Dr. Francesco Barillaro Dr. Enrico Conti SC Urologia ASL 5 Spezzino Percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) nel tumore della Prostata: La presa in carico delle sequele funzionali nel paziente prostatectomizzato Dr. Francesco Barillaro Dr. Enrico Conti SC Urologia ASL 5 Spezzino Parliamo adesso di PDTA, percorso diagnostico terapeutico assistenziale. Come sappiamo tutte le struttura che si occupano di chirurgia oncologica dovrebbero avere al loro interno dei percorsi definiti, dettagliati, che riguardano il percorso di cura del paziente oncologico. Pochi per non dire quasi nessuno hanno incluso in questi PDTA la presa in carico delle sequele funzionali del paziente prostatectomizzato.

Incidenza e mortalità di carcinoma prostatico in Italia Inizio PSA era È ormai storia nota a tutti con l’era del PSA sono aumentate a dismisura le diagnosi di tumore della prostata Dati: ISS – Istituto Nazionale Tumori

Prevalenza del carcinoma prostatico in Italia Ed è altrettanto noto che, complice anche l’aumento della vita media globale si assiste ad un aumento della prevalenza del carcinoma prostatico nella popolazione italiana come nella popolazione modiale in generale. Dati: ISS – Istituto Nazionale Tumori

TRATTAMENTI STANDARD PER CP LOCALIZZATO Prostatectomia Radicale (Open, LRP, RALP) Radioterapia (External Beam RT, Brachiterapy) Inoltre, a contribuire all’aumento della prevalenza del tumore della prostata nella popolazione, è da considerare che i trattamenti standard per caP localizzato della prostata con le eventuali terapie complementari hanno permesso, per questa neoplasia una elevata percentuale di guarigione o almeno una lunga sopravvivenza Elevata percentuale di guarigione o almeno lunga sopravvivenza

Guarigione, ma a quale prezzo? Quindi guarigione e sopravvivenza… ma a quale prezzo?

Disfunzione Erettile (DE): 15-98% Incontinenza Urinaria (IU): 3-35% Ad un prezzo alto, molto alto, sia in termini di incontinenza urinaria ma, soprattutto di disfunzione erettile. Come potete vedere i dati riportati dalla letteratura presentano range piuttosto ampi e questo è dovuto sostanzialmente a motivi legati ai differenti modi di condurre gli studi (Studi di popolazione – mono vs poli operatore e anche per i difformi criteri di campionamento dati (chi raccoglie i dati? Lo stesso chirurgo? Specializzando?) e di rilevamento dei sintomi; sappiamo bene che oggi grazie ai questionari, si è riuscito ad ovviare a questo problema) (prima dei questionari e difficile definizione del paziente potente e continente) Differenti modi di condurre gli studi (istituzionali, multicentrici, di tecnica, di popolazione) Difformi criteri di rilevamento dei sintomi

A tale scopo, cito questo autorevole lavoro del new england journal of medicine, studio multicentrico del Gruppo ProtecT che analizza 10 anni di Follow up per pazienti sottoposti a trattamento per carcinoma di prostata

E vediamo che l’impatto che il trattamento della patologia prostatica ha in termini di qualità di vita sessuale e problemi legati all’incontinenza è tutt’altro che trascurabile (prostatectomia radicale in rosso, radioterapia in giallo e la stessa sorveglianza attiva-gruppo controllo)

Non ultimo, la percezione della qualità della vita correlata agli aspetti sessuali soprattutto e urinari, in minor misura, compromettono la QoL della partner.

Trattamento carcinoma prostatico: PROSTATE UNIT Detto questo sappiamo che oggi tanti centri di chirurgia oncologica sono dotati di Prostate Unit

PROSTATE UNIT TEAM CORE TEAM: Urologo, Uropatologo, Radioterapista, Oncologo medico NON-CORE TEAM: Radiologo, Sessuologo-Andrologo, Psicologo, Palliativista ecc.. L’European School of Oncology ha ben definito come deve essere strutturata una Prostate unit, definendo un CORE team centrale, caratterizzato dalle figure cardine: Urologo, RadioTerapista, Uropatologo, Oncologo Medico e un NON-CORE team di supporto formato da radiologi, sessuologi/andrologi, psicologi, palliativisti ecc.

What’s about non-core team? Supporto psicologico Trattamento fisioterapico Sessuologo-andrologo ?? Ma qual è il ruolo che il consensus oncologico dedica alle figure NON CORE? In realtà questo ruolo non è ben definito ne’ strutturato. Addirittura la figura del sessuologo-andrologo viene «liquidata» con queste quattro righe definendone il ruolo come «colui che si occupa di spiegare come sarà le nuova sessualità» o addirittura come colui che «consiglia la preservazione dello sperma preopertorio» Personalmente credo che il ruolo dell’andrologo sia molto più ampio.

