Le Malattie Reumatiche Prof. Pietro Andreone Dott.ssa Lucia Brodosi Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche Università di Bologna

ARTRITE REUMATOIDE

ARTRITE REUMATOIDE DEFINIZIONE Malattia infiammatoria cronica che colpisce le articolazioni diartrodiali (cioè dove è presente cartilagine), anche se può potenzialmente coinvolgere ogni distretto dell’organismo

ARTRITE REUMATOIDE

ARTRITE REUMATOIDE EPIDEMIOLOGIA Prevalenza: 0.5-1% della popolazione Rapporto femmine/maschi: 3/1 Età di esordio: qualsiasi con picco tra i 45 e 65 anni

ARTRITE REUMATOIDE PATOGENESI PREDISPOSIZIONE GENETICA STIMOLO ANTIGENICO/ INFIAMMATORIO ATTIVAZIONE IMMUNITA’ INNATA E ACQUISITA SINOVITE ACUTA  AUTOMANTENIMENTO  CRONICIZZAZIONE

ARTRITE REUMATOIDE PREDISPOSIZIONE GENETICA FAMILIARITA’ AUMENTATO RISCHIO NEI GEMELLI OMOZIGOTI vs DIZIGOTI ASSOCIAZIONE ANTIGENI HLA DI CLASSE II - HLA-DR4 (prognosi severa) Componente genetica regola l’interazione tra Antigen Presenting Cell (APC), antigene e linfociti T CD4+

ARTRITE REUMATOIDE STIMOLO ANTIGENICO E INFIAMMATORIO AUTOANTIGENI - Batteri - Virus - Micoplasmi Mimetismo molecolare e superantigeni AUTOANTIGENI - Collagene tipo II Proteoglicani Immunoglobulina tipo G (fattore reumatoide) Proteine citrullinate Perpetuazione del danno

NORMALE ARTRITE REUMATOIDE capsula osso inspessimento della capsula membrana sinoviale infiammata macrofago plasmacellula linfocita cellula dendritica PMN panno immuno complessi cartilagine membrana sinoviale

ARTRITE REUMATOIDE PANNO SINOVIALE IPERPLASIA VILLOSA E POLARIZZATA DELLA MEMBRANA SINOVIALE EROSIONE E DISTRUZIONE DI CARTILAGINE E OSSO SUBCONDRALE

NORMALE A. REUMATOIDE Capsula M. sinoviale articolare Osso subcondrale Osteoporosi Erosioni Sinovite A. REUMATOIDE NORMALE Capsula articolare M. sinoviale Osso subcondrale

DANNO ARTICOLARE IRREVERSIBILE ARTRITE REUMATOIDE DANNO ARTICOLARE IRREVERSIBILE PROGRESSIONE EROSIONI OSSEE E CARTILAGINEE DANNO ARTICOLARE IRREVERSIBILE

ARTRITE REUMATOIDE

ARTRITE REUMATOIDE QUADRO CLINICO MANIFESTAZIONI ARTICOLARI E PARA-ARTICOLARI MANIFESTAZIONI EXTRA-ARTICOLARI ANDAMENTO CRONICO RECIDIVANTE

ARTRITE REUMATOIDE MANIFESTAZIONI ARTICOLARI POLIARTRITE (> 4 ARTICOLAZIONI) DISTRIBUZIONE SIMMETRICA PROGRESSIONE CENTRIPETA

SEDI: IFP mani  MCF  Polsi  MTF  IFP piedi  ginocchia  caviglie  spalle  anche  colonna cervicale

MANIFESTAZIONI ARTICOLARI - SINTOMI FASE DI ATTIVITA’ (SINOVITE) - DOLORE DI TIPO INFIAMMATORIO (spontaneo, continuo, accentuato al mattino) - RIGIDITA’ ARTICOLARE (> 30 min dopo inattività, specialmente al mattino) - DEBOLEZZA e FACILE AFFATICABILITA FASE AVANZATA RIDUZIONE DEI SINTOMI “INFIAMMATORI” AUMENTO DELLA DISABILITA’

MANIFESTAZIONI ARTICOLARI - SEGNI FASE DI ATTIVITA’ (SINOVITE) -TUMEFAZIONE ARTICOLARE (versamento intra-articolare ed edema periarticolare delle parti molli) -DOLORABILITA’ (alla digitopressione e al movimento attivo e passivo) -LIMITAZIONE FUNZIONALE -CALORE e ROSSORE (raro) FASE AVANZATA DEFORMITA’ ANCHILOSI

