ASPETTI CLINICI DELLE EPILESSIE IN ETA’ EVOLUTIVA Centro Regionale Epilessia Azienda Ospedaliera San Paolo

INCIDENZA EPILESSIE INFANTILI 80% delle epilessie esordisce < 20 anni 24-53 casi/100.000 per anno incidenza epilessia infantile 15-24% forme benigne 20-30% bambini valutati per sospetto di epilessia hanno in realtà disturbo diverso (disturbi del sonno, disturbi del movimento, emicrania, reflusso gastroesofageo, etc)

APPROCCIO DIAGNOSTICO Diagnosi crisi epilettica Identificazione tipo di crisi Identificazione sindrome epilettica Valutazione probabile storia naturale

DIAGNOSI Anamnesi dettagliata (SPM, familiarità,..) Obiettività neurologica e sviluppo psicomotorio del bambino EEG (video-EEG, poligrafia, registrazioni in veglia e in sonno) RMN encefalo Test neuropsicologici

SCELTA TERAPIA Fondamentale inquadramento diagnostico iniziale Alcuni farmaci efficaci in determinate sindromi possono aggravare altri tipi di crisi Scopo della terapia più ampio del solo controllo delle crisi soprattutto in età evolutiva Molti farmaci hanno effetti indesiderati più o meno significativi

SCELTA TERAPIA Monoterapia In assenza di indicazioni precise vanno scelti farmaci con probabilità di efficacia equivalente e minor rischio di effetti collaterali La probabilità di risposta al farmaco dipende oltre che dal tipo di crisi/sindrome, anche da altri fattori quali eziologia, età del soggetto, etc

EPILESSIE FOCALI IDIOPATICHE DELL’INFANZIA Epilessia parziale benigna dell’infanzia a parossismi rolandici (EPR) Epilessia dell’infanzia con parossismi occipitali Epilessia primaria da lettura

EPILESSIA PARZIALE BENIGNA DELL’INFANZIA A PAROSSISMI ROLANDICI 15% delle epilessie diagnosticate in età infantile M > F Familiarità positiva per epilessia e CF Esordio 3-14 anni (picco 5-8 anni) Crisi in sonno o più raramente in veglia, breve durata, frequenza scarsa Quadro neuropsichico nella norma all’esordio e nel corso dell’evoluzione Remissione spontanea nel 98% dei casi (dopo alcuni aa, o con la pubertà)

EPILESSIA PARZIALE BENIGNA DELL’INFANZIA A PAROSSISMI ROLANDICI Semeiologia crisi: Crisi parziali motorie (70-80%), unilaterali, orofacciali, talora precedute da parestesie che interessano lingua, labbra, guance, anartria, drooling, durata 1-2’, raramente con interessamento del braccio e della gamba Crisi emicloniche (24-80%), più frequenti nei bambini più piccoli (2-5 anni), durata 30-60’ con possibile deficit post-critico transitorio Crisi con secondaria generalizzazione

EPILESSIA PARZIALE BENIGNA DELL’INFANZIA A PAROSSISMI ROLANDICI Evoluzione Remissione spontanea entro l’età adulta nel 98% Prognosi eccellente per quanto riguarda il quadro neurologico e intellettivo Possibili problemi comportamentali e/o neuropsicologici (disturbo attentivo, disturbo del linguaggio, disturbo oro-motorio)

EPILESSIA PARZIALE BENIGNA DELL’INFANZIA A PAROSSISMI ROLANDICI Terapia Non terapia Monoterapia sempre preferibile (crisi frequenti, crisi in veglia) VPA CBZ: possibile incremento in frequenza e diffusione dei parossismi (POCS, mioclono negativo)

EPR Sindromi atipiche Epilessia parziale benigna atipica Associazione di crisi EPR tipiche Con Crisi atoniche-inibitorie brevi correlate con assenze atipiche Parossismi focali EPR-like Associate a Parossismi diffusi in veglia e sonno Disturbo neuropsicologico variabile Evoluzione generalmente favorevole

EPR Sindromi atipiche Evoluzione in POCS – Landau Kleffner (EE, afasia epilettica) Crisi parziali rare spt notturne, parossismi EPR tipici a volte predominanti sulle regioni temporali Comparsa dopo periodo variabile di PO diffuse continue in sonno lento e più o meno frequentemente alla veglia con “assenze” più o meno clinicamente riconoscibili Compromissione neuropsichica variabile e/o del linguaggio Evoluzione favorevole (remissione quadro EEG e crisi) Possono essere transitoriamente indotte da farmaci (CBZ,PHT, PB)

