Gestione delle vie aeree Anatomia delle vie aeree

Anatomia delle vie aeree superiori Le vie aeree superiori si dividono in: Rinofaringe Orofaringe Laringe

Rinofaringe La cavità rinofaringea è compresa tra le narici (coane) e la tonsilla palatina. Turbinati Coane Adenoidi Tonsilla palatina

Orofaringe La cavità orofaringea è composta da un tetto (palato duro e molle) e da un pavimento (tessuti molli e lingua). Al termine del palato molle si trovano le tonsille e il velo pendulo

Laringe e corde vocali La cavità laringea è compresa tra l’epiglottide e l’anello cricoideo, attraverso le corde vocali La laringe è una delle parti del corpo maggiormente innervate. Una stimolazione laringea senza anestesia durante intubazione può provocare riflessi del sistema simpatico

Laringe e corde vocali

Anatomia

ANATOMIA NASO: attenzione, la mucosa è fortemente irrorata per cui particolarmente sensibile ai traumi con conseguenti emorragie BOCCA E MANDIBOLA: la valutazione delle loro caratteristiche anatomiche è fondamentale prima della IOT RINOFARINGE: attenzione alle adenoidi, specie nei bambini OROFARINGE: vi alloggiano le tonsille, nei bambini possono rendere difficoltosa l’esposizione del laringe IPOFARINGE: l’epiglottide rappresenta il margine superiore dell’ipofaringe. La laringe, con i seni piriformi ai due lati, si trova anteriormente all’ipofaringe.

ANATOMIA LARINGE: contiene le corde vocali, permette il passaggio dell’aria nella trachea, impedisce l’aspirazione, dà sostegno all’apparato produttore della voce. Lo scheletro della laringe (facilmente palpabile nella parte anteriore del collo) è costituita da cartilagine tiroide, cricoide, epiglottide.

ANATOMIA TRACHEA: ha una lunghezza di 15 cm, lo scheletro è composto da una serie di anelli a forma di C. Il diametro è di 16- 18 mm. La mucosa è costituita da cellule ciliate che secernono muco. La carena si trova all’altezza di D4. Il bronco principale destro si distacca con un angolo meno acuto del sinistro.

Gestione delle vie aeree Tecniche di base e avanzate

Tecniche di base Iperestensione del capo e sollevamento del mento

Tecniche di base Sublussazione della mandibola

Presidi di base Cannula orofaringea (di Guedel o di Mayo): •Può provocare vomito se riflessi faringei conservati •Valutare la corretta misura (dalla rima labiale al lobo dell’orecchio)

Presidi di base Cannula rinofaringea: In materiale morbido, è consigliata la lubrificazione. Utilizzabile anche in caso di trisma. Meglio tollerata dal paziente. ASSOLUTA CONTROINDICAZIONE: Traumi facciali o sospette fratture della base cranica

Presidi di base Cannula rinofaringea

INTUBAZIONE OROTRACHEALE Materiali, tecniche e complicanze

BASI STORICHE I primi tentativi di intubazione tracheale pubblicati risalgono ai secoli XVI e XVII. Nel corso del XVIII la difterite e il croup (decesso per ostruzione vie aeree alte) erano malattie comuni e troviamo descritte tecniche di intubazione naso-tracheale. Nel 1885 O’ Dwyer pubblicò una casistica di 50 pazienti con croup sopravvissuti per il 30% ad un’intubazione con un sottile tubo metallico. Nel 1907 un otorino pubblicò una guida per l’endoscopia delle alte vie aeree e fissò le basi cliniche all’intubazione tracheale.

INDICAZIONI ALL’INTUBAZIONE I OSTRUZIONE ACUTA VIE RESPIRATORIE Caduta lingua Corpi estranei, secrezioni, vomito, ematomi Edema e spasmo della laringe PERDITA DEI RIFLESSI PROTETTIVI Trauma cranio-encefalici Accidenti cerebrovascolari Overdose di farmaci Coma metabolico INSUFFICIENZA RESPIRATORIA Inadeguata ossigenzione ( PaO2 non correggibile con ossigenoterapia Inadeguata ventilazione ( PaCO2

INDICAZIONI ALL’INTUBAZIONE II CHIRURGIA Intubazione programmata in anestesia generale Intubazione di emergenza per complicanze in corso di anestesia locoregionale o locale

Intubazione orotracheale OBIETTIVI •Prevenire l’inalazione di materiale gastrico •Possibilità di aspirare secrezioni •Prevenire la distensione gastrica e evitare il rischio di rigurgito •Prevenire eventuali ostruzioni •Ridurre lo spazio morto ventilatorio

VALUTAZIONE PRE-INTUBAZIONE Esaminare le strutture anatomiche delle alte vie respiratorie, della testa e del collo, con particolare attenzione alle anormalità che potrbbero impedire l’intubazione, apertura bocca (sup/inf 2 cm), distanza tiro-mentoniera (inf/sup 5 cm) Mobilità colonna cervicale: flessione-estensione collo Articolazione temporo-mandibolare Esame cavità orale: denti allentati, scheggiati, rimuovere dentiere, ponti mobili MALLAMPATI:

Test di MALLAMPATI La classificazione di Mallampati considera la visibilità delle strutture orofaringee a bocca aperta e lingua estroflessa La relazione tra l’apertura della bocca, le dimensioni della lingua e la profondità della cavità orale è un fattore predittivo di intubazione difficoltosa Nella classe III è visibile solo una porzione della parete orofaringea e nella classe IV la lingua è appoggiata al palato molle

Classificazione di Mallampati : Class 3,4  possono indicare una intubazione difficile Soft palate Uvula

Scala di Cormack e Lehane La scala di Cormack e Lehane valuta il grado di visualizzazione della laringe durante laringoscopia diretta Grado I: apertura glottica completa Grado II: porzione delle corde vocali Grado III: solo epiglottide Grado IV: nessuna struttura glottica visibile

Scala di Cormack e Lehane …dal vivo!