MANIFESTAZIONI ARTICOLARI TUMEFAZIONE IFP MCF

MANIFESTAZIONI PARA-ARTICOLARI TENOSINOVITE ESTENSORI DELLE DITA

MANIFESTAZIONI PARA-ARTICOLARI CISTI POPLITEA DI BAKER

ARTRITE REUMATOIDE MANIFESTAZIONI EXTRA-ARTICOLARI Sierositi, noduli reumatoidi, vasculite …MA NON SOLO… COMPLICANZE DELLA TERAPIA FANS, steroidi, immunosoppressori MALATTIE ASSOCIATE ALL’A. REUMATOIDE Sindrome di Sjogren, alveolite fibrosante, sclerodermia

MANIFESTAZIONI EXTRA-ARTICOLARI

MANIFESTAZIONI EXTRA-ARTICOLARI NODULI SOTTOCUTANEI Zone sottoposte a maggiore pressione Da pochi mm a 2-3 cm Consistenza duro-elastica Tendenza ad ulcerarsi NODULI PARENCHIMALI Poco frequenti Asintomatici, a volte gravi complicanze

MANIFESTAZIONI EXTRA-ARTICOLARI VASCULITE CUTANEA ULCERAZIONI PERI-UNGUEALI NECROSI CUTANEA

MANIFESTAZIONI EXTRA-ARTICOLARI VERSAMENTO PLEURICO NODULI REUMATOIDI S. DI CAPLAN

MANIFESTAZIONI EXTRA-ARTICOLARI AMILOIDOSI RENALE

MANIFESTAZIONI EXTRA-ARTICOLARI INTERESSAMENTO OCULARE EPISCLERITE SCLEROMALACIA

ARTRITE REUMATOIDE ESAMI DI LABORATORIO -FR positivo: 70-75% dei casi. HLA-DR4 + -FR negativo: 25-30% dei casi -Indici di flogosi (VES, PCR) diagnosi, attività di malattia, risposta alla terapia -Emogramma: lieve leucocitosi, anemia ipo-normocromica e normocitica, trombocitosi -Altri parametri immunologici: ipergammaglobulinemia, Ab antinucleo positivi a basso titolo nel 25-30%, Ab anti-ENA (ad es. SSA-SSB per s. di Sjogren), Ab anti-CCP (proteine citrullinate)

ARTRITE REUMATOIDE ESAMI STRUMENTALI -Radiografia convenzionale: Rx mani e piedi, o altre articolazioni interessate -Ecografia (+ Doppler): Tessuti peri-articolari + volume sinovia, Vascolarizzazione (panno), Danno articolare (erosioni ossee) -Risonanza Magnetica -(Tomografia Computerizzata)

RADIOLOGIA - A. REUMATOIDE INIZIALE EDEMA PARTI MOLLI OSTEOPOROSI IUXTAARTICOLARE NORMALE EROSIONE DISLOCAZIONI E SUB-LUSSAZIONI ARTICOLARI

RADIOLOGIA - A. REUMATOIDE PROGRESSIVA OSTEOPOROSI DIFFUSA PERDITA RIMA ARTICOLARE EROSIONI DIFFUSE DISLOCAZIONI E SUB-LUSSAZIONI ARTICOLARI

ARTRITE REUMATOIDE ESAME DEL LIQUIDO SINOVIALE -ASPETTO TORBIDO e POCO VISCOSO -AUMENTO LEUCOCITI (5.000-50.000 cell/mmc) -50-75% NEUTROFILI

ARTRITE REUMATOIDE Fattori prognostici negativi: FATTORI DEMOGRAFICI: età avanzata, sesso femminile, basso livello socio-culturale GENETICI: uno o più alleli HLA-DR4 LABORATORISTICI: VES e PCR elevate, FR positivo ARTICOLARI: poliartrite simmetrica persistente, lesioni osteo-cartilaginee, prolungata rigidità mattutina, disabilità EXTRA-ARTICOLARI: noduli reumatoidi

ARTRITE REUMATOIDE TERAPIA: -OBIETTIVI: migliorare la sintomatologia, bloccare l’evoluzione verso il danno anatomico articolare e la disabilità -TERAPIA SINTOMATICA: paracetamolo, paracetamolo + codeina, tramadolo, FANS tradizionali, steroidi -TERAPIA DI FONDO: Sali d’oro, idrossiclorochina, salazopirina, metotrexate, azatioprina, leflunamide, ciclosporina A, anticorpi anti-TNFα, recettore solubile TNFα, antagonista recettore IL-1

Le artriti sieronegative

ARTRITI SIERONEGATIVE DEFINIZIONE Malattie infiammatorie croniche che colpiscono le articolazioni con potenziale coinvolgimento di altri distretti dell’organismo Il danno non riguarda solo la membrana sinoviale (come nell’AR), ma può interessare anche le entesi (punti d’inserzione di un tendine o legamento sull’osso) Carattere progressivamente degenerativo verso fibrosi e calcificazione