EPILESSIA OCCIPITALE INFANTILE PRECOCE (“Panayiotopoulos”) Età di esordio 1-14 anni (76% 3-6 anni) M = F Quadro neuropsicologico normale Crisi parziali rare, per lo più in sonno (poco dopo addormentamento) Possibile durata delle crisi prolungata (5-10 min, anche ore)

EPILESSIA OCCIPITALE INFANTILE PRECOCE (“Panayiotopoulos”) Semeiologia crisi Iniziale sensazione di malessere, nausea, pallore, cianosi, midriasi, possibile cefalea vomito Deviazione laterale degli occhi Disturbo di coscienza di grado variabile (coscienza e linguaggio spesso conservati) Evoluzione in crisi clonica unilaterale o in crisi generalizzata

EPILESSIA OCCIPITALE INFANTILE PRECOCE (“Panayiotopoulos”) Prognosi Evoluzione favorevole, con remissione entro 1-2 anni dall’esordio Sviluppo neuropsichico normale Terapia Non raccomandata se 1 sola crisi o crisi brevi Se crisi ricorrenti o prolungate monoterapia con VPA/CBZ

EPILESSIA OCCIPITALE INFANTILE TARDIVA (“Gastaut”) Età media di esordio 6-8 anni Crisi parziali visive con allucinazioni elementari Breve durata crisi (secondi- 1/2 min) Frequenti in veglia Amaurosi transitoria Fosfeni, illusioni visive Evoluzione in crisi emiclonica Deviazione globi oculari Cefalea post-critica di lunga durata

EPILESSIA OCCIPITALE INFANTILE TARDIVA (“Gastaut”) Prognosi - Remissione nel 60-92% dei casi Terapia CBZ Possibile evoluzione in POCS Diagnosi differenziale Emicrania con aura Epilessia occipitale sintomatica (celiachia, mitocondriale..)

EPILESSIE GENERALIZZATE IDIOPATICHE Epilessia mioclonica benigna dell’infanzia Epilessia a tipo assenza dell’infanzia Epilessia a tipo assenza dell’adolescenza Epilessia mioclonica giovanile Epilessia con crisi generalizzate tonico-cloniche (Grande male) al risveglio

Epilessia mioclonica benigna dell’infanzia Descritta da Dravet e Bureau, 1978-1981 Rara (130 casi pubblicati) E’ la forma più precoce di EGI: esordio per lo più entro il primo anno (casi ad esordio più tardivo) Bambini normali Scatti mioclonici isolati o in cluster Sempre correlati con PO o PPO Rare le anomalie intercritiche Anomalie focali F-C in veglia e sonno Variante riflessa (Ricci et al., 1995) Mioclonie scatenate da contatto, rumore

Epilessia mioclonica benigna dell’infanzia Controllata con monoterapia con VPA « benigna », ma: L’epilessia attiva può durare per 4-6 anni CGTC si possono verificare riducendo la terapia 20-30% dei pz hanno deficit neuropsicologici Che comunque tendono a migliorare Ritardo terapeutico un fattore? Alta frequenza crisi all’esordio? Forma riflessa è più « benigna » Esordio in bambini più grandi Stessa prognosi Problemi neuropsicologici variano da ritardo di sviluppo a defict di attenzione e concentrazione, lievi > gravi disturbi delll’apprendimento

EPILESSIA CON ASSENZE DELL’INFANZIA Incidenza 6,3/100.000 Prevalenza 10-12% delle epilessie infantili Sesso femminile 60-70% dei casi Forte predisposizione genetica (per epilessia 15-44%, per CF 20-23%) Quadro neuropsichico normale Esordio tra 4-10 anni (picco 5-7 anni)

EPILESSIA CON ASSENZE DELL’INFANZIA Assenze PM tipiche Molto frequenti, spontanee o indotte (HPN – SLI) Durata variabile 4-20 sec. Esordio e termine bruschi Completa perdita di coscienza e interruzione di ogni attività Non altri tipi di crisi

EPILESSIA CON ASSENZE DELL’INFANZIA All’EEG : Attività di fondo normale Scarica critica di PO a 3 c/s ritmiche, bilaterali sincrone Attività intercritica di PO isolate o in brevi scariche in sonno Possono coesistere anomalie focali C-T Possibile fotosensibilità

EPILESSIA CON ASSENZE DELL’INFANZIA Remissione spontanea con l’età puberale nel 90% dei casi Nel 40% dei casi possono comparire crisi tonico-cloniche generalizzate Prognosi migliore se: Esordio 8-10 anni Risposta precoce al trattamento Non crisi TCG dopo inizio terapia

