Tailor’s bunion e V dito varo TECNICA PERCUTANEA F. Zanchini - O. Catani - F. Sergio

definizione È una condizione patologica caratterizzata da una prominenza della superficie laterale o dorso-laterale della testa del v metatarso, talvolta dovuta alla formazione dell’esostosi, spesso accompagnata da ipertrofia cutanea, borsite e deviazione in varo del v dito Tailor’s bunionBunionette

Varianti anatomo-patologiche Classificazione di COUGHLIN Foot Ankle 1991 CoughlinTipo I Esatta indicazione CoughlinTipo II CoughlinTipo III

Bertrand T. Foot Ankle Cl. N Am 2011 Tipo IV

L’esame strumentale di riferimento è la RX DP sotto-carico Semplici riferimenti per inquadrare la tipologia Angolo IM 4-5 patologico per valori > 8° Fallat J Am Pod Ass 1980 De Prado M Chir Perc del pie 2003 Thomas JT Foot Ankle Surg Coughlin Foot Ankle Nestor Foot Ankle 1990 Valori più alti

Angolo M - F 5 patologico per valori > 15° De Prado M Chir Perc del pie 2003 Fallat J Am Pod Ass 1980

Angolo di deviazione laterale del V metatarso è patologico per valori > 7° Retta parallela alla porzione mediale prossimale della corticale prima della sua angolazione Retta passante centro della superficie articolare della testa e centro del collo Fallat J Am Pod Ass 1980

Diametro della testa patologico > 13mm Nestor Foot Ankle 1990

Valutazione della congruenza articolare De Prado M Chir Perc del pie 2003 CongruenteSublussata Lussata

EZIOPATOGENESI  Predisposizione genetica  Condizioni che favoriscono la pronazione dell’avampiede  Conflitto della testa del V con osso sovrannumerario laterale testa del IV  Calzature  Traumi  Inadeguata inserzione del capo trasverso del tendine adduttore dell’alluce  deficit del legamento intermetatarsale profondo IV – V testa

CONSEGUENZE CLINICHE Sotto-carico si osserva incremento della deformità Lehtien J Tailor’b bunion Cap.31 Dolore Dorso-laterale Latero-plantare Laterale Borsite Deviazione in varo del V dito

TRATTAMENTO CONSERVATIVO È indicato nelle deformità minime e nei pazienti che rifiutano il trattamento chirurgico  Ortesi  FANS  Calzature adeguate a tomaia morbida e pianta larga

TRATTAMENTO CHIRURGICO Davies esostectomia Lelievre 1956 – artroplastica di Keller Keever resezione della testa del V metatarso

TRATTAMENTO CHIRURGICO Amberry 1967 – resezione della testa del V metatarso e condilectomia laterale I falange Ruiz Mora 1969 – asportazione della falange prossimale Scarsi risultati estetici ed alta incidenza di metatarsalgie di trasferimento al IV – accorciamenti – lussazioni M-F

Consapevolezza dell’importanza di risparmiare l’articolazione M-F Osteotomie della testa Hohmann 1951 – osteotomia trasversa con traslazione Cerber Osteotomie diafisarie Wilson – osteotomia obliqua con traslazione Buchbinder Gudas-Zygyunt

Interventi di correzione Esostectomia isolata Osteotomie M5 Distali Prossimali Diafisarie Osteotomie F1 Tessuti molli Open MIS Percutanea con o senza sintesi

Osteotomie open e MIS Scarf osteotomy SERI procedure Short Scarfette osteotomy Reverse Ludloff osteotomy Chevron osteotomy

Percorso Ho inquadrato la deformità Quale intervento è indicato ? È possibile praticarlo in percutanea ? De Prado M. I° Congr SISPEC Roma 2016 “..è la patologia con la quale bisognerebbe iniziare la curva di apprendimento della percutanea..” Laffenetre O. Orthopaedics & Traumatology SR 2015 “..tutti i tipi di bunionette possono essere trattati in percutanea..” “..questa patologia rappresenta la migliore indicazione per il trattamento percutaneo..” Michels F. Clin Res Foot & Ankle 2015 “..procedura sicura..” “..breve curva di apprendimento..”

Michels F. Clin Res Foot & Ankle 2015 “..è importante iniziare la pratica su cadavere..” “..accesso mediale più sicuro per il nervo interdigitale dorsale..” 24 piedi di cadavere 2 gruppi di chirurghi - 1 esperto - 1 inesperto Osteotomia distale completa con traslazione - Nessun danno vascolare / nervoso - 1 danno dell’estensore 1/3 dello spessore - Inclinazione > 45° ma fino a 60° Gruppo dei non esperti Piede destro accesso mediale Piede sinistro accesso laterale

Problematiche Ritardo di consolidazione Pseudoartrosi Guarigione della ferita Infezioni Recidiva della deformità Metatarsalgia di trasferimento Persistenza del dolore Rigidità articolare Instabilità del frammento osteotomizzato Fratture sul sito di fissazione della vite Cattivo posizionamento della vite Infezione al punto di uscita del filo di K Aver operato un paziente asintomatico

