FIMEUC Federazione Italiana Medicina di Emergenza-Urgenza e delle catastrofi IL SISTEMA DI EMERGENZA-URGENZA SANITARIO: 25 ANNI DOPO Relazione - D.P.R. 27 marzo 1992: la rivoluzione nel Sistema di Emergenza Urgenza Sanitario Aldo Panegrossi – Presidente Onorario FIMEUC Roma – Palazzo Giustiniani – 27 marzo 2017

DPR 27 marzo 1992 ATTO DI INDIRIZZO E COORDINAMENTO ALLE REGIONI PER LA DETERMINAZIONE DEI LIVELLI DI ASSISTENZA SANITARIA DI EMERGENZA G.U. N. 76 DEL 31/3/1992 – SERIE GENERALE 25 ANNI DOPO!

E’ STATO PRECEDUTO DA UN LUNGO LAVORO PREPARATORIO DPR 27 marzo 1992 NON E ‘ NATO PER CASO E’ STATO PRECEDUTO DA UN LUNGO LAVORO PREPARATORIO MA L’ITALIA NON AVEVA MAI AVUTO UNA NORMA DI LEGGE INTERAMENTE DEDICATA ALLE EMERGENZE ED URGENZE SANITARIE

Le leggi sanitarie italiane dagli anni 30 agli anni ’90 avevano “normato” le attività di pronto soccorso e accettazione negli ospedali che avrebbero genericamente dovuto avere a disposizione mezzi di soccorso (per presidiare anche il territorio oppure solo per garantire i trasporti nella rete ospedaliera?)

PROVVEDIMENTI LEGISLATIVI Legge n. 132 del 12/2/1968 (Mariotti) (ORDINAMENTO DEGLI OSPEDALI E DELL’ASSISTENZA OSPEDALIERA) Titolo III- REQUISITI E CLASSIFICAZIONE in Ospedali regionali, provinciali, comunali, zonali Gli Ospedali… devono avere almeno: a) Un Servizio di ACCETTAZIONE , fornito di… locali adeguati per l’osservazione dei ricoverati, divisi per sesso b) Un Servizio di PRONTO SOCCORSO con adeguati mezzi di trasporto

PROVVEDIMENTI LEGISLATIVI Segue D.P.R. n. 128/1969 - Ordinamento interno degli ospedali - Art. 12- I servizi di diagnosi e cura si distinguono in servizi previsti obbligatoriamente per tutti gli ospedali, quali il servizio di ACCETTAZIONE, di PRONTO SOCCORSO… Art. 13 - Servizio di PRONTO SOCCORSO… deve disporre, in ogni ospedale, di mezzi di trasporto adeguatamente attrezzati, nonché di mezzi necessari a diagnosi e terapia, anche strumentale , DI EMERGENZA… Negli ospedali regionali e provinciali, ORGANICO PROPRIO, vigilanza della DS, coordinamento con servizi di anestesia, rianimazione, trasfusionali e le divisioni esistenti, per assicurare sia l’efficienza polispecialistica, che continuità, prontezza e prestazioni complete.

PROVVEDIMENTI LEGISLATIVI D.P.R. n. 128 del 27/3/1969 Ordinamento interno degli ospedali Art.10…Le amministrazioni ospedaliere possono realizzare in ciascun ospedale strutture organizzative A TIPO DIPARTIMENTALE tra le divisioni, sezioni e servizi, al fine di migliorare l’efficienza, l’economia di gestione ed il progresso tecnico-scientifico

PROVVEDIMENTI LEGISLATIVI LEGGE N. 148/1975 – ART.55 – Titolo II (ISTITUZIONE DEI DIPARTIMENTI) ... Nell’ambito del piano regionale ospedaliero LE REGIONI promuovono negli ospedali, in possesso di idonei requisiti, delle STRUTTURE ORGANIZZATIVE DI TIPO DIPARTIMENTALE includendo divisioni e servizi. LA RESPONSABILITA’ DIRETTIVA è affidata ad un Comitato dei responsabili. Entro 4 mesi saranno emanate norme regolamentari.

