Infezioni delle Vie Urinarie Palermo 24/05/2017

I costi diretti includono visite mediche, prescrizioni, spese ospedaliere e i costi non medici come costo di viaggi, giorni di malattia presi e morbilità. Costi indiretti sono la perdita di produttività associata alla malattia. Ricerche in collegi femminili riportano 6,1 giorni sintomatici, 2,4 giorni di attività ridotta e 0,4 giorni di allettamento. Costi Costo sociale annuo in USA: 1,6 milioni di dollari (costi diretti e indiretti) 29,7% 58,6% 11,6% Bibliografia Foxman B. Am J Med. 2002;113(Suppl 1A):5S-13S

Epidemiologia Prevalenza in funzione di età e sesso Prostatismo Menopausa Anomalie anatomo-funzionali delle vie urinarie Gravidanza Attività sessuale 0 10 20 30 40 50 60 >60 Età (anni) Bibliografia Picollo R et al., Azneim Forsch/Drug Res 2003; 53: 201

Epidemiologia Incidenza di 6 milioni di IVU/anno in Italia Difficile determinare l’esatta epidemiologia, poichè il 50% delle donne con IVU non si rivolge al medico e si autotratta (sottostima). Epidemiologia Incidenza di 6 milioni di IVU/anno in Italia Seconda infezione più frequente dopo quelle respiratorie IVU basse: 80% delle infezioni dell’apparato urinario Almeno il 20% delle donne ha un episodio di IVU bassa l’anno Di queste, il 20-30% ha IVU ricorrenti e 15% sono cistiti complicate Batteriuria asintomatica nel 30% delle donne e 20% degli uomini >65 anni (contaminazione?) Infezione nosocomiale più frequente Bibliografia Nicoletti G. – Survey Multicentrico Italiano – S.I.M. , Milano 2004 | Piccinocchi G et al., GIMMOC IX Q2, 2005

Epidemiologia Intervista telefonica random su 29.754 donne in USA Difficile determinare l’esatta epidemiologia, poichè il 50% delle donne con IVU non si rivolge al medico e si autotratta (sottostima). Epidemiologia Intervista telefonica random su 29.754 donne in USA 10,8 % delle donne > 18 aa riferisce almeno 1 episodio di UTI nei precedenti 12 mesi la maggior parte delle donne riferisce 2 o + episodi di UTI nei precedenti 12 mesi la maggior parte delle donne con UTI ha un’età compresa tra 18 e 24 aa (17,5%) lo stile di vita e le abitudini sessuali influenzano l’incidenza: donne divorziate = 21,2% affette da UTI; vedove = 6,3% affette da UTI Bibliografia Foxman B, Ann Epidemiol 2000: “Self reported incidence and associated costs”

Epidemiologia Fattori di rischio per IVU nel sesso femminile Donne in età fertile Donne in post-menopausa Rapporti sessuali Uso di contraccettivi spermicidi Uso di diaframma Cambio di partner Minzione post-coitale ritardata Contaminazione fecale-vaginale Pluriparità Diabete Gruppo sanguigno ABH non secretorio Incontinenza urinaria Prolasso genito-urinario Aumento del residuo post-minzionale Carenza estrogenica Perdita di lattobacillo vaginale Diabete, neuropatie, immunodepressione Ospedalizzazione

Classificazione Classificazione batteriologica anatomica clinica L’aspetto classificativo più rilevante è rappresentato dalla distinzione tra IVU complicate e non. Tale distinzione infatti modifica sia il work-up diagnostico che la strategia terapeutica. Batteriuria: classicamente ritenuta significativa per [patogeno potenziale]/ml >105 UFC in due urinocolture con almeno 24 ore di distanza, viene oggi considerata significativa per >102 o 103 UFC (a seconda delle linee guida) se associata a sintomi di cistite acuta nella donna, per >104 UFC nei casi di pielonefrite e per >103 UFC nel maschio. Classificazione Classificazione batteriologica anatomica clinica INFEZIONI BATTERICHE Batteriuria sintomatica Batteriuria asintomatica Batteriuria significativa Batteriuria non significativa INFEZIONI MICOTICHE INFEZIONI VIRALI BASSE VIE Uretrite Cistite Prostatite ALTE VIE Pielonefrite NON COMPLICATE COMPLICATE (con o senza pielonefrite) ACUTE RICORRENTI

IVU complicate Fattori di rischio: IVU nel maschio IVU in gravidanza IVU nell’anziano IVU in età pediatrica IVU recidivante IVU nosocomiale IVU in presenza di fattori di rischio Fattori di rischio: Anomalie strutturali congenite o acquisite dell’apparato urinario Disfunzioni vescico-sfinteriche Calcoli renali e vescicali Manovre strumentali sulle vie urinarie Catetere a permanenza Recente antibioticoterapia Comorbilità predisponenti ad infezioni (diabete, immunodepressione)