Visione Laringoscopica Grade 3,4  rischio per intubazione difficile

APPARECCHIATURA NECESSARIA PER INTUBAZIONE Mandrino Pinze di Magill Cannule orali Laringoscopio Tubi endotracheali Siringhe per cuffia Poggiatesta Cerotto

Maschera e cannule di diverse dimensioni

Intubazione orotracheale: materiali a fibre ottiche Laringoscopi a luce tradizionale, a fibre ottiche, a led

Intubazione orotracheale: materiali Lame rette e curve e in plastica monouso

Laringoscopio

Intubazione orotracheale: materiali Lama mobile McCoy La parte terminale della lama consente di sollevare l’epiglottide senza esercitare ulteriore trazione sul manico del laringoscopio.

Tubi cuffiati e siringa per cuffiare (vuota e senza ago) RACCORDO ISO 15 mm PALLONCINO PILOTA Il diametro considerato è quello interno espresso in mm

Intubazione orotracheale: materiali Tubi endotracheali di varie misure e modelli Tubi armati Tubi cuffiati orali e nasali Tubi non cuffiati

Diametro del tubo (in mm) x 3 Intubazione orotracheale: materiali Misure dei tubi endotracheali pediatrici Neonato: 2.5 (Peso < 1000 g.) 3.0(Peso 1000-2000 g.) 3.5 (Peso > 2000 g.) Lattante 4 -4,5 Bambino: anno (9 kg) 4,5 anni (11 kg) 5 3-4 anni (14-16 kg) 5,5 5-6 anni (18-21 kg) 6 7-8 anni (22-27 kg)6.5 NON CUFFIATI Bambino: Diametro del tubo ET (età in anni + 4) / 4 PALS-ERC Profondità di inserzione del tubo: Diametro del tubo (in mm) x 3 Il diametro interno del tubo ET dovrebbe essere come il mignolo del bambino

Misure dei tubi endotracheali pediatrici Intubazione orotracheale: materiali Misure dei tubi endotracheali pediatrici Broselow tape

Misure dei tubi endotracheali Intubazione orotracheale: materiali Adulti di corporatura normale Femmina 7 – 8 Maschio 7,5 – 8,5 Tubi armati Tubi cuffiati orali e nasali

Tubi endotracheali particolari: Intubazione orotracheale: materiali Sonda ET di Boussignac E’ caratterizzata da speciali micro-canali che determinano delle turbolenze all’estremità generando una valvola virtuale (v. CPAP di Boussignac). L’insufflazione continua di 15 l/min di ossigeno genera una pressione intrapolmonare di 10 cm H2O. Constant flow insufflation of oxygen (CFIO) through a Boussignac multichannel endotracheal tube has been reported to be an efficient ventilatory method during chest massage for cardiac arrest. Bertrand C et al, Constant flow insufflation of oxygen as the sole mode of ventilation during out-of-hospital cardiac arrest, Intensive Care Medicine, vol 32, num 6 june 2006.

Intubazione orotracheale: materiali Mandrini Il mandrino non deve fuoriuscire dal tubo

Introduttore Gum Elastic Bougie Mandrino corto Si posiziona dentro il tubo in modo da renderlo più rigido e più facilmente indirizzabile Introduttore Gum Elastic Bougie Si posiziona come un mandrino ma avendo la punta morbida e non traumatica si fa scivolare sotto l’epiglottide anche alla cieca, passando il piano della glottide senza il rischio di provocare lesioni e poi si fa scivolare il tubo s

Intubazione orotracheale: materiali BASIC EQUIPMENT Bag Airway (oral airway) Suction Intubating equipment Capnometer Lubrificante Anestetico locale (lidocaina) Siringa 10 cc Pinza di Magill Raccordo Mount Fonendoscopio aspiratore Fissaggio del tubo! garza (nell’emergenza è preferibile al cerotto) oppure fissatubi

Intubazione orotracheale: tips and tricks Fissaggio del tubo endotracheale Annotare la profondità di inserzione del tubo alla rima labiale Attenzione ai decubiti su labbra e lingua!!

Intubazione orotracheale: materiali Avere sempre a disposizione un aspiratore con: •Cannule rigide Yankauer •Tubo antischiacciamento •Sondini morbidi per aspirazione

a disposizione un piano B… Intubazione orotracheale: tips and tricks Ossigenare sempre il paziente con ossigeno al 100% Ogni tentativo di intubazione non deve durare più di 30 secondi …avere sempre a disposizione un piano B…

Intubazione orotracheale: tips and tricks Allineamento delle cavità Il capo del paziente deve essere in posizione di “sniffing”

Intubazione orotracheale: tips and tricks Allineamento delle cavità

Intubazione orotracheale: tips and tricks Spostare la lingua lateralmente con l’aiuto della lama e sollevarla per visualizzare le corde vocali

on the thyroid and cricoid cartilages Intubazione orotracheale: tips and tricks La manovra BURP migliora la visione laringea durante laringoscopia diretta BURP: Backward Upward Right-sided Pressure on the thyroid and cricoid cartilages

Intubazione orotracheale: tips and tricks Con la manovra di Sellick si comprime la cricoide verso il basso riducendo il lume dell’esofago e di conseguenza il rischio di inalazione