PERSONALE ADDETTO, MEDICO E INFERMIERISTICO. Negli anni ‘70 – ’90, MALGRADO QUESTA CORPOSA LEGISLAZIONE, LE ATTIVITA’ DEI SERVIZI DI ACCOGLIENZA SI ERANO SVILUPPATE SENZA ALCUN COORDINAMENTO ORGANIZZATIVO, CAUSA DI PROFONDO DISAGIO NEL PERSONALE ADDETTO, MEDICO E INFERMIERISTICO. Infatti, nella maggior parte degli Ospedali: 1) Le attività di PS, Accettazione/Astanteria/Osservazione proseguirono del tutto separatamente, anche con organici autonomi. 2) Gli accessi ai PS e Accettazione crescevano di anno in anno. 3) Era già iniziato il superaffollamento delle aree di accoglienza (locali del PS fatiscenti, Astanterie pletoriche, anche di 50-70 letti per sezione); 4) Iniziavano le proteste sugli organi di stampa, anche a seguito di decessi di pazienti “per mancanza di posti letto nelle TI” e di assistenza territoriale adeguata.

Sul territorio, intanto… IL TERRITORIO ERA PRESIDIATO - solo in alcune realtà regionali - DA ORGANIZZAZIONI LOCALI, SU BASE CITTADINA O PROVINCIALE, CHE FACEVANO CAPO A CENTRALI DI ASCOLTO ANCHE IN GRADO DI CONNETTERSI AD UNO O PIU’ OSPEDALI DI RIFERIMENTO, MA SENZA ALCUNA GERARCHIA ORGANIZZATIVA E UNA RETE DI CONNESSIONE TELEFONICA.

A Roma la Croce Rossa Italiana istituiva, in occasione delle Olimpiadi del 1960, il Pronto Soccorso Stradale con una Centrale Operativa e una rete di punti di primo intervento, con MEZZI DI SOCCORSO MEDICALIZZATI, per il soccorso urbano, delle strade consolari e dell’ A1 MA SENZA ALCUN COORDINAMENTO CON LA RETE OSPEDALIERA

Sempre a ROMA, già negli anni ’80, era attivo un PRONTO SOCCORSO CITTADINO, una struttura comunale , che attraverso una centrale telefonica dedicata, rispondeva, con scarsi mezzi, alle chiamate dei residenti, dedicandosi per lo più a ricoveri ospedalieri urgenti.

A FIRENZE era attivo un Servizio cittadino di chiamata telefonica presso la UTIC dell’Ospedale Careggi (coordinato dal Prof. Giovanni Bertini), con autoambulanze medicalizzate con specializzandi cardiologi ed anestesisti, che raggiunse elevato livello di efficienza, in benchmarking con importanti realtà USA (Seattle) ed europee.

IN ALTRE REGIONI ERA INIZIATA UNA SPERIMENTAZIONI DI CENTRALI OPERATIVE A VALENZA PREVALENTE CITTADINA EMILIA ROMAGNA: a Bologna negli anni ’60 fu istituito il CEPIS (Coordinamento trasporto interospedaliero e mezzi di soccorso). Dopo la strage di Bologna (1980) il CEPIS divenne la centrale operativa “Bologna Soccorso”. Il 1/6/90 /(mondiali di calcio) inizia la sperimentazione del numero unico 118. Alcune altre centrali operative furono attivate anche a Ravenna, Ferrara, Forlì, dapprima in via sperimentale, poi Stabilizzate e collegate con gli Ospedali

Nel 1990 fu sperimentato il numero unico 118. Nel FRIULI VG fu attivato un servizio regionale 118 nel 1989, con differenti modelli organizzativi nella quattro province. In PIEMONTE era attivo negli anni ’80 un servizio di trasporto infermi con il volontariato, mentre il soccorso era a carico degli ospedali. Dopo la strage di Bologna (’80) fu istituita la Centrale Unica del Soccorso e Trasporto Nel 1990 fu sperimentato il numero unico 118.