ARTRITI SIERONEGATIVE

ARTRITI SIERONEGATIVE

ARTRITI SIERONEGATIVE Il processo di ossificazione dei legamenti intervertebrali, prende il nome di “sindesmofiti”

ARTRITI SIERONEGATIVE Aspetti generali -Possono avere interessamento assiale (SPONDILOARTRITE O SACROILEITE) oppure periferico (OLIGOARTRITE ASIMMETRICA) -Fattore Reumatoide: sempre assente -HLA B27: presente in molti casi -Interessamento extra-articolare possibile ma non frequente, tranne che associazione con malattie infiammatorie croniche intestinali, che è frequente

La Spondilite anchilosante

SPONDILITE ANCHILOSANTE DEFINIZIONE Malattia infiammatoria cronica che colpisce elettivamente lo scheletro assiale EPIDEMIOLOGIA Prevalenza: 0.1-0.2% della popolazione Rapporto maschi/femmine: 9/1 Età di esordio: 15-35 anni, rara > 45 anni ESORDIO (75% dei casi) Dolore infiammatorio lombo-sacrale Rigidità (stiffness) soprattutto mattutina o dopo inattività

SPONDILITE ANCHILOSANTE ATTIVAZIONE IMMUNITA’ PATOGENESI Simile all’AR PREDISPOSIZIONE GENETICA: Familiarità HLA-B27 (~70% dei casi) STIMOLO ANTIGENICO/ INFIAMMATORIO ATTIVAZIONE IMMUNITA’ INNATA E ACQUISITA

SPONDILITE ANCHILOSANTE MANIFESTAZIONI ARTICOLARI Interessamento assiale: sempre presente Entesiti: frequenti Interessamento periferico: poco frequente SPONDILITE Andamento progressivo ed ascendente SACRO-ILEITE Manifestazione d’esordio “Hallmark” della malattia

SPONDILITE ANCHILOSANTE ENTESITI - dolore e dolorabilità alle entesi: costo-sternali apofisi spinose cresta iliaca tarso e calcagno

SPONDILITE ANCHILOSANTE ARTICOLAZIONI DEI CINGOLI Anca (1/3 dei casi) Spalla (rara) PICCOLE ARTICOLAZIONI Oligoartite asimmetrica (rara)

SPONDILITE ANCHILOSANTE MANIFESTAZIONI EXTRA-ARTICOLARI: Occhio (25% dei casi) Uveite anteriore acuta Cuore (5% dei casi) Aortite → insufficienza aortica Disturbi della conduzione Polmoni (2% dei casi) Fibrosi polmonare Intestino Malattie infiammatorie intestinali Lesioni infiammatorie asintomatiche Sintomi sistemici Febbre, astenia, malessere e anoressia

SPONDILITE ANCHILOSANTE MANIFESTAZIONI EXTRA-ARTICOLARI: UVEITE

SPONDILITE ANCHILOSANTE ALTERAZIONI RADIOLOGICHE INIZIALI Perdita di definizione rima articolare (lato iliaco) Sclerosi iniziale osso iliaco Erosioni e allargamento rima articolare Interessamento bilaterale e simmetrico

SPONDILITE ANCHILOSANTE STORIA NATURALE: Altamente variabile Possibile riduzione del dolore Aumento della rigidità Comparsa di deformità Aumento del rischio di complicanze (fratture vertebrali, spondilodiscite, s. della cauda equina)

SPONDILITE ANCHILOSANTE FASE TARDIVA

SPONDILITE ANCHILOSANTE FASE TARDIVA AUMENTO PROLIFERAZIONE OSSEA RIDUZIONE E SCOMPARSA RIMA ARTICOLARE PER ANCHILOSI

SPONDILITE ANCHILOSANTE FASE TARDIVA Osteoporosi diffusa Ossificazione dei dischi inter- vertebrali e anchilosi completa (aspetto a canna di bambu’) Progressione simmetrica dei sindesmofiti in senso ascendente (aspetto a binario) COLONNA VERTEBRALE

SPONDILITE ANCHILOSANTE TERAPIA: FISIOKINESITERAPIA - Ruolo fondamentale TERAPIA SINTOMATICA - Analgesici minori - FANS - Cortisonici - Inibitori COX-2 TERAPIA DI FONDO - Anticorpi anti-TNFa - Bifosfonati TERAPIA CHIRURGICA - Correzione complicanze e deformità

L’Artrite Psoriasica

ARTRITE PSORIASICA DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA Artrite infiammatoria associata alla psoriasi Diverse varianti cliniche EPIDEMIOLOGIA Rapporto femmine/maschi: 1/1 Età di esordio: qualsiasi con picco tra i 30 e 40 anni

ATTIVAZIONE IMMUNITA’ ARTRITE PSORIASICA PATOGENESI PREDISPOSIZIONE GENETICA: Familiarità HLA-B27, HLA-B16 HLA-DR4 FATTORE SCATENANTE: HIV Farmaci Infezioni batteriche Traumi fisici e psichici ATTIVAZIONE IMMUNITA’ INNATA E ACQUISITA

ARTRITE PSORIASICA PSORIASI Lesione eritemato-desquamativa a margini netti e di varia dimensione associata ad onicopatia ASSOCIAZIONE ARTRITE-PSORIASI Psoriasi precede artrite nel 75% dei casi Artrite precede psoriasi nel 10% dei casi Esordio sincrono nel 15% dei casi

MANIFESTAZIONE CUTANEA SEDI INTERESSATE: Superficie estensoria gomiti Superficie estensoria ginocchia Piega delle natiche Zona sternale e periombelicale Dorso Cuoio capelluto Solco retro-auricolare Condotto uditivo esterno

ARTRITE PSORIASICA

ONICOPATIA Ipercheratosi ungueale con Striature e punteggiature materiale secco biancastro facilmente distaccabile Striature e punteggiature dell’unghia (pitting)

ARTRITE PSORIASICA VARIANTI CLINICHE Oligoartrite asimmetrica 75% Mutilante 1-2% Poliartrite simmetrica (similreumatoide) 15-20% Spondilite (impegno predominate della colonna) 5-10%

ARTRITE PSORIASICA SINTOMI E SEGNI ARTICOLARI CLASSICI ASPETTI CARATTERISTICI Dattilite Edema infiammatorio delle parti (dito a salsicciotto) Entesopatia

ARTRITE PSORIASICA DATTILITE

ENTESOPATIA TENDINE DI ACHILLE ARTRITE PSORIASICA ENTESOPATIA TENDINE DI ACHILLE

ARTRITE MONODIGITALE: RADIOLOGIA SEDE TIPICA: IFD EROSIONI ASSOCIATE A PROLIFERAZIONE OSSEA ADIACENTE  ANCHILOSI ARTRITE MONODIGITALE: PATOGNOMONICA

ARTRITE PSORIASICA

VARIANTE MUTILANTE Osteolisi delle falangi distali → dita a cannocchiale

ARTRITE PSORIASICA TERAPIA DI FONDO: TERAPIA SINTOMATICA: Paracetamolo (Tachipirina) Paracetamolo+ Codeina Tramadolo FANS tradizionali Inibitori della COX-2 Steroidi per via sistemica intra-articolari (impegno monoarticolare) TERAPIA SINTOMATICA: Sali d’oro Idrossiclorochina Salazopirina Metotrexate Azatioprina Leflunamide Ciclosporina A Anticorpi anti-TNFa Recettore solubile TNFa Antagonista recettore IL-1

ARTRITI REATTIVE DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA Artriti infiammatorie che si sviluppano a breve distanza da un’infezione, generalmente enterica o genitourinaria EPIDEMIOLOGIA Enteroartriti: M~F Uroartriti: M>F Età di esordio: picco tra i 20 e 40 anni

ATTIVAZIONE IMMUNITA’ ARTRITI REATTIVE PATOGENESI PREDISPOSIZIONE GENETICA: Familiarità HLA-B27 INFEZIONI BATTERICHE ATTIVAZIONE IMMUNITA’ INNATA E ACQUISITA

ARTRITI REATTIVE EZIOLOGIA TRATTO UROGENITALE Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum TRATTO GASTROINTESTINALE Yersinia enterocolitica Yersinia pseudotuberculosis Salmonella Shighella Campylobacter

ARTRITI REATTIVE QUADRO CLINICO RECENTE STORIA DI INFEZIONE Diarrea Uretrite / cervicite MONO / OLIGO ARTRITE MANIFESTAZIONI EXTRA-ARTICOLARI POSSIBILI Infiammazione oculare Balanite Cheratoderma blenorragico Ulcere mucosa orale Onicolisi

ARTRITI REATTIVE Monoartrite del ginocchio

Cheratoderma blenorragico ARTRITI REATTIVE Cheratoderma blenorragico

ARTRITI REATTIVE STORIA NATURALE TERAPIA RISOLUZIONE DOPO ALCUNI MESI (frequente) Non sequele RECIDIVA (frequente) RIACCENSIONI SUBENTRANTI → CRONICIZAZZIONE (rara) Evoluzione verso erosioni articolari e sindesmofiti TERAPIA Trattamento eziologico