Intubazione orotracheale: tips and tricks Corretto posizionamento del tubo ET

Intubazione orotracheale: tips and tricks Possibilità di somministrare farmaci direttamente nell’albero tracheo-bronchiale …some drugs can be given by the tracheal route… …the optimal tracheal dose of most drugs is unknown… During CPR…if given via the trachea, the dose of adrenaline is 3mg diluted to at least 10 ml with sterile water. Dilution with water instead of 0.9% saline may achieve better drug absorption… European Resuscitation Council Guidelines 2005 www.erc.edu Quali farmaci? A Adrenalina L Lidocaina A Atropina N Naloxone

Auscultare l’epigastrio per escludere un intubazione esofagea Intubazione orotracheale: tips and tricks Verifica della corretta intubazione Auscultare il torace su 4 campi polmonari per verificare la presenza del murmure in entrambi gli emitoraci ed escludere un intubazione selettiva Auscultare l’epigastrio per escludere un intubazione esofagea

Intubazione orotracheale: tips and tricks Verifica della corretta intubazione: la capnografia Capnogramma normale Parametri fisiologici della ETCO2 35-45 mmHg Durante CPR 10-15 mmHg Dislocamento del tubo Intubazione esofagea

Intubazione orotracheale: failures •Rottura della cuffia •Intubazione esofagea •Intubazione selettiva di un bronco •Barotrauma o PNX •Ostruzione del tubo da secrezioni o sangue Complicanze: •Trauma dei denti, delle corde vocali e della laringe •Aritmie, ipertensione e tachicardia dovute alla stimolazione vagale •Laringospasmo da eccessiva stimolazione laringea

La cuffia nelle protesi respiratorie Crea un sistema di ventilazione chiuso Separa le vie aeree da quelle digestive Cuffia automodellante, sottile, a bassa pressione di gonfiaggio, di forma cilindrica quando gonfia e di ampio volume Si gonfia con un quantitativo di aria tale da non avere perdite (pressione max 25 cmH2O)

APPARECCHIATURA NECESSARIA PER INTUBAZIONE Sorgente di ossigeno al 100% Maschera facciale Pallone con valvola unidirezionale Apparecchio per aspirazione e cateteri per aspirazione

Tecniche di intubazione endotracheale OROTRACHEALE È la tecnica di più facile apprendimento e più spesso impiegata Allineamento degli assi ORALE-FARINGEO- -LARINGEO Porre il soggetto nella posizione di annusamento (collo flesso e testa leggermente estesa)

Tecniche di intubazione endotracheale OROTRACHEALE Afferrare il manico del laringoscopio con la mano sinistra ed aprire la bocca del paziente con la mano destra ponendo pollice ed indice sugli incisivi inferiori e superiori ed allontanarli con un movimento a forbice Inserire la lama del laringoscopio dal lato destro della bocca e spingendo verso sinistra farla avanzare dal lato destro della lingua

Tecniche di intubazione endotracheale OROTRACHEALE Quando la lama è in sede, l’operatore deve sollevarla in avanti di 45° su un piano orizzontale per esporre le corde vocali Mantenere rigido il polso sinistro sollevando il braccio e la spalla onde evitare la pressione su i denti del paziente

Tecniche di intubazione endotracheale OROTRACHEALE Esposizione della glottide NB: Se non è possibile visualizzare le corde vocali completamente inserire il mandrino nel tubo e posizionarlo a mazza da golf

Tecniche di intubazione endotracheale OROTRACHEALE Inserire nell’angolo destro, con la mano destra il tubo lungo un piano che interseca la lama del laringoscopio a livello della glottide Avanzare finchè la cuffia non scompaia dalla vista Gonfiare la cuffia con una quantità di aria sufficiente ad evitare la filtrazione di gas durante la ventilazione a pressione positiva

Tecniche di intubazione endotracheale NASOTRACHEALE (manovra alla cieca) È preferibile nei soggetti svegli e coscienti Monitorare il paziente con ossimetro e somministrare ossigeno supplementare Spingere lentamente, ma fermamente il tubo attraverso la narice fino al retrofaringe (auscultare rumori respiratori), avanzare fino alla glottide, continuando ad ascoltare rumori respiratori; se scompaiono ritirare per alcuni centimetri e cambiare angolazione leggermente Passare attraverso le corde vocali durante l’inspirazione: questo sarà segnalato da un accesso di tosse e dall’impossibilità a parlare Gonfiare la cuffia e verificare la corretta posizione del tubo

Tecniche di intubazione endotracheale NASOTRACHEALE (manovra con laringoscopia) Visualizzare le corde vocali, con la stessa tecnica prima descritta Inserire il tubo dal naso con le stesse modalità precedenti Afferrare l’estremità distale del tubo appena visibile con la pinza di Magill senza afferrare la cuffia e guidarlo attraverso le corde vocali stesse Un secondo operatore spingerà il tubo in modo che il primo operatore debba solo guidarlo Gonfiare la cuffia Verificare il corretto posizionamento

Valutazione corretto posizionamento tubo Auscultazione polmonare durante ventilazione e valutazione dell’espansione del torace. Auscultazione dello stomaco per escludere penetrazione nell’esofago PROFONDITA’: incisivi 23 cm uomo, 21 cm donne Escursione simmetrica dei due emitoraci Auscultando: rumori respiratori simmetrici

COMPLICANZE CON IL TUBO IN SEDE Blocco o inginocchiamento del tubo DURANTE L’INTUBAZIONE CON IL TUBO IN SEDE Blocco o inginocchiamento del tubo Spostamento del tubo Avanzamento del tubo in un bronco Danno meccanico di strutture delle vie aeree prossimali Problemi in rapporto con la ventilazione meccanica Lesione midollo spinale Ritardo nella RCP Aspirazione Danneggiamento denti e protesi dentarie Abrasioni corneali Perforazione o lacerazione di: faringe, laringe, trachea Lussazione cartilagine aritenoidea Inserimento tubo volta cranica Epistassi Cardiovascolari: Extrasistoli TV Bradiaritmie Ipertensione ipotensione     