MA ANCHE A SEGUITO A CONTINUE SEGNALAZIONI DI STAMPA E DEI MEDIA ERANO EVIDENTI SOPRATTUTTO 1) DISFUNZIONI DEI SERVIZI TERRITORIALI LOCALI DEL SOCCORSO SANITARIO. 2) INSUFFICIENZA DI POSTI LETTO NELLE TERAPIE INTENSIVE E DISORGANIZZAZIONE DELLE AREE DI EMERGENZA-URGENZA

Le Società Scientifiche dei Medici d’Urgenza e Pronto Soccorso, ANMU e SIMPS, fin dai primi anni ’80, e dal ‘90 come FIMUPS, aprono UNA VERTENZA EPOCALE mediante CONGRESSI SOCIETARI, CONVEGNI, SEMINARI, ARTICOLI DI STAMPA, CON LE ISTITUZIONI NAZIONALI E REGIONALI PER CONSEGUIRE OBIETTIVI NON PIU’ RINUNCIABILI: Idonea dotazione di strutture e strumentazioni nei presidi territoriali ed ospedalieri e loro integrazione attraverso una Legge di Sistema sul piano Nazionale. Formazione adeguata dei Medici e degli Infermieri. Istituzione della Specializzazione in Medicina di Emergenza-Urgenza per garantire la professionalità dei Medici d’Urgenza e per proteggere i cittadini. 4) Normative atte a consentire agli operatori sanitari la difesa del SSN attraverso l’implementazione delle strutture pubbliche delle EMS.

Le Autorità di Governo e il Ministero della Sanità (Ministro De Lorenzo, Direttore della Programmazione Sanitaria Falcitelli) d’intesa con la Conferenza delle regioni maturano la decisione di istituire in Italia un vero SISTEMA DI EMERGENZA SANITARIA. Le Società Scientifiche dei Medici d’Urgenza (FIMUPS) e degli Anestesisti-Rianimatori (SIARTI-AAROI) ebbero un ruolo consultivo «non ufficiale»

Il 2 dicembre 1991 la Conferenza Stato-Regioni presso la Presidenza del Consiglio dei Ministri approva il DOCUMENTO SUL SISTEMA DELLE EMERGENZE SANITARIE Viene programmato un sistema di “allarme” (NUMERO UNICO 118 - Centrali Operative con idonea tecnologia), la “risposta del territorio” (Tempi e modalità di risposta dei MEZZI DI SOCCORSO), e vi si auspica la razionalizzazione della rete ospedaliera (“Gerarchizzazione”)

Il documento della Conferenza Stato-Regioni, RITENUTO ESAUSTIVO PER L’EMERGENZA TERRITORIALE sarà pubblicato A CURA DELLA PRESIDENZA DEL CdM, con la sigla “comunicato n. 87”, nella G.U. del 30 maggio 1992, come “Articolo unico” (il sistema di allarme sanitario) ad integrazione dell’art. 3 del DPR 27 marzo 1992.

DPR 27 marzo 1992 Il DPR viene deliberato nel C.d M. del 13 marzo 1992, su proposta del Ministro della Sanità, di concerto con il Ministro delle attività delle regioni e delle province autonome di Trento e Bolzano, viene approvato il 27 MARZO 1992 e pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n.76 del 31/3/92 Serie Generale.

IL TERRITORIO NAZIONALE, è DPR 27 marzo 1992 E’ dotato di 12 articoli (sintesi) Art.1- Il livello assistenziale di EMERGENZA SANITARIA, da assicurare con CARATTERE DI UNIFORMITA’ IN TUTTO IL TERRITORIO NAZIONALE, è costituito dal complesso dei servizi e delle prestazioni di cui agli articoli successivi.

Art.2- Le regioni e le province..organizzano DPR 27 marzo 1992 (sintesi) Art.2- Le regioni e le province..organizzano le attività di URGENZA e EMERGENZA SANITARIA articolate su: a) Il sistema di allarme sanitario; b) il sistema di accettazione e di emergenza sanitaria.

- sono organizzate su base provinciale; DPR 27 marzo 1992 (sintesi) Art.3- Il sistema di allarme sanitario è assicurato dalla centrale operativa, cui fa riferimento il numero unico telefonico “118” (Le CO devono essere compatibili tra loro e le altre regioni, con standard di comunicazione e di servizio con apposito DM entro 60 giorni: - sono organizzate su base provinciale; - assicurano i radiocollegamenti con i mezzi di soccorso e i servizi sanitari del territorio di riferimento, su frequenze dedicate (altro DM).

Art.4- competenze e responsabilità delle CO DPR 27 marzo 1992 (sintesi) Art.4- competenze e responsabilità delle CO La responsabilità medico-organizzativa è attribuita a un medico ospedaliero con qualifica non inferiore ad aiuto corresponsabile, PREFERIBILMENTE ANESTESISTA (?), in possesso di documentata esperienza ed operante nella medesima area dell’emergenza.

competenze mediche d’appoggio. DPR 27 marzo 1992 (sintesi) Art.4 2. La CO è attiva 24 al giorno e si avvale di personale infermieristico addestrato e di competenze mediche d’appoggio. Queste devono essere immediatamente consultabili, anche a rotazione, come medici dipendenti, ma esperti nel settore di EU, e da medici di guardia medica (ex art. 22, DPR 25/1/91, n.41). La responsabilita’ operativa è affidata al personale infermieristico su protocolli decisi dal medico responsabile di CO

DPR 27 marzo 1992 (sintesi) Art DPR 27 marzo 1992 (sintesi) Art.5- Disciplina delle attività 1- Gli interventi di emergenza sono classificati con appositi codici (altro DM). 2 - L’ATTIVITA, SI SOCCORSO SANITARIO COSTITUISCE COMPETENZA ESCLUSIVA DEL SSN. Il Governo determina gli STANDARD tipologici e di DOTAZIONE DEI MEZZI DI SOCCORSO ed i REQUISITI PROFESSIONALI DEL PERSONALE, d’intesa con la Conferenza Stato-Regioni. 3 - A tal fine, le regioni e provincie possono avvalersi del CONCORSO di enti e associazioni PUBBLICHE E PRIVATE, con apposita autorizzazione sanitaria, sulla base di una CONVENZIONE Stato-Regioni, su proposta del MS.

Art.6- Il sistema di accettazione e di emergenza sanitaria. DPR 27 marzo 1992 (sintesi) Art.6- Il sistema di accettazione e di emergenza sanitaria. 1- La funzione di accettazione resta ferma al DPR n. 128 del 27 marzo 1969). Il sistema di emergenza sanitaria assicura: a) il servizio di pronto soccorso. b) Il dipartimento di emergenza.

2- Le regioni e le province autonome DPR 27 marzo 1992 (sintesi) (segue art.6) 2- Le regioni e le province autonome individuano gli ospedali sedi di pronto soccorso e di dipartimento di emergenza.

DPR 27 marzo 1992 (sintesi) Art.7- Le funzioni di pronto soccorso 1- L’ospedale sede di pronto soccorso deve assicurare gli interventi di urgenza compatibili, almeno una prima diagnosi e la stabilizzazione del paziente, garantendone il trasporto protetto. 2- La RESPONSABILITA’ DEL PRONTO SOCCORSO ed il collegamento con le specialità è ATTRIBUITO, anche a rotazione, ad un AIUTO MEDICO, con documentata esperienza nel settore.

Art.8- Le funzioni del dipartimento di emergenza DPR 27 marzo 1992 (sintesi) Art.8- Le funzioni del dipartimento di emergenza 1- Deve assicurare h 24 la funzione di PS ed interventi diagnostico-terapeutici di emergenza medica, chirurgica, ortopedica, ostetrica e pediatrica (anche attraverso le unità operative specialistiche di cui l’ospedale è dotato).

DPR 27 marzo 1992 (sintesi) (segue Art.8) 2- La responsabilità delle attività del dipartimento e il coordinamento delle UO specialistiche sono attribuite nominalmente, ANCHE A ROTAZIONE (non meno di sei mesi), ad un primario medico, chirurgo o rianimatore, con documentata esperienza nel settore.

Art.9- Funzioni Regionali DPR 27 marzo 1992 (sintesi) Art.9- Funzioni Regionali Le regioni e le province autonome entro 120 giorni determinano: a) la RISTRUTTURAZIONE del sistema di EMS, in riferimento alla delibera del CSS 2/1991; b) le ATTRIBUZIONI DEI RESPONSABILI dei servizi che lo compongono; c) le modalità di accettazione dei ricoveri elettivi per l’esigenza di GARANTIRE ADEGUATE DISPONIBILITA’ di p.l. per l’emergenza; d) le dotazioni di posti letto per l’assistenza sub-intensiva da attribuire alle singole unità operative.

Art.10- Prestazioni personale infermieristico DPR 27 marzo 1992 (sintesi) Art.10- Prestazioni personale infermieristico Il personale professionale infermieristico può essere autorizzato a praticare iniezioni per via endovenosa e fleboclisi, nonché a svolgere le altre attività e manovre atte a salvaguardare le funzioni vitali, previste dai protocolli decisi dal medico responsabile del servizio.

Art.11- Onere del trasporto in emergenza DPR 27 marzo 1992 (sintesi) Art.11- Onere del trasporto in emergenza Gli oneri del trasporto e soccorso sono a carico del SSN solo se il trasporto è disposto dalla CO e comporta il ricovero. Detti oneri sono a carico del SSN anche in mancanza di ricovero, determinato da accertamenti del pronto soccorso.

DPR 27 marzo 1992 (sintesi) Art.12- Attuazione All’attuazione di quanto disposto dal presente atto provvedono le regioni e le province autonome. 2. Le spese in conto capitale e i relativi stanziamenti e le spese correnti… sono a carico del Fondo Sanitario Nazionale… 3. Entro sei mesi dalla pubblicazione in GU, la Conferenza Stato - Regioni verifica le iniziative assunte, lo stato di attuazione e le risorse impiegate.

DPR 27 marzo 1992 Nasce così un Sistema delle Emergenze Sanitarie in Italia con due grandi messaggi: a) Sistema integrato territorio-ospedale (in due fasi temporali: allarme e risposta). b) Livelli di Assistenza Essenziali uniformi su tutto il territorio nazionale.

Le Regioni iniziano una fase creativa di atti DPR 27 marzo 1992 Le Regioni iniziano una fase creativa di atti che istituiscono prevalentemente i sistemi di allarme – Centrali Operative, mezzi di soccorso, personale addetto – e, molto meno, la realizzazione di una rete ospedaliera su base dipartimentale. Si distinguono soprattutto le regioni del Centro-Nord.

DPR 27 marzo 1992 Nel Lazio, una Commissione ad hoc, costituita in regione da Direttori Sanitari, Medici d’Urgenza ed Anestesisti Rianimatori elabora una deliberazione “storica”, la n.1004 del 1994 che, con la supervisione di Elio Guzzanti, fissa le linee guida di un sistema integrato con le C.O. interne agli Ospedali e inserite nei Dipartimenti di Emergenza e Accettazione (DEA) di riferimento provinciale e con personale proveniente dalle aree di pronto soccorso.

Il Ministro della Sanità era Elio Guzzanti. DPR 27 marzo 1992 Il mancato decollo del sistema territoriale delle EMS in quasi tutte le regioni del Centro Sud, la scarsa considerazione per il rinnovo della rete ospedaliera organizzata in Dipartimenti in altre regioni convinsero il nuovo Ministro della Sanità e la Conferenza Stato-Regioni a formulare le Linee Guida del DPR 1992,approvate l’11/4/96 e pubblicate come “Atto di intesa Stato e Regioni” sulla G.U. n. 114 del 17-5-1996 Il Ministro della Sanità era Elio Guzzanti.

DPR 27 marzo 1992 Le LLGG 1996 colmano gran parte delle norme del DPR 1992 Confermano la tecnologia e lo status delle CO a dimensione provinciale. Fissano i requisiti tecnici e di personale dei mezzi del soccorso. Definiscono la rete della risposta territoriale (PPI) ed ospedaliera (Ospedali di PS e Dea di I e II livello) elencandone i compiti, l’organizzazione e l’ articolazione delle U.O. addette alle emergenze. Definiscono le competenze dei Dirigenti medici e del personale infermieristico. Stabiliscono le gerarchie delle Centrali Operative 118 in caso di MAXIEMERGENZA, coordinate con la PROTEZIONE CIVILE.

Legislazione conseguente ed atti collegati: DPR 27 marzo 1992 Legislazione conseguente ed atti collegati: Classificazione interventi di emergenza (DM 15/5/1992) Ambulanze e mezzi speciali (DM 15/5/97) Linee Guida Formazione (Accordo MS-TN-BZ – 2003) Linee Guida organizzazione S.S. elicotteri (Accordo S/R 3/2/2005) Sistema informativo interventi di emergenza (DM 118 -17/12/2006) Raccomandazioni M.S. sul trasporto infermi (novembre 2010) Comm.ne Sanità-Senato: Indagine conoscitiva trasporto infermi (2011) Sistema NSIS – Flussi informativi in emergenza-urgenza ENAC – Norme operative Servizio Medico Emergenze con Elicotteri Intesa S/R sui LEA (art. 7 – 7/7/2016) Definizione standard qualitativi strutturali, tecnologici e quantitativi (L.70/15)

DPR 27 marzo 1992 E’ stato un provvedimento rivoluzionario Ha attivato: La tipologia delle strutture del sistema EMS L’organizzazione Le modalità di funzionamento Le risorse finanziarie (FSN) I tempi di realizzazione

DPR 27 marzo 1992 E’ stato un provvedimento rivoluzionario Ha responsabilizzato le regioni in modo inequivocabile. Ha prodotto in 25 anni un’enorme mole di leggi e regolamenti a livello nazionale e regionale. Ha facilitato l’inserimento dell’Italia nelle nazioni più evolute nel trattamento delle EMS e delle Maxiemergenze.

DPR 27 marzo 1992 E’ stato un provvedimento rivoluzionario Ha consentito la crescita esponenziale della Formazione del personale medico ed infermieristico attraverso la Specializzazione in Medicina di Emergenza-Urgenza ed i master in Area Critica. Ha contribuito alla razionalizzazione della rete ospedaliera nazionale attraverso l’attivazione delle reti regionali per le patologie tempo-dipendenti.

al 9,1%, il terz’ultimo posto in Europa DPR 27 marzo 1992 Non ha potuto evitare la penalizzazione della spesa sanitaria sul PIL, ridotta al 9,1%, il terz’ultimo posto in Europa Non ha potuto impedire che il SSN fosse travolto da una crisi del personale medico ed infermieristico per mancato turnover, con un precariato selvaggio senza limiti.

SOVRAFFOLLAMENTO DEI PS. DPR 27 marzo 1992 Infine, non ha impedito che il RIORDINO DELLA RETE OSPEDALIERA, oltre alla riduzione drastica degli ospedali con PS, abbia sottratto POSTI LETTO INDISPEN-SABILI per il ricovero dei pazienti, per lo più anziani e fragili sempre più numerosi, malgrado un filtro attivo ridotto al 15-18% CAUSA PRIMA DEL non più accettabile SOVRAFFOLLAMENTO DEI PS.

Rimodellamento della rete delle EMS Ministero della Salute – Rilevazione degli ospedali di PS (31-12-2015 – mod. rilev. HSP 11 bis ex DM 2006) Centrali operative 112-118 44* Ospedali di PS 299 DEA di I° livello 264 DEA di II° livello 108 _______________________________________________ totale ospedali rete EMS n. 671 ** ______________________________________________ * Dal libro bianco SMI – Emergenza territoriale - 2016 ( nel 2006 erano attive 103 CO 118) ** - 293 rispetto agli ospedali di PS censiti nel 2005