Perché scegliere di utilizzare la tecnica percutanea? Non perché è moda come dicevano i dissidenti negli anni dell’avvento dell’artroscopia A parità di risultati con la tecnica open o MIS si riducono le complicanze Minore dolore post-operatorio Migliore compliance Minori infezioni Assenza di problematiche legate ai mezzi di sintesi

Michels F. Foot and Ankle Surg 2013 nessuna complicanza: Guarigione della ferita/infezione Ritardi di consolidazione/pseudoartrosi Difetti di allineamennto Metatarsalgia di trasferimento Danni vascolari/nervosi Ottima correzione radiografica dell’IM e M-F 1 rottura della fresa 2 ritardi di consolidazione 6 mesi (media 3 mesi) 21 osteotomie distali con traslazione

Tun Hing Lui The J of Foot and Ankle Surg 2013 nessuna complicanza: Guarigione della ferita/infezione Ritardi di consolidazione/pseudoartrosi Difetti di allineamennto Metatarsalgia di trasferimento Danni vascolari/nervosi Ottima correzione radiografica dell’IM e M-F 1 deiscenza della ferita (alti giri del motore) 15 osteotomie diafisarie assaociate ad esostectomia

nessuna complicanza : Guarigione della ferita/infezione Ritardi di consolidazione/pseudoartrosi Difetti di allineamennto Metatarsalgia di trasferimento Danni vascolari/nervosi Ottima correzione radiografica dell’IM e M-F 1 dolore persistente 1 ritardo di consolidazione 10 mesi (media 3 mesi) Caso trattato bilateralmente Laffenetre O. Orthopaedics & Traumatology SR 2015 “..non cedere alle richieste dei pazienti al trattamento bilaterale..” 49 osteotomie: distali e diafisarie di chiusura e distali con trslazione + base falange

Indicazioni e tecnica chirurgica COUGHLIN tipo I Angolo IM normale Angolo di deviazione laterale normale M-F congruente Diametro della testa aumentato > 13 mm Lama beaver n. 64 Fresa 1.9 Rpm Incisione prossimale al condilo laterale a livello del III medio del collo esostectomia

Indicazioni e tecnica chirurgica COUGHLIN tipo II Angolo IM < 12° Angolo di deviazione laterale < 10° M-F congruente Diametro della testa normale Lama beaver n. 64 Fresa 2.0 Rpm Incisione nello spazio tra 4° e 5° metatarso Circa 1 cm prossimale alla linea articolare M-F Inclinazione 45° dorso-distale / planto-prossimale Osteotomia diafisaria in corrispondenza dell’apice della curvatura

Indicazioni e tecnica chirurgica Lama beaver n. 64 Fresa 2.0 Rpm Attraverso la stessa incisione dell’esostectomia Inclinazione 45° dorso-distale / planto-prossimale Osteotomia a cuneo laterale Angolo IM <12° Angolo di deviazione laterale normale M-F congruente Diametro della testa normale Osteotomia distale COUGHLIN tipo III

Angolo IM > 12° Angolo di deviazione laterale normale M-F congruente Diametro della testa normale Incisione nello spazio tra 4° e 5° metatarso Circa 2.5 cm prossimale alla linea articolare M-F Inclinazione 45° dorso-distale / planto-prossimale Si ottiene un cuneo chiuso per ostoclasia Osteotomia prossimale Attraverso la stessa incisione dell’esostectomia Inclinazione 45° dorso-distale / planto- prossimale Osteotomia completa e traslazione della testa Osteotomia distale con traslazione della testa

V dito varo Angolo M-F 5 > 20° Osteotomia base falange prossimale Capsulotomia mediale Tenotomia degli estensori Tenotomia dei flessori La tenotomia degli estensori deve essere eseguita a livello dell’articolazione metatarso- falangea, più prossimale verificherebbe la retrazione del tendine La tenotomia dei flessori deve essere eseguita subito prossimale alla piega del dito stressando in valgo il dito Attraverso lo stesso accesso si protica l’osteotomia della falange prossimale a cuneo o completa

Considerazioni e complicanze Esostectomia isolata  Dolore residuo  Recidiva  Instabilità Bertrand T. Foot Ankle Clin N Am 2011 Suggeriscono di praticare l’osteotomia in tutti i tipi di deformità Coughlin MJ. Surg of Foot Ankle 2007 Koti M. Maffulli N. Rewiew JBJS 2001

Considerazioni e complicanze Osteotomia diafisaria Meno rischi e complicanze minori indicazioni Osteotomia distale Meno stabile - Rischi di neccrosi maggiori rischi di:  Ritardo /pseudoartrosi in quelle con maggiore traslazione  dorsolizzazione in quelle trasversali Osteotomia prossimale Meno stabile Rischi di danno vascolare maggiori rischi di:  dorsolizzazione  Ritardo /pseudoartrosi Laffenetre O. Orthopaedics & Traumatology SR 2015 Tun Hing Lui The J of Foot and Ankle Surg 2013 Michels F. Clin Res Foot & Ankle 2015 Bertrand T. Foot Ankle Clin N Am 2011

Razionale Ottenere una correzione della deformità Senza incisioni – senza mezzi di sintesi Garanzia di stabilità intrinseca Osteotomie a cuneo con osteoclasia Osteotomie complete di traslazione con inclinazione a 45° Cura del bendaggio post-operatorio scarpa post-operatoria

grazie dell’attenzione