IVU ricorrenti Definizione: ≥ 2 episodi in 6 mesi o ≥ 3 in un anno Frequenza: in circa il 20-30% delle donne con un primo episodio di IVU Rilevante impatto sulla qualità di vita ed elevati costi sociali diretti ed indiretti Si distingue in: Recidiva: infezione ricorrente entro 30 giorni causata dallo stesso patogeno non completamente eradicato Reinfezione: nuova infezione dopo almeno 30 giorni causata da un nuovo ceppo o specie batterica

Terapia antibiotica inappropiata per: IVU ricorrenti Cause Terapia antibiotica inappropiata per: tipo: prescrizione o autosomministrazione di antibiotici inappropriati posologia: impiego di dosaggi inappropriatamente bassi durata: inferiore a quella appropiata per quello specifico tipo IVU

IVU ricorrenti Altre cause Interferenza con farmaci (antiacidi) o interferenza sull’assorbimento intestinale ad opera di altri farmaci ( carbone vegetale, sali di ferro) Patologie del tubo digerente che alterano l’assorbimento Comparsa di ceppi resistenti Soprainfezione da batteri o miceti per alterazione della flora saprofitica indotta da precedenti trattamenti Infezioni miste con patogeni a differente sensibilità Persistenza di focolaio infettivo genitale o renale Alterazione dei meccanismi di difesa dell’ospite Patologia (es. urolitiasi) o malformazione urologica

Reinfezioni Causa più frequente di IVU ricorrenti Incidenza sottostimata per il frequente autotrattamento Spesso sottodiagnosticate Spesso non adeguatamente trattate (stessa terapia come per un primo epidosio) Compromissione della vita sessuale se correlate al coito Associate alla presenza di specifici fattori di rischio

Eziologia Patogeni causali: IVU non complicate in donne Bibliografia Falagas et al. Infect. Dis. Clin. Pract.,2004

Eziologia Patogeni causali: 1° episodio vs Eziologia Patogeni causali: 1° episodio vs. recidiva di cistite acuta in donna Bibliografia GIMMOC; Vol. IX, Quaderno 2, luglio 2005

Eziologia Patogeni causali: IVU Ambulatoriali vs. Nosocomiale vs Eziologia Patogeni causali: IVU Ambulatoriali vs. Nosocomiale vs. Complicate E. coli E. faecalis P. aeruginosa K. pneumoniae P. mirabilis Bibliografia Nicoletti G. – Survey Multicentrico Italiano – S.I.M. , Milano 2004

Patogenesi Colonizzazione perineo-vaginale nelle IVU in donna Le IVU non complicate che insorgono nella donna in età fertile riconoscono una patogenesi ascendente. Uropatogeni provenienti dal serbatoio intestinale, raggiunto il perineo, colonizzano l’introito vaginale, procedono verso l’uretra e di qui risalgono infine alla vescica producendo l’infezione acuta (Hooton e Stamm. 1996) Patogenesi Colonizzazione perineo-vaginale nelle IVU in donna Bibliografia GIMMOC vol. IX Q2, 2005 | Franz M, Horl WH. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 2746

Patogenesi Fattori che alterano la flora lattobacillare Fattori capaci di alterare la flora vaginale sono le abitudini igieniche non corrette della donna, l’attività sessuale, la gravidanza e l’assunzione di antibiotici che contengano nel proprio spettro di azione i Lattobacilli. Patogenesi Fattori che alterano la flora lattobacillare Dieta Estrogenizzazione Igiene personale non corretta Rapporti sessuali Gravidanza Antibiotici attivi sui Lattobacilli

Patogenesi Colonizzazione vescicale nelle IVU Recidive 18

DIAGNOSTICA DI I LIVELLO DIAGNOSTICA DI II LIVELLO Nella gran parte dei casi, rappresentati da IVU basse non complicate nella donna, l’anamnesi e l’esame obiettivo sono sufficienti per impostare una terapia. Per una maggiore certezza diagnostica è consigliabile associare un esame rapido delle urine quali il dipstick o l’esame microscopico del sedimento. In questo caso infatti l’urinocoltura ritarda l’inizio della terapia, aumenta i costi, non ha una sensibilità del 100% e raramente mette in evidenza germi diversi da quelli attesi (E.coli). Nelle forme ricorrenti è consigliabile avere almeno un’urinocoltura positiva per escludere CIS, cistite interstiziale, TBC, vaginite, uretrite. L’urinocoltura del getto intermedio si rende necessaria in tutti gli altri casi e rappresenta lo standard diagnostico. Classicamente ritenuta significativa per >105 UFC, viene oggi considerata significativa per >102 UFC se associata a sintomi di cistite acuta e per >103 UFC nel maschio. Diagnosi DIAGNOSTICA DI I LIVELLO Anamnesi Sintomi, fattori di rischio, episodi precedenti Sufficiente per impostare la terapia nelle forme non complicate Utile anche l’autodiagnosi per le IVU ricorrenti Esame Obiettivo Escludere vaginite/cervicite, globo vescicale (nel maschio) Esame urine rapido (dipstick, es.sedimento) Leucocituria, microematuria, nitriti DIAGNOSTICA DI II LIVELLO Urinocoltura (getto intermedio) con antibiogramma Golden standard diagnostico Non di routine, sempre nelle forme complicate Test di Mearse-Stamey e/o spermiocoltura Nelle IVU ricorrenti o persistenti del maschio Includere ricerca di Clamidia, Micoplasma e Tricomonas

DIAGNOSTICA DI III LIVELLO Diagnosi DIAGNOSTICA DI III LIVELLO Ecografia pelvica IVU basse recidive o ematuria Escludere litiasi vescicale, ritenzione urinaria, diverticoli vescicali Ecografia renale (Urografia, TC, RM) IVU alte moderate-gravi o complicate Escludere idronefrosi, urolitiasi, altre anomalie Studio urodinamico IVU basse ricorrenti (soprattutto se recidive) Escludere patologia morfo-funzionale del basso apparato urinario Uretrocistografia minzionale Valutazione specialistica IVU recidive o complicate

Difficile determinare l’esatta epidemiologia, poichè il 50% delle donne con IVU non si rivolge al medico e si autotratta (sottostima). Urinocoltura E' un esame che serve per evidenziare infezioni a carico di tutta la via urinaria. Modalità di raccolta del campione: Lavare accuratamente i genitali con un detergente Raccogliere le urine del mattino in un contenitore sterile da aprire solo al momento della raccolta e chiuderlo immediatamente Nella donna, divaricare bene le piccole labbra con una mano Scartare il primo getto di urine prima di procedere alla raccolta del mitto intermedio. E’ opportuno effettuare questo esame a distanza di almeno 10 giorni dall'ultima eventuale terapia antibiotica.

Esame urine standard Sensibilità e specificità diagnostica L’aspetto classificativo più rilevante è rappresentato dalla distinzione tra IVU complicate e non. Tale distinzione infatti modifica sia il work-up diagnostico che la strategia terapeutica. Batteriuria: classicamente ritenuta significativa per [patogeno potenziale]/ml >105 UFC in due urinocolture con almeno 24 ore di distanza, viene oggi considerata significativa per >102 o 103 UFC (a seconda delle linee guida) se associata a sintomi di cistite acuta nella donna, per >104 UFC nei casi di pielonefrite e per >103 UFC nel maschio. Esame urine standard Sensibilità e specificità diagnostica Test Sensibilità % Specificità % (Range) (Range) Esterasi leucocitaria 83 (67-94) 78 (64-92) Nitriti 53 (15-82) 98 (90-100) Esterasi leucocitaria + positività Nitriti 93 (90-100) 72 (58-91) Sedimento: GB 73 (32-100) 81 (45-98) Sedimento: batteri 81 (16-99) 83 (11-100) + Nitriti + positività Sedimento 99.8 (99-100) 70 (60-92)

Terapia New trends Cistiti non complicate Pielonefriti non complicate La terapia empirica, non basata sull’urinocoltura, anche autoprescritta (“Self start” therapy) è consigliata in molte linee guida e trova la sua principale indicazione nelle IVU basse ricorrenti da reinfezione dopo almeno un’urinocoltura riscontata positiva. In questo caso infatti l’urinocoltura ritarda l’inizio della terapia, aumenta i costi, non ha una sensibilità del 100% e raramente mette in evidenza germi diversi da quelli attesi (E.coli). Sia la terapia empirica che l’autoprescritta si sono dimostrate efficaci e sicure. La terapia breve (“Short course therapy”), definita come terapia per un periodo < o = 3 giorni è un altro importante trend consigliato in molte linee guida. La sua efficacia è riconosciuta pari a quella tradizionale di 7 o più giorni nella cistite acuta con complicata nella donna, riducendo effetti collaterali, costi ed effetti sulla flora batterica vaginale (con minor rischio di reinfezioni) e la pressione antibiotica di popolazione e migliorando la compliance. Infine la terapia breve sfrutta il cosiddetto effetto sub-MIC o subinibitorio degli antibiotici consistente nell’inibizione della virulenza (es. dell’adesione) a dosi non battericide (effetto documentato per trimetoprim, trimetoprim-sulfametoxazolo e fluorochinoloni). Un problema resta la resistenza di S. saprophiticus a terapie brevi. Non tutti gli antibiotici si possono usare in terapia breve indicata per cotrimossazolo e chinolonici e fosfomicina. La three-day therapy si è dimostrata in vari studi più efficace della single-shot therapy per vari antibiotici (soprattutto beta-lattamine). Studi recenti hanno dimostrato l’efficacia di alcuni chinolonici in singola dose; tale opzione con pefloxacina o rufloxacina viene considerata “interessante” dalle linee guida EAU. La prulifloxacina è registrata per l’uso in monodose. Per le donne con pielonefrite acuta non complicata il trend è verso la terapia domicilare con fluorchinolone per 7-10 giorni con minimo work-up diagnostico. In caso di pielonefrite moderata-grave la tendenza è quella del trattamento acuto di supporto ed antibiotico parenterale in fase acuta (fluorchinolone o cefalosporina di terza generaz. +/- aminoglicoside come gentamicina in singola dose giornaliera) con rapido passaggio alla terapia orale (fluorchinolone) prima della dimissione. Terapia New trends Cistiti non complicate Terapia empirica (per reinfezioni) Eziologia prevedibile Rapido inizio terapia Evita i costi dell’urinocoltura Sensibilità dell’urinocoltura <100% Terapia breve (“Short course”) di tre giorni Sfruttamento dell’effetto di subinibizione batterica (inibizione della virulenza) Minori effetti sulla flora vaginale Riduzione dei costi Monosomministrazione Miglioramento della compliance Dose singola (“Single shot”) Dimostrata efficacia per nuovi chinolonici (prulifloxacina) Autoprescrizione (“Self-start”) Sicura ed efficace Pielonefriti non complicate Terapia orale domiciliare per forme lievi Sicura ed efficace (chinolone per 14 giorni) Terapia sequenziale (“Switch therapy”) per forme moderate- gravi Ricovero breve e terapia pareterale Rapido passaggio a terapia orale e dimissione

Terapia linee guida IDSA 2005 / EAU IDSA: Infectious Disease Society of America Batteriuria asintomatica: non necessita di trattamento in anziani (a meno che sicuramente sintomatici), in ragazze in età scolare e in pazienti con lesioni spinali. Terapia linee guida IDSA 2005 / EAU DIAGNOSI TERAPIA EMPIRICA DURATA TERAPIA Batteriuria asintomatica in Donne gravide Donne dopo 48 ore dalla rimozione del catetere Prima di chirurgia urologica Trapianto renale TMP-SMX° 3-7 giorni Trattamento non richiesto in: Donne non gravide Donne diabetiche Anziani Pazienti con lesioni spinali Pazienti con catetere a permanenza Sulfonamidi Nitrofurantoina Fluorochinolone* Penicilline Cefalosporina (3a) ■ Prima scelta ■ Seconda scelta ° Solo in aree con tasso di resistenza < 10-20% (per E. coli) * Fluorchinoloni ad escrezione renale; non in gravidanza e allattamento ^ Unica β-lattamina con documentazione adeguata per IVU; in genere β-lattamici meno efficaci

(parenterale in forme severe) TMP-SMX: consigliato come terapia di prima linea dalle principali linee guida internazionali. Economico ed efficace in three-days therapy. Però controindicato dove le resistenze superano il 20% (in realtà informazione difficile da reperire) e negli allergici ai sulfamidici. Nitrofurantoina: efficace, economica e poche resistenze. Però necessita di 7 giorni di terapia. Fluorchinoloni: terapia di seconda linea se non si può usare il cotrimossazolo per costo. Resistenze basse ma in aumento. Possibile single-shot therapy. Di prima linea nelle pielonefriti. Ciprofloxacina, levofloxacina, e gatifloxacina sono le più prescritte. Fosfomicina e pivmecillinam: efficacia inferiore a cotrimossazolo e chinolonici. Le linee guida europee, stilate dall’European Association of Urology (EAU), indicano come terapia iniziale i fluorochinoloni ad elevata eliminazione urinaria o il cotrimossazolo, se gli uropatogeni presentano una resistenza inferiore al 20% nei confronti di quest’ultimo antibatterico. Tuttavia, poiché il patogeno più spesso isolato è E. coli, che evidenzia livelli di resistenza al cotrimossazolo in genere ben superiori al limite indicato dalle linee guida EAU, i farmaci di prima scelta per il trattamento delle cistiti acute non complicate sono in genere i fluorochinoloni. Le raccomandazioni italiane (Concia et al., 2003; Cersosimo et al., 2004) hanno invece recepito la problematica dell’aumento delle resistenze ai fluorchinoloni e della loro grande utilità in patologie più gravi ed hanno privilegiato, come farmaci di prima scelta, quelli nei cui confronti sta perdurando nel tempo una buona sensibilità dei ceppi uropatogeni. Fosfomicina trometamolo, amoxi-clavulanato e cefalosporine orali di seconda o terza generazione sono i medicamenti che hanno raccolto il favore degli Autori. La collocazione di nitrofurantoina tra le molecole alternative trova la sua giustificazione non solo nella lunga durata del trattamento che mette a rischio l’osservanza della prescrizione medica ma anche per la totale assenza dal suo spettro di Proteus. Terapia linee guida IDSA 2005 / EAU DIAGNOSI TERAPIA EMPIRICA DURATA TERAPIA Cistite acuta non complicata TMP-SMX° 3 giorni Fluorochinolone* (1)-3 giorni Fosfomicina Monodose (3 gr) Nitrofurantoina (5-)7 giorni Pivmecillinam^ (3-)7 giorni Pielonefrite acuta Fluorchinolone* 7-10 giorni (parenterale in forme severe) Cefalosporina (3a) Aminopenicillina/BLI ± Aminoglicoside ■ Prima scelta ■ Seconda scelta ° Solo in aree con tasso di resistenza < 10-20% (per E. coli) * Fluorchinoloni ad escrezione renale; non in gravidanza e allattamento ^ Unica β-lattamina con documentazione adeguata per IVU; in genere β-lattamici meno efficaci

Terapia linee guida EAU DIAGNOSI TERAPIA EMPIRICA DURATA TERAPIA IVU basse complicate IVU nosocomiali Pielonefrite acuta complicata Fluorochinolone* 3-5 giorni dopo la defervescenza o l’eliminazione dei fattori complicanti Aminopenicillina/BLI Cefalosporina (2) Cefalosporina (3a) Se fallimento dopo 1-3 giorni o caso severo, anti-Pseudomonas: Fluorchinolone*, se non usato Acylaminopenicillina/BLI Cefalosporina (3b) Carbapenemi ± Aminoglicoside In caso di Candida: Fluconazolo o Anfotericina B ■ Prima scelta ■ Seconda scelta * Fluorchinoloni ad escrezione renale; non in gravidanza e allattamento

Antibiotico ideale di prima linea: Terapia empirica Antibiotico ideale di prima linea: Attivo contro gli uropatogeni predominanti Con bassi tassi di resistenza Utilizzabile in regime di monosomministrazione giornaliera Efficace in regime di terapia breve (3 giorni) Ben tollerato

Terapia empirica ed antibiotico-resistenza Per nitrofurantoina, cotrimossazolo e fosfomicina, le % di resistenza sono oltre quelle comunemente accettate dalle linee guida internazionali! Terapia empirica ed antibiotico-resistenza Antibiotico-resistenza di enterobatteri causa di cistite acuta in donne italiane % Bibliografia Speciale AM, et al. IceA2 study. GIMMOC 2004;Vol. VIII; Q1

Terapia IVU in gravidanza Beta-lattamici come farmaci più sicuri lungo tutta la gravidanza. Nitrofurantoina: rischio di anemia emolitica in caso di deficienza di G6PD nella madre o nel feto e controindicata dopo la 38° settimana. Cotrimossazolo: possibile teratogenicità nel 1° trimestre; possibile iperbilirubinemia neonatale nel terzo trimestre. Terapia IVU in gravidanza Batteriuria asintomatica nel 5-10% delle gavidanze E. coli patogeno più comune Legate a modifiche ormonali e meccaniche (idronefrosi) Associate a complicanze ostetriche (parto pretermine e basso peso alla nascita), morbilità e mortalità materno-fetale Se non trattata, il 20-30% evolve in pielonefrite Tutte le donne gravide devono essere precocemente testate per batteriuria che va sempre trattata, in base all’antibiogramma (amoxicillina-clavulanato, cefalexina, nitrofurantoina, fosfomicina o cotrimossazolo per 3-7 giorni) 2-3 settimane di terapia per IVU sintomatiche (cefalosporina 3a, aminoglicoside, amoxicillina-clavulanato) Cefalexina o nitrofurantoina possono essere usate in profilassi in caso di IVU sintomatiche o ricorrenti

Profilassi delle IVU ricorrenti Le reinfezioni si verificano nel 20-30% delle donne colpite da cistite acuta, anche dopo adeguata terapia. Soprattutto in caso di 3 o più episodi/anno si rivelano efficaci strategie profilattiche con antibiotici assunti a basse dosi continuativamente o 3 giorni a settimana o post-coito nei casi in cui la cistite è strettamente correlata ai rapporti. La terapia autosomministrata su base empirica è ormai universalmente accettata in alternativa alla profilassi a basse dosi, riducendo costi ed effetti collaterali, anche se rimane il problema della possibilità di indurre resistenze. Succo di cranberry, probiotici, acidificanti e supplementi estrogenici: molto usati ma scarse le evidenze scientifiche di efficacia (grado di raccomandazione C). Vaccini (Ia/B): sui due vaccini, Uro-Vaxom e SolcoUrovac, sono in corso trial clinici in USA e la loro attività in fase II deve essere confermata in fase III. Profilassi delle IVU ricorrenti STRATEGIA (livello di evidenza / raccomandazione EAU) MODALITA’ FARMACI Da fare PROFILASSI CONTINUATIVA (Ia/A) Basse dosi tutti i giorni per 1 anno Bedtime Protratta per 6-12mesi Fluorchinoloni Nitrofurantoina Cefalessina TMP-SMX PROFILASSI POST-COITALE (Ib/A) Immediatamente dopo il rapporto Singola dose TERAPIA INTERMITTENTE AUTOSOMMINISTRATA (IIa/B) Singola dose per 1-3 giorni Le pazienti devono essere in grado di identificare gli episodi di batteriuria dai sintomi e dai segni Fluorchinoloni Nitrofurantoina IMMUNOTERAPIA (Ia/B) Batteriuria persistente, reinfezioni Necessità di ulteriori studi Uro-Vaxom SolcoUrovac Da non fare PROFILASSI INTERMITTENTE Basse dosi 3 gg./sett. (Lun-Mer-Ven)

Valutazione di base dell’apparato urinario Follow up IVU non complicate Urinocoltura dopo 7-14 gg Dipstick ai primi sintomi IVU ricorrenti in donna Urinocolture ripetute (ddf tra recidive e reinfezioni) Valutazione apparato urinario IVU insorgenti in età geriatrica IVU in maschi Valutazione apparato urinario in adolescenti, IVU ricorrenti, IVU alte, prostatiti e orchiepididimiti IVU in età pediatrica Valutazione apparato urinario dopo due episodi in femmine e un episodio in maschi Valutazione di base dell’apparato urinario Ecografia renale e pelvica Uretrocistografia minzionale Uroflussometria (nel maschio) Visita urologica specialistica

Terapia standard in cistite non complicata Terapia antibiotica Costi (Trattamento cistite non complicata) Antibiotico Terapia standard in cistite non complicata Costo singola dose (€) Costo di un ciclo (€) Cotrimossazolo 160/800 mg Bid per 5 gg 0,23 2.33 Fosfomicina 3000 mg Dose singola 7,15 Ciprofloxacina 250 mg Bid per 3 gg 0,776 4,65 Ciproflox. 500 mg RM Qd per 3 gg 2,51 7,54 Norfloxacina 400 mg 0,37 2,22 Prulifloxacina 600 mg 4,11 Levofloxacina 250 mg 2,79 8,37

Suscettibilità ai fluorchinoloni di 30 E. coli da IVU complicate e non Chinolone MIC (mg/L) Range MIC50 MIC90 Ciprofloxacina 0.002-0.06 0.015 0.03 Levofloxacina 0.015-0.06 0.030 0.06 Prulifloxacina 0.008-0.03 Bibliografia Marchese, Schito et al., IJAA, 2005

Hibiscus sabdariffa: Botanica L’Hibiscus sabdariffa è una pianta arbustiva perenne appartenente alla famiglia delle Malvacee, genere Hibiscus. Cresce nelle regioni tropicali ed è diffusa in Africa e Asia. Da essa si ricava, essiccando i petali dei fiori, la bevanda nota come karcadè. Il karcadè è originario delle Indie occidentali ma è diffuso anche in Asia (India, Sri Lanka) ed Africa (Etiopia, Sudan). Si tratta di una pianta con fusto alto fino a due metri. Le foglie sono verdi con margine leggermente dentato e lamina trilobata. I fiori di questa varietà di ibisco sono collocati all’ascella delle foglie superiori e formati da un piccolo calice diviso in 10 brattee rosse; la corolla dell’ibisco conta cinque petali riuniti in un calice rosso e carnoso. Il calice racchiude la capsula che è di colore verde quando è immatura e diventa marrone e si spacca quando matura e secca.   La parte usata in fitoterapia sono le sommità fiorite anche se si possono utilizzare in fitoterapia le foglie, semi e radici. I calici floreali maturano durante le lunghe e calde giornate estive e la loro raccolta inizia in autunno. L’infuso dei calici di questo fiore tropicale è utilizzato per il benessere del tratto urinario e l’alleviamento dei sintomi in caso di infezione urinaria. L’utilizzo a scopo medicinale della pianta è molto antico e ancora oggi le medicine tradizionali soprattutto Indiana e Africana ne promuovono l’impiego interno per le sue proprietà rinfrescanti, dissetanti, lassative, diuretiche, vitaminizzanti, angioprotettrici ed antinfiammatorie, e per uso esterno per le sue proprietà lenitive. Materiale formativo ad esclusivo uso interno Hibiscus sabdariffa Famiglia delle Malvacee

Materiale formativo ad esclusivo uso interno Ellirose™ Materiale formativo ad esclusivo uso interno

Ellirose™: meccanismo d’azione Utirose™’s composition Organic Acids > 40% Sambubiosides > 5% Phenolic compounds > 45% Ellirose™: meccanismo d’azione Ellirose™ ha un’azione specifica antiadesiva nei confronti delle adesine dei batteri uropatogeni. Ellirose™ riduce la forza di adesione fra il batterio e la superficie delle cellule uroepiteliali alterando la conformazione delle macromolecole sulla superficie di E. coli. In tal modo previene l’adesione batterica all’uroepielio favorendone l’eliminazione attraverso l’urina. Ellirose™ inibisce la capacità dei ceppi uropatogeni, come quelli dell’Escherichia coli, di aderire all’epitelio. Successivamente i batteri vengono eliminati attraverso il flusso urinario. Materiale formativo ad esclusivo uso interno

Ellirose™: attività antimicrobica Utirose™’s composition Organic Acids > 40% Sambubiosides > 5% Phenolic compounds > 45% Ellirose™: attività antimicrobica Ellirose™, estratto ricco di flavonoidi e proantocianidine, negli studi in vitro e in vivo ha dimostrato di possedere una notevole attività antibatterica. E’ stata misurata la concentrazione minima inibente (MIC) in diversi studi in vitro. L’estratto di Ibisco ha dimostrato attività antibatterica contro ceppi di Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae, Clostridium sporogenes, Serratia mascennces, Listeria monocytogenes, Salmonella typhi, Micrococcus luteus, Serratia mascences, Pseudomonas aeruginosa. In uno studio in vitro è stata valutata l'efficacia antimicrobica di Ellirose ™ su ceppi di Escherichia coli e Candida albicans. Occorre tener presente che Escherichia coli e Candida albicans sono responsabili di più del 95% degli episodi di cistite. I ceppi di E. coli e C. albicans sono stati posti in coltura per 24 a 72 ore e a 1 mL del brodo di coltura sono state inoculate diluizioni differenti di Ellirose™ (0.04, 0.4, 4 and 40 mg/mL). I risultati dello studio hanno dimostrato l'effetto significativo di Ellirose™ sulla riduzione di una contaminazione microbica iniziale di E. coli e C. albicans. Come è possibile evidenziare dal grafico, l’attività antimicrobica di Ellirose ™ e’ risultata più efficace su E. coli che su C. albicans. In conclusione, Ellirose™ ha avuto un significativo effetto antibatterico su E. coli e un effetto antimicotico su C. albicans che talvolta è causa di una sovrainfezione fungina in seguito a trattamento antibiotico. Protocollo USP 25 NF20 Materiale formativo ad esclusivo uso interno Ellirose™ esercita un’attività antimicrobica e antifungina contro Escherichia coli e Candida albicans

Ellirose™ ha ridotto la frequenza delle recidive dell’89% La riduzione del numero di infezioni urinarie nel gruppo di pazienti trattate con Ellirose™ è stata dopo 3 mesi di trattamento pari al 56% rispetto al 20% del gruppo placebo (p<0,01 vs basale). La diminuzione osservata nel gruppo placebo non è risultata statisticamente significativa rispetto al basale. Dopo 6 mesi di trattamento la riduzione delle cistiti recidivanti è stata pari all’89% nelle pazienti trattate con Ellirose™ e del 56% nelle pazienti del gruppo placebo. Tale differenza è risultata statisticamente significativa (p<0,01 vs placebo). I risultati dello studio dimostrano l’efficacia di Ellirose™ nella prevenzione di infezioni del tratto urinario. Allaert F.A. Preventionof recurrent cystitis in women: double-blind, placebo-controlled study of Hibiscus sabdariffa L. extract. La lettre de l’infectiologue. Tome XXV, n.2, 2010 Materiale formativo ad esclusivo uso interno

Materiale formativo ad esclusivo uso interno D-Mannosio Materiale formativo ad esclusivo uso interno

D-Mannosio: meccanismo di azione ATTIVITA’ ANTIADESIVA Inibisce l’adesione batterica all’uroepitelio 1 Inganna i batteri fimbriati grazie alla sua affinità per le LECTINE 2 Il D-Mannosio è uno zucchero semplice che grazie all’elevata affinità per le lectine presenti a livello delle fimbrie di molti batteri, ne contrasta l’adesione alle mucose urinarie promuovendone l’eliminazione. Inoltre il D- Mannosio è in grado di staccare i batteri già adesi alla mucosa poiché i batteri hanno una capacità adesiva verso il D-Mannosio superiore rispetto a quello per la vescica. Il D-Mannosio possiede una elevata affinità per le lectine mannosio-sensibili e legandosi alle lectine contrasta l’adesione dei batteri alle mucose urinarie promuovendone l’eliminazione attraverso le urine. Infatti, il suo meccanismo d’azione consiste nell’inibizione dell’adesione batterica all’uroepitelio, primo stadio del processo infettivo. E’ ampiamente riconosciuta l’affinità del D-mannosio per queste adesine (FimH), localizzate sulla punta delle fimbrie batteriche di tipo I. Il D-mannosio, quando presente in concentrazione sufficiente nelle urine, “inganna” i batteri dotati di fimbrie mannosio sensibili, neutralizzandoli e agendo come inibitore competitivo della loro adesione alle cellule dell’urotelio.   L’attenzione che microbiologi e clinici stanno rivolgendo all’utilizzo di sostanze antiadesive come il D-Mannosio è come alternativa terapeutica agli antibiotici in caso di infezioni alle vie urinarie. Michaels EK et al., 1983; Reid G and Sobel JD 1987; Wellens A et al., 2008; Abgottspon D et al., 2010; Cusumano CK et al., 2011. Materiale formativo ad esclusivo uso interno Elimina i batteri tramite le urine 3

D-Mannosio: sequestra i germi patogeni prima che riescano ad aderire alle cellule uroepiteliali I ceppi di Escherichia coli hanno la capacità di aderire all’uroepitelio, normalmente sterile, tramite fimbrie di tipo 1. Si tratta di lunghi organelli superficiali e pelosi che sono mannosio-sensibili. Mediante queste fimbrie i batteri possono aderire con successo alla mucosa e invadere le cellule della vescica. I batteri invasori una volta penetrati nella vescica replicano e maturano in dense inclusioni di biofilm costituendo la principale causa di infezioni ricorrenti delle basse vie urinarie, particolarmente fastidiose. Scopo del presente studio è stato quello di valutare nel topo la capacità inibitoria di D-mannosio in infezioni delle basse vie urinarie causate da ceppi di E. coli mediante fimbrie di tipo 1 instillati nella vescica del topo attraverso cateterizzazione. I risultati dello studio dimostrano che concentrazioni crescenti di D-mannosio riducono in maniera significativa rispetto al controllo l'adesione e l’invasione batterica alle cellule uroepiteliali impedendo il legame di ceppi di E. coli mediante fimbrie di tipo 1 alla linea di cellule sperimentali di vescica umana. In conclusione, questi risultati suggeriscono che l’inibizione dell’adesione batterica alle cellule uroepiteliali da parte del D-mannosio possa prevenire le infezioni batteriche delle basse vie urinarie. Wellens A, Garofalo C, Nguyen H, Van Gerven N, Slättegård R, Hernalsteens JP, Wyns L, Oscarson S, De Greve H, Hultgren S, Bouckaert J. Intervening with urinary tract infections using anti-adhesives based on the crystal structure of the FimH-oligomannose-3 complex. PLoS O.ne2008 30;3(4):e2040.

Lactobacillus plantarum Materiale formativo ad esclusivo uso interno

Lactobacillus plantarum ATTIVITA’ COMPETITIVA SUI PATOGENI INTESTINALI Il Lactobacillus plantarum è uno dei probiotici più efficace contro l’attecchimento e la colonizzazione dei batteri responsabili delle cistiti, acute e ricorrenti, per via ascendente. Lactobacillus plantarum è una specie di batterio appartenente alla famiglia delle Lactobacillaceae, genere Lactobacillus che si presenta di forma bacillare con la possibilità di formare lunghe catene di bacilli o di disporsi a “palizzata”. I lattobacilli, come il Lactobacillus plantarum, sono importanti costituenti della flora saprofitica batterica intestinale con l’importante funzione di prevenire lo sviluppo di altri microorganismi che potrebbero esercitare effetti patogeni e scatenare processi infettivi. Si parla anche di microbiota intestinale per indicare l'insieme di microorganismi saprofiti che si trovano nell’intestino dell'uomo. Il Lactobacillus plantarum viene somministrato per riequilibrare la flora batterica intestinale. Si tratta di fermenti lattici in cui i ceppi sono costituiti da microrganismi vivi che ingeriti contribuiscono all'equilibrio del microbiota umano risultando utili nel trattamento e nella prevenzione di infezioni. Materiale formativo ad esclusivo uso interno

Efficacia Clinica e Microbiologica Studio in doppio cieco in 257 pazienti dei due sessi di 18-89 anni con infezioni complicate delle basse vie urinarie, trattati per 10 giorni con prulifloxacina 600mg in monosomministrazione quotidiana o Ciprofloxacina 500 mg/bid.(Patogeni isolati: E. coli 62,8%, P. mirabilis 7%, K. pneumoniae 4,1%) Bibliografia Carmignani G et al. Urol. Int. 2005; 74:326-31