UNIVERSITÀ CATTOLICA DEL SACRO CUORE Facoltà di Medicina e Chirurgia – Policlinico “A. Gemelli” - Roma Master Universitario di II livello in “Angiologia” Direttore: Prof. PAOLO TONDI STENOSI DELL'ARTERIA RENALE: RECENTI ACQUISIZIONI E NUOVI INDIRIZZI TERAPEUTICI Diplomando: Dott. Luca APICELLA Anno Accademico

Malattia Reno-Vascolare (MRV) 1. Stenosi dell ’ arteria renale (SAR): lesione anatomica ostruttiva dell ’ a.renale 2. Ipertensione renovascolare: conseguenza (renina-mediata) di una SAR 3. Nefropatia ischemica: progressiva perdita della funzione renale, almeno in parte da SAR

1. Comune causa di ipertensione secondaria Sottostimata e sottodiagnosticata 2. Stenosi arteria renale, da varie cause Aterosclerosi, Fibrodisplasia, Aneurisma, Ab extrinseco 3. Meccanismo ipertensivogeno Attivazione SRAA 4. Suscettibile di guarigione Ipertensione Reno - Vascolare

Stenosi aterosclerotica renale (90%)  Morfologia di lesione eccentrica  Sede ostiale o prossimale  Predilige maschi >50 aa  Esordio clinico variabile Ipertensione ad esordio apparentemente improvviso Ipertensione farmaco-refrattaria (a 3 o più farmaci) Insufficienza renale o EPA Funzione renale peggiorata da ACE-i Differenza Ø renale dx vs sn > 1.5 cm (ecografia) Ipopotassiemia  Frequenti comorbidità: Arteriopatia coronarica, cerebrale e/o periferica Ipertensione, Diabete, Dislipidemia, Obesità e Fumo

 Rara displasia arteriosa che interessa intima, media o avventizia di varie arterie splancniche  Predilezione per arteria renale  Morfologia “a collana di perle”(displasia della media) ▪ + segmento medio-distale ▪ + unilaterale ▪ + giovani donne (15-50 aa) ▪ + genetica (autosomica dominante con minor penetranza maschile)  Esordio clinico + brusco: ipertensione resistente, EPA, insufficienza renale (rara), rene piccolo Suzuki H. Heart 1999 Slovut DP, Olin JW. N Engl J Med Stenosi da Displasia FibroMuscolare (FMD) (8%)

Stenosi arteriosa  Ipertensione 6) Ipertensione 3) Angiotensina I  Angiotensina II Fegato & organi 5) Ritensione renale di sodio, incremento del volume ematico 1) Stenosi 2) Renina  Angiotensina RENE 4) Aldosterone Ghiandola surrenale Ghiandola surrenale RENE

Inquadramento diagnostico IMPORTANTE PER:  Terapia precoce  Prevenzione della nefroangiosclerosi del rene controlaterale  Nefroangiosclerosi inficia il risultato terapeutico della eventuale correzione vascolare

Approccio clinico all’IRV  Diagnosi corretta di SAR  Definizione della significatività emodinamica (SAR > 70%) e della funzione renale  Terapia farmacologica  Eventuale terapia ezio-patogenetica invasiva  Angioplastica (Percutaneous Transluminal Renal Angioplasty, PTRA)  Stenting Arteria renale  Rivascolarizzazione chirurgica

Che tipo di diagnosi voglio fare? Diagnosi anatomica –TC spirale –Angiografia –Angio RM –Angio RM con mezzi di contrasto paramagnetici Diagnosi funzionale –Scintigrafia con Ace-I –Eco-color-doppler

Tac spirale Angio- RM PROCONTRO Inadeguata valutazione dei vasi all’ilo Elevata quantità di mdc Collaborazione paz PROCONTRO Inadeguata valutazione dei vasi all’ilo Artefatti da movimento Costo elevato Valutazione vasi e parenchima Bassa invasività Alta accuratezza diagnostica Valutazione vasi e parenchima Invasività nulla Possibilità di valutazioni funzionali

Test diagnostici non invasivi TestSensibilitàSpecificità ▪ Renogramma75% ▪ Renogramma con test al Captopril83%93% ▪ Reninemia periferica57%66% ▪ Ecografia Lesione stenotica95%90% Stenosi >60%90%62% ▪ Angio–RM88-95%94%

o Ampiamente disponibile o Priva di controindicazioni o Informazioni morfologiche (B-Mode) o Informazioni funzionali (PD – CF - BFlow) o DD cause di insufficienza renale  Operatore-dipendente  Collaborazione del Pz  Meteorismo, obesità Diagnostica ecografica Limiti

Parametri EcoDoppler delle arterie renali stenotiche (Stenosi > 60%) Velocità di picco sistolico a. renale  180 (PSV; cm/s) Rapporto reno-aortico  3.5 (=PSV dell’arteria renale/PSV aorta) Velocità telesistolica  150 (EDV; cm/s) Indice di resistenza< 0.70  (PSV – EDV)/PSV  Tempo di accelerazione  0.07 (= tempo fino alla PSV; s) Indice di accelerazione< 3 (= slope tra sistole e PSV; m/s2)

Probabilità clinica di INV  Ridotta funzione renale dopo con ACE-i  Ipertensione refrattaria (3 farmaci) o maligna  Progressivo incremento della creatinina  Rene atrofico o  Ø tra i due reni > 1.5 cm  Soffio epigastrico (sisto/diastolico)  EPA ripetuti (a flash) in pz con funzione VS conservata Alta probabilità di INV  Esordio ipertensivo brusco 55 aa  Malattia aterosclerotica in altri distretti  Fattori di rischio per aterosclerosi (+fumo)  Basso BMI  Ipokaliemia Moderata probabilità di INV

1.antipertensivi 2.antiaggreganti piastrinici 3.ipolipemizzanti 4.cessazione del fumo 5.dieta Goals terapeutici 1.Ridurre pressione arteriosa 2.Conservare la funzione renale 3.Prevenire eventi extra-renali (Ictus, IMA, AOAI, scompenso cardiaco) Presidi farmacologici

Systematic Review: Comparative Effectiveness of Management Strategies for Renal Artery Stenosis Balk E. et al. «Available evidence does not clearly support one treatment approach over another for atherosclerotic renal artery stenosis.» 19 December 2006 | Volume 145 Issue 12

STUDIO CORAL partecipanti con stenosi aterosclerotica dell'arteria renale e ipertensione sistolica (in trattamento con 2 o più antipertensivi) randomizzati a ricevere una terapia medica più l'impianto dello stent oppure solo la terapia medica. Monitoraggio comparsa di eventi avversi renali o cardiovascolari (ovvero l'endpoint primario composto da morte per cause cardiovascolari o renali, infarto del miocardio, ictus, ricovero per scompenso cardiaco congestizio, insufficienza renale progressiva, necessità di trapianto renale).

 Nel corso di un follow-up medio di 43 mesi il tasso dell'endpoint composito primario non è apparso differente in modo significativo tra i soggetti sottoposti a stenting in aggiunta alla terapia medica e tra quanti avevano ricevuto solo quest'ultima  Non si sono notate differenze significative tra i due gruppi di trattamento nemmeno prendendo in considerazione le singole componenti dell'endpoint primario o la mortalità generale.  la terapia medica comprendeva l'impiego di un sartano, con o senza un diuretico tiazidico e l'aggiunta di amlodipina per il controllo della pressione arteriosa. Inoltre, i pazienti assumevano una terapia antipiastrinica e atorvastatina per la gestione del profilo lipidico, mentre il diabete era trattato secondo le linee guida di pratica clinica STUDIO CORAL

 Lo studio ha dimostrato che se l'impianto dello stent è effettuato mentre è in corso una terapia medica efficace, non si hanno vantaggi additivi.  Ad oggi risulta chiaro che la terapia medica senza stenting è la strategia preferibile per gestire la maggior parte dei pazienti con lesioni aterosclerotiche dell'arteria renale STUDIO CORAL

 ACE inibitori ± HCT  ATII antagonisti ± HCT  Ca antagonisti Quali antiipertensivi scegliere? NB: AceI e ATII-anta controindicati nelle stenosi bilaterali (rare)

 Ipertensione resistente  Pazienti con rapido declino delle funzioni renali (1/3 può trarne giovamento)  Pazienti con intolleranza ad ACE-I o sartani e con ipertensione severa  Edema polmonare ricorrente (flush) Quali le indicazioni alla rivascolarizzazione?

 Alte resistenze arteriose intrarenali (EcoDoppler IR >0.8), segno di probabile glomerulosclerosi e/o fibrosi interstiziale  Ridotte misure renali (reni piccoli)  Età avanzata Predittori di scarsa risposta alla rivascolarizzazione

Nel complesso, l'evidenza suggerisce che l’approccio interventistico non fornisce un beneficio rispetto alla terapia medica da sola nei pazienti per i quali non vi è una forte propensione tra una delle tipologie di intervento. I pazienti con maggiori indicazioni per PRAS è più probabile che abbiano un miglioramento della funzione renale. Tuttavia non è ancora noto se questi pazienti "ad alto rischio" abbiano benefici in termini di sopravvivenza, di riduzione di eventi cardiovascolari Conclusioni Joan Miró Il sorriso dalle ali in fiamme (1954)