COMPLICANZE DOPO L’ESTUBAZIONE Paralisi delle corde vocali Stenosi tracheale Edema, ulcerazioni, granuloma laringeo Laringospasmo Aspirazione Angina Ulcerazioni di labbra, bocca, corde vocali

Quando prevediamo un intubazione difficile? Il paziente è adulto e non può aprire la bocca più di 40 mm (2 dita trasverse) La distanza tra l’incisura tiroidea e la mandibola è inferiore a 3 dita trasverse Il paziente ha un palato ogivale L’escursione normale della flesso-estensione del collo è ridotta

Intubazione tracheale: piano B Introduttori (Frova, Bougie) Stiletti luminosi Presidi extraglottici Laringoscopi ottici Fibroscopia

Intubazione tracheale: introduttori Gum Elastic Bougie: mandrino rigido con punta in gomma morbida, Si inserisce in trachea con la punta verso l’alto (30°). L’ingresso in trachea è confermata dai “saltelli” che la punta morbida effettua contro gli anelli tracheali. Lunghezza 65-70 cm Indicato per tubi ET >6

Intubazione tracheale: introduttori Bougie di Boussignac: mandrino introduttore per tubi ET che consente di ossigenare il paziente durante la manovra. E’ dotato di due canali, uno per l’ossigeno e l’altro per l’aria espirata Il tubo endotracheale viene fatto scorrere sul mandrino e inserito in trachea

Intubazione tracheale: introduttori Introduttore di Frova: catetere cavo, dotato di mandrino rigido (più corto di 10cm). Consente di somministrare ossigeno. Si inserisce con la punta verso l’alto, oltre l’epiglottide e si inserisce in trachea per 2-3 cm Misure: 8fr (35cm x1,6mm) ETT3+ 14fr (65cm x 3mm) ETT6+

Intubazione tracheale: introduttori E’ possibile collegare l’introduttore al capnometro per avere conferma del corretto posizionamento in trachea Il tubo endotracheale viene fatto scorrere sul mandrino e inserito in trachea

si fa passare il tubo endotracheale Frova Catheter Si posiziona in trachea, è atraumatico e poi si fa passare il tubo endotracheale Permette mediante un raccordo di ventilare il paziente

Intubazione tracheale: stiletti luminosi Si tratta di speciali mandrini con una fonte luminosa sull’estremità distale che permette di transilluminare i tessuti della zona cricotiroidea dopo il passaggio del tubo ET attraverso le corde vocali

diretta difficile e permette l’intubazione con laringoscopia indiretta TRACHLIGHT Costituito da uno stiletto luminoso, utilizzato nei casi di laringoscopia diretta difficile e permette l’intubazione con laringoscopia indiretta

Combitube: Intubazione tracheale: presidi sovraglottici E’ composto da un tubo con due lumi e due cuffie separate: una occlude l’esofago e l’altra l’orofaringe.

Intubazione tracheale: presidi sovraglottici Combitube: Il Combitube è progettato per essere inserito alla cieca in esofago. Tecnica di inserzione: •Inserire nella bocca del paziente e spingere fino alle tacche •Gonfiare la cuffia BLU con 100cc di aria •Gonfiare la cuffia BIANCA con 15cc di aria ventilare dal lume BLU e verificare la presenza di murmure nei campi polmonari e l’assenza di rumori nello stomaco •In questo caso continuare a ventilare dal lume BLU •In caso di assenza di rumori respiratori e/o rumori a livello gastrico ventilare dal lume BIANCO Always BLUE first!!

Intubazione tracheale: presidi sovraglottici Tubo laringeo: è formato da un tubo a doppio lume e da due cuffie, una prossimale che si gonfia in faringe e una distale che si posiziona sotto la laringe. Le cuffie sono ad alto volume, ma a bassa pressione, per meglio adattarsi alla conformazione anatomica.

Intubazione tracheale: presidi sovraglottici TUBO LARINGEO Le aperture dei due lumi sono una in corrispondenza dell’aditus laringeo, di fronte alle corde vocali, e serve per ventilare e l’altra è oltre la cuffia distale, direttamente in esofago, e serve per posizionare un sondino gastrico. Attraverso il tubo laringeo è possibile aspirare e somministrare farmaci. E’ stato inoltre utilizzato per la ventilazione a pressione positiva con pressioni di picco di circa 30cmH2O

MASCHERA LARINGEA Presidio extraglottico che permette di ventilare il paziente

Tecnica di posizionamento della LMA Stabilisce una connessione diretta con le vie aeree del paziente, garantendo una maggior sicurezza rispetto alla maschera facciale ed una minor invasività rispetto al tubo endotracheale.

Corretto posizionamento L'estremita' inferiore della maschera rimane contro lo sfintere esofageo superiore, la parte anteriore si porta dietro la fossa piriforme, il bordo superiore contro la base della lingua. L'epiglottide si porta in alto, talvolta in basso e parzialmente attraverso le due aperture nella cavita' della maschera. Il gonfiaggio della cuffia provoca generalmente un modesto movimento in alto dell'intera LMA. La posizione finale vede l'affrontarsi della glottide e della apertura della maschera.