Le raccomandazioni comprendono una serie di servizi e figure professionali molto definiti relativamente al «non-core team» E cosa succede invece se andiamo a guardare le breast unit per il tumore mammario che in un certo senso è il corrispettivo femminile per incidenza? Stessa rivista Qual è il CONSENSUS sulle figure core e non-core?

Trattamento fisioterapico Linfedema Protesi Supporto psicologico Trattamento fisioterapico Linfedema Protesi Nelle brest unit tutte le fugure non core sono estremamente dettagliate come sono definiti gli obiettivi che ogni professionista deve ottenere sia come supporto psicologico, trattamento fisioterapico, trattamento di patologie connesse come i linfedemi, fino ad arrivare alla protesistica per garantire alla donna una nuova integrità corporea.

Le necessità del prostatectomizzato Presa in carico degli aspetti emotivi e motivazionali Riabilitazione farmacologica (antimuscarinici, duloxetina ecc.) Riabilitazione Fisica (Ginnastica pelvica, elettrostimolazioni, biofeedback) Chirurgia (Palloni, Sling, AUS) E quindi? Il maschio prostatectomizzato non ha le stesse necessità? Tutt’altro! Sarebbe auspicabile la vera presa in carico degli aspetti psico-emotivo-motivazionali come una presa in carico codificata della riabilitazione, sia farmacologica che fisica fino, e non ultima, al percorso che porta all’implantologia protesica e alla chirurgia per l’incontinenza.

Ma immergiamoci nella situazione attuale

Approccio multidisciplinare… parziale! Urologo Radioterapista Oncologo Patologo Andrologo Psicologo Radiologo Come abbiamo visto l’approccio multidisciplinare oggi è, effettivamente, parziale, mancante totalmente o in parte delle figure non core Medico nucleare fisiatra

Cosa accade oggi nei PDTA per tumore di prostata? A titolo puramente dimostrativo e senza scendere troppo nei dettagli, ho trovato i PDTA di due grandi ospedali del nord italia e vediamo che effettivamente le figure non core sono minimamente rappresentate

Nella flowchart che descrive il percorso del paziente con carcinoma della prostata il percorso è chiaramente e ottimamente definito ma termina dopo la formulazione della proposta terapeutica

In quest’altro PDTA si vede come esista una valutazione andrologica è relegata al capitolo di «valutazione aggiuntiva», non viene definito alcun obiettivo riabilitativo e non vengono specificate le figure chiave che dovrebbero sostenere il pz per far emergere disagi e reali «aspettative»

PROPOSTA Redazione di un PDTA che integri nel percorso assistenziale la gestione delle sequele funzionali (Disfunzione Erettile e Incontinenza Urinaria) e psico-emotive del trattamento del carcinoma prostatico (CP), Obiettivo: presa in carico «globale» del paziente Fonti: Linee guida internazionali su oncologia prostatica e su DE e IU maschile Noi abbiamo presentato una proposta di PDTA che integri le sequele funzionali per raggiungere l’obiettivo di una presa in carico GLOBALE del paziente, sempre alla luce delle linee guida sia oncologiche che specialistiche per quanto riguarda deficit erettile ed incontinenza urinaria.

Ovviamente non voglio adesso descrivere la flowchart «funzionale» ma vorrei focalizzare come proponiamo counselling andrologico e sessuologico sia pre-trattamento che post, e darne una continuazione, un follow up!

DIAGRAMMA di GANNT DELLE ATTIVITA’ Abbiamo inoltre presentato un diagramma di GANNT delle attivita. Perché diagramma di Gannt? Nella presentazione di un progetto di fronte a esperti di economia sanitaria, importante utilizzare un linguaggio adeguato a chi è abituato a ragionare in termini di «processi produttivi» Praticamente il paziente è visto come un prodotto che parte da prodotto semilavorato e arriva a prodotto finito!

Dati da: Tariffari regionali Costi vivi dei farmaci Dispositivi medici Abbiamo anche fatto un tentativo di esplicitazione dei costi vivi della riabilitazione, basandoci sui dati a disposizione (tariffari regionali, costi vivi di farmaci, dispositivi ecc.) Dati da: Tariffari regionali Costi vivi dei farmaci Dispositivi medici