EPILESSIA A TIPO ASSENZA DELL’INFANZIA TERAPIA Efficacia dimostrata dalla scomparsa delle assenze Buona risposta terapeutica nell’80% dei casi Farmaci di prima scelta: etosuccimide, acido valproico, lamotrigina (associazione ETS + VPA, VPA + LTG)

EPILESSIE GENERALIZZATE CRIPTOGENETICHE O SINTOMATICHE Sindrome di West Sindrome di Lennox-Gastaut Epilessia con crisi mioclono-astatiche Epilessia con assenze miocloniche

SINDROME DI WEST Spasmi infantili in serie Ipsaritmia Deterioramento neuropsichico Esordio nel 1° anno di vita Incidenza 3-4,5/ 100.000 nati vivi

SINDROME DI WEST CRIPTOGENETICA (10-40%) Normale sviluppo psicomotorio Normale quadro neurologico Normale quadro neuroradiologico Spasmi bilaterali, ipsaritmia tipica, non altri tipi di crisi SINTOMATICA (60-90%) Preesistente compromissione neuropsichica Evidenza clinica e/o neuroradiologica di danno cerebrale

SINDROME DI WEST SINTOMATICA Encefalopatia anosso-ischemica Malformazioni cerebrali (disturbi migrazione, displasie focali..) Sclerosi tuberosa Sindrome di Down Danno acquisito post-natale Malattie metaboliche

SINDROME DI WEST PROGNOSI 3-4% decesso 70-90% ritardo mentale 30-50% deficit sensoriale-motorio 30% disturbo psichico 50-60% epilessia successiva

SINDROME DI WEST TERAPIA Efficacia certa: ACTH Corticosteroidi Vigabatrin (sclerosi tuberosa) Efficacia variabile: Benzodiazepine VPA LTG FBM TPM

SINDROME DI LENNOX-GASTAUT Incidenza variabile con definizione Frequenza 1-10% delle E infantili Età di esordio: Picco 3-5 anni 20% < 2 anni Possibile esordio più tardivo Circostanze esordio: Soggetti con preesistenti deficit spesso associati ad evidenza di danno cerebrale Soggetti normali 20-30%

SINDROME DI LENNOX-GASTAUT CRISI: Toniche assiali, atoniche, assenze atipiche EEG: POL diffuse in veglia, PO rapide e PPO lente, scariche di ritmi rapidi a 10 c/s in sonno DETERIORAMENTO COGNITIVO

SINDROME DI LENNOX-GASTAUT Frequenti - Stati di male non convulsivi - Crisi toniche in stato Crisi possibili non caratteristiche - Crisi parziali - Crisi miocloniche - Crisi tonico-cloniche

SINDROME DI LENNOX-GASTAUT PROGNOSI Globalmente sfavorevole Mortalità 4-7% Remissione crisi 0-6% Ritardo mentale grave 40-70% Prognosi sfavorevole nei casi sintomatici, ad esordio precoce, evoluzione da S. West, stati di male

SINDROME DI LENNOX-GASTAUT TERAPIA Crisi polimorfe, farmacoresistenti, necessaria politerapia VPA + BDZ ETS CBZ (crisi toniche) GVG FBM TPM LTG ACTH, corticosteroidi

CONVULSIONI FEBBRILI Crisi epilettiche che si verificano in corso di febbre > 38°C in bambini di età compresa fra i 3 mesi e i 5 anni, in assenza di una sofferenza cerebrale acuta da causa nota e senza una precedente storia di crisi epilettiche in apiressia

CONVULSIONI FEBBRILI 2-5% bambini <5 anni picco di incidenza nel secondo anno di vita maggiore incidenza se familiarità per CF (10% se fratelli o 1 genitore affetto, 20% se entrambi i genitori affetti) 30% rischio di ricorrenza CF (spt entro un anno) 2-7% rischio di epilessia successiva nessun rischio di sequele neuropsichiche

CONVULSIONI FEBBRILI SEMPLICI: senza segni focali e di durata < 15 minuti; no ricorrenza nelle 24 ore e no deficit neurologici post-critici COMPLESSE: segni focali o durata > 15 minuti; ricorrenza nelle 24 ore e deficit neurologico post-critico transitorio

STATO EPILETTICO FEBBRILE emergenza clinica 5% CF all’esordio CF generalizzate o unilaterali di durata > 30 minuti Sindrome H-H (hemiconvulsion – hemiplegie): stato emiclonico seguito da emiparesi flaccida che può regredire o risultare permanente e talvolta esitare in una forma di epilessia successiva (HHE)

CONVULSIONI FEBBRILI TERAPIA: < temperatura interruzione CF con Diazepam 0,5-1 mg/kg per via rettale VPA solo se < 18 mesi con anamnesi positiva per precedenti CF e se presenza di segni neurologici