Dimensioni e volumi di gonfiaggio

paziente a stomaco pieno PROSEAL È addizionata di un tubo di drenaggio per l’esofago dal quale si può posizionare SNG e aspirare eventuale materiale. Garantisce maggior (ma non assoluta!!) sicurezza per la ventilazione del paziente a stomaco pieno

Esistono diversi modelli con caratteristiche differenti. Maschera laringea: Intubazione tracheale: presidi sovraglottici Introdotta nel 1981 dal dott. Archie Brain, principalmente per uso anestesiologico. Esistono diversi modelli con caratteristiche differenti. Il modello Supreme è probabilmente quello più evoluto e completo: •Tubo di drenaggio esofageo incorporato •Cuffia di dimensioni maggiori e con maggiore tenuta •Tubo di ventilazione con curvatura anatomica per agevolare l’inserimento •Blocca morso

Intubazione tracheale: presidi sovraglottici Maschera laringea: Si inserisce senza laringoscopia diretta nel laringofaringe. La cuffia ad alta compliance permette l’adattabilità alle strutture anatomiche. I modelli più recenti dispongono di un lume in cui inserire un sondino gastrico.

Intubazione tracheale: presidi sovraglottici

ILMA (Intubating Laryngeal Mask) o Intubazione tracheale: presidi sovraglottici ILMA (Intubating Laryngeal Mask) o Progettata per la gestione delle vie aeree difficili e per l’utilizzo in emergenza. La curvatura anatomica permette di inserirla nella posizione corretta evitando di muovere la testa e il collo del paziente FASTRACHH: E’ possibile inserire all’interno del lume un tubo ET (max 7,5mm)

MASCHERA LARINGEA FAST TRACH Presidio con cui si può ventilare il paziente e si può inserire il tubo endotracheale alla cieca nell’intubazione difficile

Maschera laringea I-GEL Intubazione tracheale: presidi sovraglottici Maschera laringea I-GEL Si tratta di un dispositivo di recente introduzione composto da una cuffia in materiale morbido e gelatinoso. E’ stato concepito per creare una chiusura non pneumatica delle strutture laringee e faringee. La forma anatomica della cuffia ricalca perfettamente l’anatomia delle vie aeree.

Maschera laringea I-GEL Intubazione tracheale: presidi sovraglottici Disponibile in varie misure: 3 (adulti piccoli) 30-60Kg 4 (adulti medi) 50-90Kg 5 (adulti robusti) >90Kg Consente di inserire un sondino gastrico(12o14 F) e di utilizzarla per la ventilazione a pressione positiva (max 25 cm H2O) E’ possibile inserire all’interno un tubo ET standard (a seconda della misura della maschera) Non va lasciata in sede per più di 4 ore

Intubazione tracheale: presidi sovraglottici SLIPA StreamLined Liner of the Pharynx Airway Si tratta di un dispositivo sovraglottico con un meccanismo di tenuta senza cuffia. La forma affusolata gli permette di scivolare rapidamente in posizione e grazie al profilo anatomico preformato si adatta alla faringe come una fodera.

Intubazione tracheale: presidi sovraglottici SLIPA L’estremità concava di forma allungata si posiziona nell’esofago sigillandolo. La forma a camera cava gli consente di trattenere una quantità di liquidi rigurgitati di circa 50 cc. Si tratta di un presidio maneggevole e facile da inserire ma maggiormente indicato nella gestione delle vie aeree durante interventi chirurgici di elezione, con paziente digiuno.

Intubazione tracheale: laringoscopi ottici Filosofia di base: “look around the corner” cioè piuttosto che allineare gli assi cerca di seguire la curvatura anatomica per guardare oltre Airtraq Laringoscopio ottico, funziona attraverso un visore diretto e permette di vedere oltre la punta della lama. Disponibile in due misure, monouso. Costo contenuto.

AIRTRAQ Intubazione tracheale: laringoscopi ottici Ha un dispositivo ottico ad alta definizione, con sistema anti appannamento. Indicato per le intubazioni difficili, in particolare con Cormack 3 e 4 o per pazienti con il rachide cervicale immobilizzato.

GlideScope Video Laryngoscope

GlideScope Video Laryngoscope

GLIDESCOPE

GLIDESCOPE

FIBROBRONCOSCOPIO Si arma il tubo con il broncoscopio e sotto visione diretta della glottide si posiziona prima il broncoscopio e poi si fa scivolare il tubo

Catetere per intubazione Aintree Usato per l’intubazione assistita con broncoscopio a fibre ottiche e per la sostituzione semplice e atraumatica del tubo endotracheale.

GESTIONE VIE AEREE DIFFICILI

DIFFICOLTA’ DI CONTROLLO DELLA VIA AEREA Per difficoltà di controllo della via aerea si intende la difficoltà a ventilare (con maschera facciale o altro presidio extraglottico) e/o a intubare con attrezzatura standard (laringoscopio a lama curva e tubo semplice)

GESTIONE VIE AEREE DIFFICILI I La gestione perioperatoria delle vie aeree difficili prevede un algoritmo di comportamento in caso di intubazione difficile prevista o imprevista. Ciò prevede una accurata valutazione delle vie aeree di tutti i pazienti, compresi quelli da sottoporre ad anestesie loco-regionali o locali: tale valutazione comprende obbligatoriamente: -test di Mallampati a paziente in posizione seduta -misura delle distanze interincisiva >3cm e tiromentoniera >6cm -valutazione della mobilità del rachide cervicale e di eventuali patologie a suo carico - calcolo del body mass index (BMI) -segnalazione di eventuali anomalie anatomiche a carico delle vie aeree (denti incisivi sporgenti,macroglossia, micrognatia, etc…)

GESTIONE VIE AEREE DIFFICILI II Nel caso in cui dall’analisi di tali parametri si sospetti una intubazione difficile l’anestesista attuerà la procedura con il paziente in respiro spontaneo, avvalendosi del fibrobroncoscopio flessibile, attenendosi alle disposizioni a seguito riportate relativamente alla sedazione del paziente, alla anestesia locale ed alla procedura stessa di intubazione. Prima di procedere alla intubazione con fibrobroncoscopio flessibile il paziente andrà adeguatamente informato sulle modalità della procedura e firmerà il consenso informato.