Caso 1 (pz con necessità riabilitativa minima): riceverà 3 visite di counselling con duplice apporto specialistico (urologo, psicologo) e un ciclo di completo di riabilitazione farmacologica dei corpi cavernosi. Viene considerato un costo unitario di 1 visita x 3, 1 urologo per 90 minuti, 1 psicologo per 90 minuti, 6 iniezioni intracavernose di alprostadil 10 mcg, per un costo complessivo di € 466,32. Caso 2 (pz che necessità di riabilitazione prolungata): oltre alle prestazioni del caso 1, riceve un ciclo completo di elettrostimolazioni perineali, un ulteriore visita di counselling per un costo complessivo di € 466,32 + 228,40 per un totale di € 694,72 Caso 3 (pz che arriva ad un trattamento chirurgico): oltre a ricevere la serie di prestazioni ambulatoriali per € 694,72, riceve una prestazione di sala operatoria e ricovero per il costo di € 2185 cui si deve aggiungere il costo del presidio chirurgico impiantato di circa € 2500 nel caso di sling uretrale, € 9000 per protesi peniena idraulica, € 12000 per sfintere urinario artificiale. Abbiamo anche simulato 3 casi, con relativi costi, per pazienti a minima necessità riabilitativa a riabilitazione prolungata e infine del paziente che arriva a necessità di trattamento chirurgico.

Prostatectomia Radicale regione Liguria In particolare abbiamo cercato di dettagliare l’entità dei costi basandoci su una estrapolazione che tenesse conto dei numeri della nostra regione (dati Programma Nazionale Esiti) I dati, del PNE (programma nazionale esiti), sono aggiornati al 2015 perché quelli del 2016 ancora non sono disponibili.

DIMENSIONI DEL PROBLEMA LOCALE Nel 2015 i residenti della Liguria sottoposti a Prostatectomia radicale: 374 Nel complesso si può stimare che circa 650-750 cittadini liguri / anno (compresi i pz che si sottopongono a RT) siano quindi potenzialmente interessati ad un processo di care giving per il trattamento delle sequele funzionali e psico-oncologiche, cui è dedicato il presente progetto. Quindi, considerando i 374 pazienti sottoposti a prostatectomia radicale, e ipotizzando un numero di pazienti analogo per le terapie radianti, possiamo stimare un numero tra i 650 e i 750 pazienti interessati ad un processo di care giving funzionale e psico oncologico.

DIMENSIONI DEL PROBLEMA (?) In linea di massima, considerando che negli Stati Uniti circa il 3-4% dei pazienti affetti da DE riceve un impianto protesico e che la fascia di popolazione più interessata all’impianto di protesi peniene è quella tra i 64 e i 75 anni, considerando inoltre l’esperienza diretta della nostra struttura, si può ipotizzare che il fabbisogno di chirurgia protesica peniena possa riguardare il 5-10% dei pazienti affetti da DE - CP correlata e la metà per quanto riguarda la chirurgia dell’ IU CP correlata. Complessivamente, a mente dei costi riportati precedentemente, si possono stimare costi vivi compresi tra € 80000 e 150000 /anno per ASL di medie dimensioni coma la ASL 5, mentre il costo per il fabbisogno dell’intera regione Liguria sarebbe tra € 640000 e 1200000. Infine abbiamo provato a ricavare un dato speculativo, e non avendo la possibilità di analizzare dati italiani siamo partiti dalla situazione degli US dove, è riportato, che circa il 3-4% dei pazienti con deficit erettile riceve un impianto protesico. Volando pindaricamente e ipotizzando che un PDTA che include anche l’aspetto funzionale funzioni e porti a far si che ottimisticamente circa il 5-10% dei pazienti con deficit erettile post prostatectomia sia interessato ad un impianto protesico, stimiamo per la liguria una spesa annua tra i 640000 euro e il milione e 200000 euro. Costi questi che sarebbero destinati a diminuire per ovvie leggi di mercato qualora la richiesta aumentasse.

RUOLO DELLE SOCIETA’ SCIENTIFICHE DI RIFERIMENTO (SIA IN PRIMO PIANO) CONCLUSIONI IL PROBLEMA DELLA PRESA IN CARICO DELLE SEQUELE FUNZIONALI POST TERPIA DEL CaP DEVE ESSERE ANCORA SISTEMATIZZATO SENSIBILIZZAZIONE DELLA POPOLAZIONE (LILT ECC.) RUOLO DELLE SOCIETA’ SCIENTIFICHE DI RIFERIMENTO (SIA IN PRIMO PIANO) In conclusione possiamo dire che il problema delle sequele funzionali DEVE essere sistematizzato; che è fondamentale una sensibilizzazione della popolazione sul problema, magari con l’ausilio di associazioni come la LILT o le associazioni di pazienti. Ma soprattutto è fondamentale il ruolo delle società scientifiche di riferimento, con SIA in primo piano.

Tutto questo per far si che sempre meno pazienti che superano la malattia scontino con deficit più o meno importanti il resto della vita.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE!