (1993) e Giuliano (1994) la biopsia del linfonodo sentinella (SLNB) è la chirurgia standard nei pazienti N0.

LINFONODO SENTINELLA MIGLIORE CONOSCENZA DELL’ASCELLA Macrometastasi ≥ 2 mm Micrometastasi ≥ 0,2 mm fino a 2 mm ITC ≤0,2 mm +/- 200 cellule per sezione pN1Mi a pN0(i+) T1N1mi

Letteratura Scientifica Internazionale U.O. Anatomia Patologica Ortona PAZIENTI 1733 FALSI NEGATIVI 103 (5,9%) (2,3%) 40 ITC 48 MICROMETASTASI (2,8%) 15 METASTASI (0,9%) CASI CONCORDANTI 1630 (94,1%) FALSI NEGATIVI BLS Letteratura Scientifica Internazionale U.O. Anatomia Patologica Ortona 2% 0,9%

LN. METASTATI. IN ESTEMPORANEA LN. METASTATI NEL CONVENZIONALE ANNO N°CASI LINFONDI LN. METASTATI. IN ESTEMPORANEA LN. METASTATI NEL CONVENZIONALE FALSI NEGATIVI N° ITC 2010/ 2014 1733 2918 347 (11,8%) 366 (12,5%) 63 (2,1%) 40

SNLD ALND SNLB è ormai ampiamente validato (96% di successo, 7% di falsi negativi). Ricaduta locale dei falsi negativi 0,4% (stem cells?) in 8 aa di follow up. Timing nella terapia neoadiuvante.

SIGNIFICATO DI MICROMETASTASI ASCELLARI (NSABP) B-32 ACOSOG20010 trial MD Anderson Cancer Center Nessuna differenza in stadio IB o IIA in RFS, DDS, OS. FATTORE PROGNOSTICO DEI LINFONODI NON SIGNIFICATIVO

Studio ACOSOG20011 (Giuliano et al.) 813 pazienti trattate con chirurgia conservativa e radioterapia sulla mammella con ≤ 2 linfonodi positivi. ALND SLNB 27% di altri linfonodi + recidiva locale 0,5% 0,9% recidive locali totali 3,6% 1,9% Ruolo dell’ALND meno importante!

Valutazione pre-operatoria dell’ascella Maggiore sensibilità nella diagnosi pre-operatoria Meno interventi chirurgici

IMAGING Risonanza magnetica (MRI) Tomografia con emissione di positroni (PET) PET+ Tomografia (PET/CT) Ultrasuoni (US)

MRI Non parametri standard per la definizione delle metastasi. Allo stato attuale non utile.

PET Utile per la ricerca delle metastasi a distanza. Sensibilità 63% (20%-100%) Specificità 94% Non raccomandata per la staziazione dell’ascella!!

Ultrasuoni (US) Ultrasuoni + biopsia Specificità 100% Sensibilità 79% Metanalisi Houssami 4313 pazienti da 21 studi Ultrasuoni + biopsia Specificità 100% Sensibilità 79% 20% dei pazienti con citologia positiva

LISEN TRIAL SINODAR TRIAL SOUND TRIAL

PROTOCOLLO LISEN Studio multicentrico, prospettico, osservazionale. Pazienti con ca mammario sottoposte a chirurgia conservativa 1 o 2 linfonodi sentinella metastatici senza superamento della capsula Non dissezione dell’ascella ma terapia sistemica adiuvante

Obbiettivo dello studio: Primario: tasso di incidenza di recidiva ascellare a 3 aa dall’intervento Secondario: sopravvivenza libera da malattia

Casistica protocollo LISEN 780 PAZIENTI 92 pazienti con linfonodi positivi 1 paziente ha presentato recidiva (0,92%)

STUDIO SINODAR ONE Confronto tra asportazione e conservazione dei linfonodi ascellari in pazienti con tumore ≤ 5 cm e linfonodo sentinella metastatico. Obbiettivo primario: valutazione prognosi. Obbiettivo secondario: valutazioni recidive locali o a distanza. End point primario: sopravvivenza globale e libera da malattia.

Arruolamento di 1.500 pazienti T1 con chirurgia conservativa. STUDIO SOUND (IEO) Confronto tra biopsia del linfonodo sentinella e nessuna chirurgia dell’ascella. Arruolamento di 1.500 pazienti T1 con chirurgia conservativa. Obbiettivi: Migliorare la qualità della vita Dimostrare che la LSNB può essere evitata. La terapia sistemica può essere determinata dalla biologia del tumore.

CONCLUSIONI La chirurgia dell’ascella è in evoluzione. La chirurgia è sempre meno invasiva. E’ prossima la fine della chirurgia dell’ascella?