GESTIONE VIE AEREE DIFFICILI III Nel caso in cui la difficoltà di intubazione sia imprevista ed il paziente sia già stato curarizzato si dovrà garantire la ventilazione tramite maschera facciale o maschera laringea (Laryngeal Mask Airway) di adeguata misura ed attendere la ripresa del respiro spontaneo del paziente per poter poi utilizzare il fibrobroncoscopio flessibile. Nel caso in cui l’operatore ha a disposizione la maschera laringea “ fast trach” è possibile utilizzare il fibrobroncoscopio flessibile attraverso il canale stesso della maschera per procedere all’intubazione del paziente, senza attendere la fine della miorisoluzione.

GESTIONE VIE AEREE DIFFICILI IV In caso di impossibilità ad intubare il paziente ma in assenza di difficoltà ad assisterlo in maschera è possibile utilizzare come presidio alternativo per intubazione orotracheale l’Airtraq, presente in ogni sala operatoria. Ricordiamo che tale presidio è monouso per cui in caso di suo utilizzo andrà prontamente rimpiazzato. In caso di impossibilità ad intubare il paziente e a ventilarlo andrà eseguito un accesso rapido alla trachea. A fine intervento verrà utilizzato un tube-exchanger di misura adeguata al momento dell’estubazione.

Intubazione tracheale con fibrobroncoscopio .

FIBROBRONCOSCOPIO FLESSIBILE (FOB) PROCEDURA DI INTUBAZIONE TRAMITE FIBROBRONCOSCOPIO FLESSIBILE (FOB) La procedura di intubazione tramite fibrobroncoscopio flessibile prevede: Verificare il corretto funzionamento del fibrobroncoscopio (FOB), della fonte luminosa e dell’aspiratore 2 Collegare la telecamera (se disponibile) al FOB e mettere a fuoco (sia la telecamera, prima, che il FOB, dopo) 3 Lubrificare lo strumento e introdurre a ritroso sulla parte flessibile il tubo endotracheale adeguato (ID>7.5 se FOB di diametro 5 mm) sino al manico e fissare con cerotto 4 Effettuare anestesia topica del faringe-laringe con lidocaina 2% (gargarismi) e lidocaina spray 10% per applicazione diretta 5 Monitorizzare il paziente: elettrocardiogramma, saturimetro, pressione non invasiva 6. Ossigenare (FiO2=1) il paziente per mezzo di una maschera facciale per almeno 3-5 min

FIBROBRONCOSCOPIO FLESSIBILE (FOB) PROCEDURA DI INTUBAZIONE TRAMITE FIBROBRONCOSCOPIO FLESSIBILE (FOB) 7. Sedare il paziente: midazolam 1 mg ev seguito da propofol 3-5 mg/kg/h in infusione continua evitando se possibile oppiacei (consentito alfentanil 500 mcg endovena) ed addizionare sevoflurane 1.5-3% mantenendo sempre il respiro spontaneo del paziente 8. Dopo circa 15 minuti (ovvero quando il paziente è privo di coscienza ma sempre in respiro spontaneo) un collaboratore deve effettuare una trazione sulla lingua oppure dislocarla con il laringoscopio per avere una visione, anche se parziale, delle strutture anatomiche di riferimento (ugola, base della lingua, epiglottide…) 9. Impugnare il FOB con la mano sinistra in modo da agire con il pollice sulla frizione che muove la punta verso l’alto e verso il basso, con l’indice sul pulsante dell’aspirazione 10. Mantenere la visione del FOB esattamente sulla linea mediana (verificare posizione della telecamera se presente

FIBROBRONCOSCOPIO FLESSIBILE (FOB) PROCEDURA DI INTUBAZIONE TRAMITE FIBROBRONCOSCOPIO FLESSIBILE (FOB) 11 Ossigenare il paziente per mezzo di una maschera facciale posta in prossimità delle alte vie respiratorie (maschera sulla destra del volto) oppure con 3-5 l/min di ossigeno puro nel canale di servizio del FOB (in questo caso la limitazione sarà la mancanza dell’aspirazione in continuo) 12 Inserire lo strumento attraverso la cavità orale (si utilizzerà la via nasale solo in caso di impossibilità da parte del paziente a aprire la bocca o in caso di indicazioni chirurgiche assolute) per circa 4-5 cm dall’arcata dentaria visualizzando, in ordine, la base della lingua, l’epiglottide, la glottide. Se non si riescono a riconoscere le strutture la manovra deve essere ripetuta dall’inizio, controllando la posizione della testa (sniffing position se possibile) e riposizionando boccaglio/laringoscopio 13 Evidenziate le corde vocali è spesso necessario instillare lidocaina 2% 3-5ml attraverso il canale di servizio del FOB, soprattutto se sono chiuse. 14 Introdurre il FOB tra le corde vocali fino a raggiungere la carena tracheale, quindi ritirare lo strumento per 4-5 cm sino alla porzione del terzo distale tracheale ed instillare nuovamente lidocaina 2% 3-5 ml 15 Mentre un secondo collaboratore tiene il FOB dritto, l’operatore deve inserire il tubo orotracheale sulla guida del FOB stesso, se necessario con lievi movimenti di rotazione (e/o di avvitamento) per favorire il passaggio attraverso l’aditus ad laringem e le corde vocali 16 Controllare la posizione del tubo in uscita con il FOB e procedere come una comune intubazione orotracheale

FIBROBRONCOSCOPIO

FIBROBRONCOSCOPIO CON ETT PREMONTATO

Anatomia del FOB

ANATOMIA DEL FIBROBRONCOSCOPIO

La flessione della leva del FOB muove la punta dalle ore 6. 00 alle 12 La flessione della leva del FOB muove la punta dalle ore 6.00 alle 12.00 in un piano Punta a ore 06:00 Punta a ore 12:00

Marker a ore 12:00 per mantenere l’orientamento spaziale La punta del FOB si muove nel piano del marker. Posizionarlo sempre a ore 12.00 prima di iniziare la procedura

Per flettere la punta in altri piani, ruotare tutto il FOB

POSIZIONE DELL’ANESTESISTA Bronchoscopista- paziente-schermo T.V. Anestesista a destra o sinistra del paziente in relazione alla mano dominante

POSIZIONE DELL’ANESTESISTA La mano dominante tiene la punta del fibrobroncoscopio come una penna, vicino al paziente

TECNICA: Tenere la lingua 1 Non cercare di afferrare la lingua soltanto con la tua mano. Di solito è profonda e lontana nella cavità buccale e scivolerà via dalle dita. Spingere caudalmente con l’abbassalingua sulla parte centrale della lingua e questa salterà completamente fuori.

TECNICA. Tenere la lingua 2 Una volta che la lingua è fuori, tenerla e tirarla delicatamente fuori con una garza. Questo aiuterà a sollevare l’epiglottide dalla parete faringea posteriore

TECNICA : Tenere la lingua 3 Una presa troppo ferma può provocare un intorpidimento di una parte della lingua per la pressione delle dita. Il frenulo può essere bloccato tra gli incisivi centrali inferiori.

Un antiappannante renderà la visione molto più chiara Applicare l’antiappannante alla punta del fibrobroncoscopio o semplicemente immergerlo in acqua tiepida o contro la mucosa buccale se non è disponibile l’antiappannante.

Tecnica di intubazione con fibrobroncoscopio Se posizionate la punta del FOB perpendicolarmente alla superficie della lingua, vedrete soltanto rosa

Fibrobroncoscopio e lingua Posizionare l’estremità distale del FOB parallelamente alla lingua, scivolare sulla sua superficie lungo la linea mediana ed avanzare lentamente verso l’uvula.

La rotazione del FOB controllerà la parte superiore ed inferiore del campo Ruotare il FOB in modo da posizionare la lingua nella metà inferiore del campo visivo, ruotando la mano che tiene la parte superiore del FOB

Lingua e lume delle vie aeree come punti di riferimento Tenere la lingua sempre in vista Mantenere il lume delle vie aeree al centro. Se si perde la traccia e si comincia a vedere tutto rosa, ritirare leggermente il FOB fino a quando non si riesce a trovare la lingua.

Seguire la lingua fino all’epiglottide Se si devia da un lato, ruotare la parte superiore del FOB fino a centrare nuovamente il lume della via aerea e visualizzare la lingua. La lingua è come “l’autostrada per la tua destinazione”

Tecnica di intubazione con FOB Mantenere il lume della via aerea centrato Tenere la lingua in vista Una volta che si vede l’epiglottide,chiedere al pazientedi fare un respiro profondo o chiedere all’assistente di spostare in avanti ed in alto la mandibola per portare gli incisivi inferiori davanti agli incisivi superiori. Questo sposterà l’epiglottide anteriormente lontano dalla parete posteriore della faringe.

Tecnica di intubazione con FOB Ancora una volta tenere il lume della via aerea centrato, ruotando la mano che tiene la parte superiore del FOB. Con il pollice utilizzare la leva per flettere o estendere la porzione distale del FOB.

Tecnica di intubazione con FOB Avanzare il FOB nella trachea. Definire l’aspetto anteriore o posteriore della trachea Definire i bronchi principali destro e sinistro Non toccare la carena ( il paziente tossirà)

Anatomia bronchiale Il riconoscimento dell’anatomia è essenziale per un corretto posizionamento del tubo endotracheale. Visione del bronco principale destro e sinistro.

Determinare la distanza carena-punta del tubo Misurare la distanza tra la carena e la punta del tubo La punta del tubo endotracheale dovrebbe essere circa 2,5-5 cm lontano dalla carena.

Distanza carena-punta del tubo

Distanza carena-punta del tubo Qui si deve riposizionare la punta del tubo a circa 3-5 cm dalla carena.

Distanza carena-punta del tubo aggiustata Maktabi

Messaggi da portare a casa Tre manovre del FOB consentiranno tutto quello che serve per posizionare il FOB in trachea: - Centrare il lume della via aerea ruotando il manico del FOB - Tenere la lingua in vista , manipolando la leva di flessione per flettere o estendere la punta del FOB - Avanzare la punta del FOB con le dita della mano dominante

Alcune cose non cambieranno mai: l’auscultazione del torace Anche se il posizionamento del tubo è confermato con il FOB e la capnometria, controllare sempre i rumori respiratori bilaterali con il vecchio metodo: l’auscultazione del torace

GESTIONE DELLE VIE AEREE DIFFICILI La gestione perioperatoria delle vie aeree difficili prevede un algoritmo di comportamento in caso di intubazione difficile prevista o imprevista. Ciò prevede una accurata valutazione delle vie aeree di tutti i pazienti, compresi quelli da sottoporre ad anestesie loco-regionali o locali: tale valutazione comprende obbligatoriamente: test di Mallampati a paziente in posizione seduta misura delle distanze interincisiva e tiromentoniera valutazione della mobilità del rachide cervicale e di eventuali patologie a suo carico calcolo del body mass index (BMI) segnalazione di eventuali anomalie anatomiche a carico delle vie aeree (denti incisivi sporgenti, macroglossia, micrognatia, etc…) Nel caso in cui dall‟analisi di tali parametri si sospetti una intubazione difficile l‟anestesista attuerà la procedura con il paziente in respiro spontaneo, avvalendosi del fibrobroncoscopio flessibile, attenendosi alle disposizioni a seguito riportate relativamente alla sedazione del paziente, alla anestesia locale ed alla procedura stessa di intubazione. Prima di procedere alla intubazione con fibrobroncoscopio flessibile il paziente andrà adeguatamente informato sulle modalità della procedura e firmerà il consenso informato presente in allegato. Nel caso in cui la difficoltà di intubazione sia imprevista ed il paziente sia già stato curarizzato si dovrà garantire la ventilazione tramite maschera facciale o maschera laringea (Laryngeal Mask Airway) di adeguata misura ed attendere la ripresa del respiro spontaneo del paziente per potere poi utilizzare il fibrobroncoscopio flessibile. Nel caso in cui l‟operatore a disposizione la maschera laringea “fast trach” è possibile utilizzare il fibrobroncoscopio flessibile (di seguito abbreviato in FOB) attraverso il canale stesso della maschera per procedere all‟intubazione del paziente, senza attendere la fine della miorisoluzione. In caso di impossibilità ad intubare il paziente ma in assenza di difficoltà ad assisterlo in maschera è possibile utilizzare come presidio alternativo per intubazione orotracheale l‟Airtraq®, presente in ogni sala operatoria. Ricordiamo che tale presidio è monouso per cui in caso di suo utilizzo andrà prontamente rimpiazzato. In caso di impossibilità ad intubare il paziente e a ventilarlo andrà eseguito un accesso rapido alla trachea. A fine intervento verrà utilizzato un tube-exchanger di misura adeguata al momoento dell‟estubazione. Al termine delle procedure l‟anestesista responsabile compilerà un report della procedura (allegato) che resterà nella cartella clinica del paziente. Si ricorda infine che presso ogni blocco operatorio è allestito un apposito carrello comprendente i presidi necessari per la gestione delle vie aeree difficili (elenco materiale presente in allegato)

La procedura di intubazione tramite fibrobroncoscopio flessibile prevede: Verificare il correto funzionamento del fibrobroncoscopio (FOB), della fonte luminosa e dell’aspiratore Collegare la telecamera (se disponibile) al FOB e mettere a fuoco (sia la telecamera, prima, che il FOB, dopo) Lubrificare lo strumento e introdurre a ritroso sulla parte flessibile il tubo endotracheale adeguato (ID>7.5 se FOB di diametro 5 mm) sino al manico e fissare con cerotto Effettuare anestesia topica del faringe-laringe con lidocaina 2% (gargarismi) e lidocaina spray 10% per applicazione diretta Monitorizzare il paziente: elettrocardiogramma, saturimetro, pressione non invasiva Ossigenare (FiO2=1) il paziente per mezzo di una maschera facciale per almeno 3-5 minuti Sedare il paziente: midazolam 1 mg endovena seguito da propofol 3-5 mg/kg/h in infusione continua evitando se possibile oppiacei (consentito alfentanil 500 microgrammi endovena) ed addizionare sevoflurane 1.5-3% mantenendo sempre il respiro spontaneo del paziente Dopo circa 15 minuti (ovvero quando il paziente èp orivo di coscienza ma sempre in respiro spontaneo) un collaboratore deve effettuare una trazione sulla lingua oppure dislocarla con il laringoscopio per avere una visione, anche se parziale, delle strutture anatomiche di riferimento (ugola, base della lingua, epiglottide…) Impugnare il FOB con la mano sinistra in modo da agire con il pollice sulla frizione che muove la punta Versol’alto e verso il basso, con l’indice sul pulsante dell’aspirazione Mantenere la visione del FOB esattamente sulla linea mediana (verificare posizione della telecamera se presente) Ossigenare il paziente per mezzo di una maschera facciale posta in prossimità delle alte vie respiratorie (maschera sulla destra del volto) oppure con 3-5 l/min di ossigeno puro nel canale di servizio del FOB (in questo caso la limitazione sarà la mancanza dell’aspirazione in continuo) Inserire lo strumento attraverso la cavità orale (si utilizzerà lòa via nasale solo in caso di impossibilità da parte del paziente a aprire la bocca o in caso di indicazioni chirurgiche assolute) per circa 4-5 cm Dall’arcata dentaria visualizzando, in ordine, la base della lingual’epiglottide, la glottide. Se non si riescono a riconoscere le strutture la manovra deve essere ripetutadall’inizio, controllando la posizione della testa (sniffing position se possibile) e riposizionando boccaglio/laringoscopio Evidenziate le corde vocali è spesso necessario instillare lidocaina 2% 3-5 ml attraverso il canale di servizio del FOB, soprattutto se sono chiuse. Introdurre il FOB tra le corde vocali fino a raggiungere la caren atracheale, quindi ritirare lo strumento per 4-5 cm sino alla porzione del terzo distale tracheale e dinstillare nuovamente lidocaina 2% 3-5 ml Mentre un secondo collaboratore tiene il FOB dritto, l’operatore deve inserire il tubo orotracheale sulla guida del FOB stesso, se necessario con lievi movimenti di rotazione (e/o di avvitamento) per favorire il passaggio attraverso l’aditus ad laringem e le corde vocali Controllare la posizione dle tubo in uscita con il FOB e procedere come una comune intubazione orotracheale

Orientamento spaziale Notare che la linea bianca è sulla parte posteriore del tubo, la quale dovrebbe aiutare ad orientarsi su ciò che è anteriore e ciò che è posteriore Pulire le secrezioni dalla punta del FOB strofinandola accuratamente sulla superficie della mucosa.